Восстановление после ринопластики: как быстро вернется чувствительность и больно ли это

Оглавление

Пластическая хирургия носа (ринопластика) – одно из самых популярных вмешательств. Первые его результаты можно заметить уже через 10-14 дней, но окончательный эффект оценивается только через 6-12 месяцев. Это связано с особыми свойствами восстановительного периода. Рассмотрим как реабилитационный процесс, так и особенности самой операции, показания и противопоказания к ней.

Показания к ринопластике

Ринопластика может проводиться по эстетическим и медицинским показаниям. В некоторых случаях операция назначается при сочетании нескольких факторов.

Эстетические показания

Ринопластика может проводиться при таких недостатках, как:

• Крупные ноздри
• Выраженная горбинка
• Объемный кончик
• Большая длина
• Различные искривления

Все подобные дефекты ухудшают восприятие внешности и нарушают пропорции лица.

Функциональные показания

Нос выполняет целый ряд важных, с точки зрения жизнеобеспечения, функций. К ним относят:

• Дыхательную
• Рефлекторную
• Обонятельную
• Речевую
• Защитную

Нос позволяет нам нормально дышать, обеспечивает согревание и очищение поступающего воздуха, участвует в формировании речи и дает возможность воспринимать запахи. Врожденные и приобретенные дефекты как костно-хрящевого скелета, так и перегородки могут снижать носовое дыхание, препятствовать обонянию и сокращать другой функционал органа. При этом абсолютным показанием к пластике являются только выраженные нарушения дыхания.

Комплексные

Ринопластика может проводиться при сочетании различных эстетических и функциональных показаний. Обычно выполняется реконструктивная риносептопластика. Эта операция дает возможность для:

• Расширения и укрепления суженных ходов
• Исправления перегородки
• Устранения асимметрии носа и др.

Подготовка к пластической хирургии носа

Подготовка к операции всегда начинается с консультации у хирурга. Пациент описывает изменения, которые он хотел бы видеть после окончания реабилитационного периода. Хирург проводит осмотр и озвучивает варианты коррекции, обговаривает с пациентом сроки реабилитации и возможные осложнения.

Во время осмотра врач:

Также проводится компьютерное моделирование. Оно позволяет понять, как будет выглядеть нос после восстановления.

Для детальной оценки состояния всех внутренних структур носа проводится КТ (компьютерная томография). Такая диагностика необходима и для грамотного планирования хода вмешательства.

При необходимости проводятся другие обследования. Их полный перечень озвучивает врач.

Как правило, пациенты:

• Проходят рентгенографию и ЭКГ
• Сдают анализы крови и мочи
• Консультируются с оториноларингологом

В некоторых случаях необходимо также записаться на прием к челюстно-лицевому хирургу.

Противопоказания к операции

Пластическая хирургия носа не выполняется при:

• Болезнях крови, связанных с нарушением ее свертываемости
• Сахарном диабете
• Беременности и лактации
• Острых стадиях инфекционных и воспалительных заболеваний
• Онкологических патологиях и др.

Вмешательство не проводится пациентам младше 18 лет. Это обусловлено тем, что только в этом возрасте завершается формирование костно-хрящевого скелета.

Обо всех противопоказаниях расскажет врач.

Послеоперационный период

В стационаре после вмешательства пациент остается на сутки. В первые дни возможны несущественные выделения из носа. Также непосредственно после вмешательства развивается отек. Он распространяется на область носа и век. Обычно отечность спадает в течение месяца. Наложенный гипс снимается через 1,5-2 недели после операции.

Общий срок реабилитации варьируется от 10 дней до 3-4 недель. Длительность зависит как от объема вмешательства, так и от индивидуальных особенностей пациента и качества послеоперационного ухода.

Если операция подразумевала работу только с мягкими тканями и хрящами, восстановление проходит достаточно быстро и занимает до 1,5 недель. Если во время вмешательства затрагивались все структуры (не только хрящи и мягкие ткани, но и кость), то реабилитация занимает в среднем 2-3 недели.

Существуют и некоторые ограничения послеоперационного периода:

• Исключение физических нагрузок в течение 6 недель
• Отказ от занятий контактными и травмоопасными видами спорта на 3 месяца
• Ношение специальной лангеты в течение 1,5 недель после операции

Также пациентам после операции запрещено:

• Месяц носить очки (в том числе для коррекции зрения)
• Спать на животе или на боку
• Посещать баню, бассейн и сауну
• Загорать
• Посещать солярий

Точные сроки ограничений озвучит оперирующий хирург. Он же выдаст и конкретные рекомендации, касающиеся питания, приема жидкостей, лекарственных препаратов, витаминных комплексов и др.

Как правило, к привычному образу жизни многие пациенты возвращаются уже через несколько дней после операции.

В восстановительном периоде возможны и следующие осложнения:

• Гематомы. Образуются они как непосредственно в области носа, так и под глазницами
• Отеки. Они формируются в области носа и глаз, первое время могут провоцировать затруднения носового дыхания и нарушения обоняния
• Полное или частичное онемение
• Боли в области носа. В одних случаях дискомфорт концентрируется в определенной зоне, в других – по всей площади лица
• Небольшое повышение температуры тела
• Формирование костной мозоли, которая выглядит как небольшая горбинка или неровность

Все эти осложнения не опасны, не требуют повторного вмешательства и устраняются самостоятельно. Боль и дискомфорт можно сократить с помощью специальных препаратов.

К врачу следует обратиться только при выраженном болевом синдроме и повышении температуры тела выше отметки в 38 градусов. Также консультация врача требуется при длительной отечности и гематомах.

К опасным осложнениям после пластической хирургии носа относят:

• Инфицирование
• Некроз кожи, костей или хрящей
• Расхождение швов

Возникают они из-за врачебных ошибок или нарушения рекомендаций специалистов в послеоперационном периоде. Именно поэтому очень важно соблюдать все правила реабилитации и обращаться в проверенные медицинские учреждения.

Важно! Окончательный результат пластики носа оценивается через год после операции.

Преимущества проведения ринопластики в МЕДСИ в СПб

• Опыт пластических хирургов. В нашей клинике работают известные врачи международного уровня. Они проводят все виды ринопластики и помогают пациентам избавиться от множества недостатков, связанных с внешним видом носа и его функциональностью
• Возможность комплексного предоперационного обследования. Проводится оно в течение одного дня. При этом пациент проходит диагностику и консультируется с врачами
• Современные методики. Благодаря им удается сократить период реабилитации и снизить риски осложнений. Восстановление проходит максимально быстро и без неприятных последствий
• Современные операционные и палаты. Все помещения в клинике оснащены всем необходимым для проведения вмешательств и восстановления пациентов. В отделении реанимации есть все возможности для круглосуточного отслеживания жизненно-важных показателей организма. Мы располагаем и палатой интенсивной терапии
• Круглосуточный уход после операции. В палатах пациентам предлагается трехразовое сбалансированное питание, гарантировано постоянное внимание медицинского персонала

Если вы хотите записаться на консультацию перед пластической хирургией носа, узнать приблизительную цену вмешательства в Санкт-Петербурге, позвоните по номеру +7 (812) 336-33-33. Наши специалисты ответят на все вопросы. Уже в ближайшее время вы попадете на прием к оперирующему хирургу. На консультации врач озвучит точную стоимость пластической хирургии носа в СПб в нашей клинике.

при каких заболеваниях нельзя выполнять операцию

ТЕГИ

15.12.2020

Здравствуйте доктор! Можно ли делать ринопластику при повышенном содержании лейкоцитов (75)? Остальные показатели все в норме.

Читать ответ

29.07.2020

Здравствуйте. Подскажите, у меня на снимке КТ обнаружили признаки левостороннего фронтита, двустороннего этмоидита и двустороннего одоитогенного гайморита. Также присутствует искривление носовой перегородки. Является ли это противопоказанием к ринопластике?

Читать ответ

18.07.2020

Здравствуйте, доктор. Я хотела бы сделать ринопластику, но год назад у косметолога мне вкололи липолитики, типа для уменьшения носа. Потом я слышала, что в таких случаях ринопластику отказываются делать.

Читать ответ

08.06.2020

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику при синдроме Элерса-Данлоса 2 типа, хроническом тонзиллите, аритмии? Заранее спасибо!

Читать ответ

08. 06.2020

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, можно ли делать ринопластику при отслоении сетчатки глаза?

Читать ответ

07.06.2020

Здравствуйте. Можно делать ринопластику, если зрение -4?

Читать ответ

23.03.2020

Доброе утро Александр! Мне 41 год, у меня ушной атеросклероз, можно ли делать ринопластику?

Читать ответ

15.03.2020

Здравствуйте, доктор! Подскажите, повышенное давление (иногда до 160) является противопоказанием к ринопластике? И через сколько можно колоть гилауронку в носослезную и губы после операции?

Читать ответ

25.02.2020

Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, является ли описторхоз противопоказанием к риносептопластике?

Читать ответ

14.02.2020

Александр, здравствуйте! Вновь хочу к Вам обратиться. В 2015 году делала у Вас грудь. Очень хочу сделать ринопластику, но ношу брекеты. Является ли это противопоказанием для операции?

Читать ответ

13.02.2020

Добрый день. Скажите, можно ли делать ринопластику при синдроме Жильбера? И какие нужны дополнительные анализы или заключения каких врачей?

Читать ответ

11.02.2020

Здравствуйте. Можно ли мне сделать ринопластику? Мне 19 лет и я принимаю каждый вечер 1 таблетку Карбамазепин.

Читать ответ

04.02.2020

Здравствуйте! Мне 19 лет и у меня киста щитовидной железы. Скажите, пожалуйста, можно ли мне проводить ринопластику?

Читать ответ

14.01.2020

Подскажите, а какой наркоз при ринопластике? Газ же не вводят, как при лапароскопии? И если нет желчного пузыря — не является ли это противопоказанием к операции? И не нашла, сколько стоит перегородку носа выровнять и уменьшить? И вы на консультации делаете фоторобот или как это называется, какой нос будет после операции?

Читать ответ

08. 01.2020

Здравствуйте! У меня на трех передних зубах киста. При этом можно делать ринопластику? Заранее спасибо!🙏🏻

Читать ответ

03.01.2020

Здравствуйте. А могу ли я сделать ринопластику, если у меня поликистоз почки? Он маленький и не беспокоит меня.

Читать ответ

19.12.2019

Здравствуйте. У меня гипотиреоз щитовидной железы. Можно ли делать ринопластику?

Читать ответ

18.12.2019

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику и заодно исправить перегородку носа, если у меня экзема?

Читать ответ

27.11.2019

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику при кашле?

Читать ответ

22.10.2019

Добрый вечер. Можно ли делать ринопластику при АИТ щитовидной железы?

Читать ответ

15.10.2019

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, можно ли мне делать ринопластику при хроническом пилонифрите и при хроническом риносинусите? Риносинуит длится уже пол года, нос дышит хорошо. Заранее спасибо.

Читать ответ

15.09.2019

Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, у меня в детстве была травма носа, лор рекомендует операцию, т. к. без сосудосуживающих капель нос не дышит, да и форма после этого оставляет желать лучшего. Но у меня гипертония 1 степени, пью препараты, давление держится в пределах нормы прочитала, что это заболевание является противопоказанием. Возможно ли все-таки проведение операции? И если да, то можно сделать её у вас? Заранее спасибо.

Читать ответ

23.08.2019

Добрый день! Подскажите, пожалуйста, если не затруднит, является ли сахарный диабет 1 типа абсолютным противопоказанием к пластической операции (интересует пластика носа)? Или всё зависит от течения болезни?

Читать ответ

14.07.2019

Здравствуйте. Возможна ринопластика с хроническим гайморитом?

Читать ответ

19. 10.2018

Здравствуйте! Можно ли делать ринопластику при хроническом рините? И помешает ли отек во время операции?

Читать ответ

28.08.2018

Здравствуйте! Хочу сделать ринопластику (мне 26 лет). У меня искривление перегородки носа и был перелом основания носа в 2015 году, появилась небольшая горбинка и нос слегка искривлён. У меня тахикардия и брадикардия, а так же ослабленная сердечная мышца, можно ли при таких проблемах сделать данную операцию? Спасибо.

Читать ответ

19.08.2018

Все включено, а что конкретно включено? И у вас возможен кредит или только оплата за операцию наличными? И у меня еще бронхиальная астма и аллергический ринит, можно ли мне делать риносептопластику? Наркоз никак не повлияет на мое здоровье? Делаете ли под местным наркозом операцию?

Читать ответ

04.08.2018

Хорошо. А можно еще вопрос. У меня постоянная заложенность носа, т. е. постоянно капаю капли (никак от этого избавиться не могу) + хронический гайморит, делали два раза прокол. Это никак не влияет на противопоказания к операции?

Читать ответ

27.07.2018

Здравствуйте! Вы возьмете меня на ринопластику, если у меня диагноз системная красная волчанка? В легкой форме. Болею 5 лет, без рецидивов. Никаких внешних признаков, ни одна система организма не затронута на данный момент. О диагнозе говорят лишь лабораторные анализы на иммунологию. Три года назад было кесарево сечение — все зажило прекрасно. Я очень хочу попасть к Вам. У вас шикарные работы.

Читать ответ

14.02.2018

Здравствуйте. С вирусным гепатитом с делаете ринопластику? Извините за вопрос. Спасибо.

Читать ответ

11.12.2017

Добрый день! Я решила провести у вас риносептопластику. У меня много вопросов. Живу в Дании, поэтому хочу заранее все узнать. Можно ли объединить две операции — риносептопластику и пластику груди? Можно ли проводить операцию, если я принимаю антидепрессанты? И еще один момент. Ранее мне делали операцию по удалению кисты в пазухе, это как-то влияет? Потом она опять образовалась, но врач сказал, что не будем трогать, пока не беспокоит. Можно ли тогда делать риносептопластику?

Читать ответ

31.10.2017

Здравствуйте. Хотела бы проконсультироваться на счет ринопластики, конкретно — уменьшение длины носа и изменение кончика носа. Возможно ли проведение данной процедуры при минимальном вмешательстве? И как можно быстро делать операцию, если недавно пережила сильное нервное потрясение?

Читать ответ

12.09.2017

Добрый вечер! Подскажите, можно ли делать ринопластику при показателях свертываемости крови 3,3? Заранее спасибо.

Читать ответ

02.08.2017

Здравствуйте. Очень хочу сделать у вас ринопластику, но меня очень волнует один вопрос. Во вторую беременность на 8 месяце у меня диагностировали гепатит С в неактивной фазе, откуда он у меня взялся я понятия не имею. Когда об этом узнала, была в шоке. Возьметесь ли вы меня оперировать при моей инфекции?

Читать ответ

22.04.2017

Добрый день! Возможна ли ринопластика при диагнозе рассеянный склероз?

Читать ответ

19.03.2017

Здравствуйте. Мне 21 год. У меня врожденная (она не растет) арахноидальная киста в лобно-височной части головного мозга. Можно ли мне делать ринопластику? Не повлияет ли наркоз негативно на головной мозг?

Читать ответ

08.03.2017

Внутриматочная спираль может быть противопоказанием к ринопластике? Кто-то говорит да, кто-то нет. Хотелось бы точности.

Читать ответ

07.03.2017

Здравствуйте. Возможна ли ринопластика при хроническом гепатите С?

Читать ответ

24.02.2017

Здравствуйте доктор. Можно ли делать ринопластику, если у пациентки вообще не бывает критических дней?

Читать ответ

11. 02.2017

Добрый день! Хотела бы сделать риносептопластику. В декабре 2016 года заболела коклюшем, диагностировали поздно, были осложнения бронхит, трахеит, ларингит. Сейчас здорова, но остался приступообразный кашель (редкий, но сильный), лечащий врач сказал, что он может проходить до полугода.      Читать полностью

Читать ответ

31.10.2016

Добрый день. Скажите, пожалуйста, можно ли при дисплазии соединительной ткани (элерса-данло) делать ринопластику?

Читать ответ

13.04.2016

Здравствуйте, доктор. Скажите, можно ли делать пластику носа, а именно уменьшить длину носа и изменить кончик, если на лице рядом с носом ангио дисплазия. Спасибо заранее.

Читать ответ

04.01.2016

Можно ли делать ринопластику при сердечной недостаточности?

Читать ответ

16.09.2015

Здравствуйте. Можно ли мне делать ринопластику, если у меня хронический фарингит, часто болит горло? Ведь наркоз будет с трубкой, и дышать придется сутки ртом.

Читать ответ

02.09.2015

Здравствуйте. Меня иногда бросает в жар, может подташнивать на нервной почве. У меня легкая форма вегето-сосудистой дистонии скорее всего. Не является ли это противопоказанием к проведению ринопластики?

Читать ответ

13.06.2015

Здравствуйте! У меня есть на щеках следы угри, это никак не помешает сделать ринопластику?

Читать ответ

13.06.2015

Уважаемый Александр, добрый день!

Есть мнение, что любые операции не рекомендуется делать летом из-за жары, хотелось бы услышать ваше мнение по поводу того, когда действительно лучше будет сделать ринопластику с минимальным риском осложнений — летом или осенью?      Читать полностью

Читать ответ

30.05.2015

Здравствуйте! Подскажите мне, пожалуйста, можно ли делать ринопластику если есть аллергия, т. е. кожная сыпь, насморка отечности не бывает, но есть кожный зуд?

Читать ответ

18.05.2015

Здравствуйте. Какие существуют противопоказания для проведения ринопластики?

Читать ответ

10.05.2015

Здравствуйте. Хочу сделать ринопластику. Имеются некоторые заболевания: по ФГДС когда-то писали гастрит, гастроэзофагельный рефлюкс, эритематозная гастродуэденопатия 1 ст., хотя изжоги не бывает, недостаточность кардии. УЗИ молочной железы и консультация онколога: 2 фиброаденомы, удалять не к спеху сказали.      Читать полностью

Читать ответ

09.05.2015

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику, если у меня кольпит и псевдоэрозия? Лечение пока не проходила, хотела бы сделать сначала ринопластику.

Читать ответ

30.04.2015

Здравствуйте, Александр Викторович. Собиралась делать ринопластику, но сделала УЗИ молочной железы и нашли две фиброаденомы. Была на консультации у доцента онколога, сказал, что это обыкновенные фиброаденомы, можно не спешить с удалением. Можно ли мне делать ринопластику? Или сначала надо удалить фиброаденомы?

Читать ответ

28.03.2015

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику, если ФГДС показало когда-то недостаточность кардии и гастроэзофагельный рефлюкс?

Читать ответ

20.02.2015

Добрый день!

Хотела бы спросить, можно ли сделать ринопластику носа, если у человека астма? У сестры астма, она мечтает о красивой форме носа. (При расстройстве у нее начинается одышка, и не переносит некоторые запахи — тоже начинает задыхаться). Поэтому боюсь за нее.

Читать ответ

18.12.2014

Здравствуйте. Можно ли делать ринопластику, когда на руке маленький фурункул? Спасибо.

Читать ответ

17.12.2014

Здравствуйте. Думаю о ринопластике, но в последний месяц беспокоит сильная сухость в носу и от этого ощущается жжение слизистой. Лор не помогает. Дыхание свободное, насморка нет вообще. Никакими каплями или лекарствами я не пользовалась до этого.      Читать полностью

Читать ответ

16.12.2014

Здравствуйте, можно ли делать риносептопластику при аллергическом рините?

Читать ответ

15.11.2014

Можно ли делать ринопластику при пролапсе митрального клапана?

Читать ответ

11.11.2014

Здравствуйте. У меня через неделю ринопластика, а я простудилась. Не сильно, но есть насморк и редкий кашель. Это как-то повлияет на операцию?

Читать ответ

21.10.2014

Здравствуйте!

Я бы хотела задать такой вопрос. Мне 23 года, год назад поставили диагноз сахарный диабет. Мечтаю исправить нос, только читала где-то что при нем нельзя делать пластику. Как мне быть? Есть ли другие методы, безоперационные?

Читать ответ

04.09.2014

Здравствуйте! У меня такой вопрос, сахарный диабет может стать причиной противопоказания ринопластики? Или при нем можно делать пластику носа?

Читать ответ

16.08.2014

Здравствуйте! Подскажите, если у меня часто появляется отек квинке, отекают до невероятных размеров губы, в основном такая реакция на антибиотики у меня. В период, когда у меня отек, я лечусь преднизолоном. Можно ли мне делать ринопластику?

Читать ответ

26.07.2014

Здравствуйте! Можно ли сделать ринопластику если кожа проблемная? И через какое время после операции можно продолжить мезотерапию?

Спасибо. Ольга.

Читать ответ

03.07.2014

Еще раз приветствую Александр. Скажите, можно ли делать ринопластику после травмы десять лет спустя деформация или другие виды восстановления? Совсем недавно у меня обнаружили гепатит с. Но уже сейчас принимаю терапию. Гепатолог говорит, что не видит опасности и в его практике не встречалось осложнений по поводу операций. Это известный гепатолог Италии. Хочу слышать ваше мнение и когда можно приехать на прием.

Читать ответ

12.01.2014

Здравствуйте. Мне нужно сделать септоринопластику. Но у меня есть аутоиммунный тиреоидит. На одном сайте читала, что ринопластика противопоказана при аутоиммунных болезнях. Поясните, пожалуйста.

Читать ответ

08.01.2014

Здравствуйте! Хотела узнать, можно ли делать ринопластику, если у меня поставлен диагноз эпилепсия с 1995 г. (приобретенная), приступов с потерей сознания было 2 в 1995 и 1997 году, после были в виде вздрагиваний. Сейчас приступов нет, но на ЭЭГ показывает, что еще болезнь присутствует. 5 лет назад было кесарево под общим наркозом , прошло все хорошо. Скажите, есть ли какой риск? И чего стоит опасаться?

Читать ответ

16.12.2013

Здравствуйте! Я планирую сделать ринопластику. Можно задать Вам пару вопросов?

Если я принимаю гормональные средства Диане 35 и не могу от них отказываться пока, могу ли я сделать ринопластику? Чем грозит это во время или после операции? Это такое строгое противопоказание для операции? Из-за этого нос может кривить потом или еще что-то?      Читать полностью

Читать ответ

02.12.2013

Является ли наличие гепатита С пцр *отр* противопоказанием к ринопластике?

Читать ответ

03.08.2013

Доброй ночи! Очень хочу изменить форму своего носика. Нужно убрать горбинку и сделать его потоньше. Читала где-то что при плохом зрении нельзя делать ринопластику, так как зрение может ухудшиться. Так ли это или нет?

Читать ответ

27.07.2013

Здравствуйте! Я хотела бы сделать ринопластику, но я астматик. Каков риск?

Читать ответ

12.05.2013

Сделала мазок зева — обнаружен золотистый стафилококк, можно ли делать ринопластику, имея такую инфекцию?

Читать ответ

26. 04.2013

Здравствуйте! Можно сделать ринопластику при повышенном СОЭ 45 -55?

Читать ответ

05.02.2013

Добрый день! Меня зовут Ярослав, я из города Иркутска. Интересует операция с таким диагнозом.

Деформация носовой перегородки.

Деформация наружного носа.     Читать вопрос полностью

Читать ответ

03.11.2012

Здравствуйте, меня зовут Мария, мне 22 года. Я бы хотела сделать ринопластику, но проблема в том, что в связи с аллергией у меня практически каждый день насморк, чихаю, заложенность носа.     Читать вопрос полностью

Читать ответ

01.02.2012

Можно ли делать ринопластику при хроническом рините? Ответьте, пожалуйста! Спасибо.

Читать ответ

25.02.2011

Является ли фурункулез противопоказанием к ринопластике?

Читать ответ

#планирование для иногородних   #операция после родов   #еще кормлю ребенка   #мужчинам   #моделирование результата   #противопоказания   #возраст   #безопасность   #аллергия   #подготовка к операции   #лечение зубов   #брекеты   #обследование   #прием медикаментов   #месячные   #анестезия   #объем и вид операции   #рино- или риносепто-   #септопластика   #закрытый доступ   #открытый доступ   #остеотомия   #кость носа   #хрящи   #толстая кожа   #заячья губа   #после травмы   #трудно дышать   #искривление перегородки   #коррекция кривизны   #горбинка   #длина носа   #кончик носа   #нос-картошка   #крылья носа   #ноздри   #колумелла   #асимметрия   #уменьшение носа   #сужение носа   #увеличение носа   #имплант   #переносица   #удаление кист   #реабилитация   #результат   #перелеты   #спорт   #рубцы   #костная мозоль   #недомогания   #осложнения   #безоперационно   #неудовлетворенность результатом   #повторная операция   #клиника и документы   #стоимость и форма оплаты   #совмещение операций

Ринопластика противопоказания

Специфические противопоказания к ринопластике кончика носа

Хирургом может быть принято решение о не проведении операции в случае некоторых заболеваний, при которых другие формы хирургического вмешательства, в том числе в рамках эстетической медицины, доступны и проводятся.

Это относится к таким заболеваниям, как

• Эпилепсия и эпилептическая болезнь.
• Бронхиальная астма. Заболевания легких и бронхов, такие как обструктивный бронхит хронического течения.
• Аутоиммунная патология соединительных тканей.

В случае возникновения приступов эпилепсии в реабилитационный период невозможно соблюсти правила реабилитация. Во время судорожных приступов велика вероятность механических травм и повреждений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма чреваты осложнениями в результате ринопластики кончика носа. Обострение этих заболеваний весьма вероятны в результате оперативного вмешательства, оно провоцирует ухудшение вентиляции легких, явления гипоксии, которые отрицательно влияют на регенерационные процессы в послеоперационный период.

Аутоиммунные заболевания соединительной ткани способствуют образованию грубой соединительной ткани, рубцов, укрупнению костной мозоли и другим нарушениям процессов регенерации в области послеоперационной раны. Возможны такие проблемы, как нарушенная интеграция костей, хрящевых структур носа после оперативного вмешательства по изменению кончика носа.

Противопоказания относительного характера

Относительные противопоказания в случае, когда возникает желание исправить кончик носа — самая большая группа заболеваний и временных состояний организма. Это болезни и состояния, которые временно препятствуют проведению хирургических операций. Для преодоления ситуации проводится медикаментозная терапия и устраняются проблемы, которые мешали пластике носа, кончик которого должен быть исправлен

К ним можно отнести

• Ятрогенные сдвиги в свертываемости крови, возникшие как результат приема некоторых лекарственных средств.
• Острые инфекционные заболевания сезонного или случайного вида, такие как грипп, ОРВИ, инфекции желудочно-кишечного тракта и другие.
• Воспалительные процессы кожи лицевой области безотносительно к этиологии, такие как отечность, сыпь, гиперемия.
• Возраст младше 18 лет.
• Менструация.

Список противопоказаний к хирургическому исправлению косметических проблем более широк. Возможность провести операцию по ринопластике кончика носа, фото которой можно посмотреть, определяется в индивидуальном порядке.

Врачи – специалисты в области хирургии и анестезиологии в результате анализа всей совокупности данных о здоровье пациента, принимают совместное решение.

Если установлено, что проблемы имеют критический характер и угрожают здоровью, создают высокий операционный риск, ринопластика откладывается до более благоприятного момента.

Опасна ли ринопластика носа для здоровья?

Противопоказания к ринопластике.

При подготовке к любой пластической операции и хирургическому вмешательству стоит проанализировать имеющиеся риски. Мы расскажем о том, таит ли в себе опасность ринопластика и какие противопоказания к этой процедуре могут появиться.
Оглавление
1. Опасна ли ринопластика?
2. Возможные риски;
3. Противопоказания к операции.

Опасна ли ринопластика?

Любое хирургическое вмешательство в работу отлаженного механизма под названием человеческий организм таит в себе некоторую опасность. В теории можно предугадать результат. В реальности же он напрямую зависит от компетентности и профессионализма врача, а также от того, насколько честно пациент придерживается рекомендаций специалиста.

Чтобы итоги ринопластики были максимально предсказуемыми, необходимо сдать пакет анализов, провести подробную консультацию с хирургом и сделать компьютерное моделирование. В таком случае риски для здоровья сведены к незначительному минимуму. Подбирая технологию для осуществления ринопластики, пластический хирург всегда ориентируется на индивидуальный подход.

Современные методики позволяют проводить операции по назальной хирургии без осложнений за исключением редких случаев, связанных с возрастом, наличием сопутствующих заболеваний или сложными травмами.
Возможные риски
Любая операция хирургического характера предполагает возможность рисков, и ринопластика не является исключением. Врачи выделяют наличие анестезиологических, эстетических, медицинских и постоперационных осложнений. О возможности их проявления врач предупреждает пациента при первом же осмотре.

Анестезиологические риски.

Они связаны с погружением пациента под общий наркоз. В процессе ринопластики дыхание контролируется специализированным аппаратом. Риски такого характера считаются минимальными, поскольку анестезия этого формата считается безвредной. Функционирование организма в ходе операции оценивается анестезиологом, а предварительное обследование позволяет свести угрозы здоровью к минимуму. Следуя рекомендациям врачей, можно избежать осложнений, связанных с анестезией.

Эстетические риски.

Результат ринопластики предугадывается приблизительно. Максимально ясную картину позволяет воссоздать компьютерное моделирование, но реальные итоги операции могут розниться с прогнозом. Пациент не всегда оказывается доволен произошедшими изменениями. Назальная пластика может привести к следующим осложнениям:

• Появление впадины на спинке носа;
• Ступенчатая деформация;
• Появление горбинки;
• Ассиметрия спинки, ноздрей, кончика;
• Появление наростов или шипов;
• Вздернутость кончика.

Винить хирурга в подобных неожиданных изменениях нельзя, так как врач не может предсказать поведение тканей. Каждый человеческий организм уникален, а каждая операция имеет индивидуальные последствия.
Осложнения медицинского характера.
Самым частым эффектом такого рода становится проблема с дыханием. Эстетическая назальная коррекция и выпрямление перегородки иногда приводит к затруднению дыхания. Это случается при использовании неверной техники ринопластики или при несоблюдении рекомендаций врача в ходе реабилитации. Пациент способен выполнять советы специалиста, когда бодрствует, но во сне в бесконтрольном состоянии это невозможно. Такого краткосрочного периода достаточно для возникновения нежелательных эффектов.

 
Осложнения послеоперационного периода. Отеки и воспаление тканей делают их уязвимыми, поэтому соблюдение врачебных предписание и внимательность очень важны. Необходимо поддерживать стерильность во избежание появления инфекции. При возникновении кровотечения стоит поставить в известность лечащего врача.

 
Противопоказания

Пластические хирурги выделяют относительные и обязательные противопоказания, при которых ринопластика невозможна. С первыми можно бороться, а вторые требуют отказаться от задуманного навсегда.

К числу относительных противопоказаний принадлежат: воспалительные заболевания дыхательной системы, вирусные заболевания, проблемы дерматологического характера, возрастные ограничений и менструация. Пациенту достаточно позаботиться о своем здоровье, дождаться допустимого возраста или просчитать точный цикл менструаций, чтобы осуществить задуманное.

Абсолютные противопоказания подразумевают: наличие заболеваний иммунной и сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, инфекционные заболевания, аллергию, хронические, аутоиммунные и иммунодефицитные недуги. Ринопластика не рекомендована при наличии: онкологии, проблем с бронхами, плохой свертываемости крови и психических отклонениях. Обнаружив любое из подобных отклонений от нормы, врач вправе отказать в проведении операции.

Чтобы снизить риски и быть спокойным в отношении ринопластики, необходимо пройти полное обследование, сдать анализы и проконсультироваться со специалистом. Сделайте это, обратившись в нашу клинику!

Блок от пациента

Как же было страшно решиться на ринопластику» У меня была искривленная перегородка, которая доставляла кучу неудобств. Из-за нее я храпела, постоянно было сложно дышать, а любая простуда становилась настоящим адом! Я очень боялась операции и поэтому обратилась за консультацией. Хорошо, что сегодня врачи имеют возможность проверить все анализы, посмотреть потенциальный результат с помощью компьютера. Это, конечно, во многом снимает стресс!

Ринопластика

Идеальный нос — секрет гармоничной внешности. Но как же часто мы слышим претензии в сторону этой части лица! У кого-то он слишком большой, курносый или наоборот опущенный вниз, не говоря уже о сломанных или от природы кривых носах. Обрести свой идеальный нос вам помогут специалисты нашей клиники, используя новейшие достижения в области пластической хирургии!

Какова же формула идеального носа?

Правильные пропорции — это и математика, и мастерство художника одновременно. Издавна известно, что красивыми считаются пропорции «золотого сечения». Нюансы «золотого сечения» или совершенных пропорций обязан знать каждый пластический хирург. Именно из-за математических тонкостей и необходимости наличия у врача безупречного вкуса ринопластика была и остается одной из самых сложных, но и востребованных пластических операций. Мы все любуемся совершенством и хотим привнести его в свою жизнь!

Идеальные пропорции лица

В соответствии с принципами золотого сечения, ширина между крыльями носа должна соответствовать ширине глаза. Также, по классическим канонам, расстояние между глазами должно равняться ширине глазной щели, а границы носа не должны выходить за линии, проведенные через внутренние уголки глаз.

Нос выглядит некрасиво, если он шире положенной формулы. Также близко посаженные глаза визуально делают нос шире, чем он есть на самом деле. Ринопластика может исправить этот недостаток — если слишком широкий кончик заузить, нос уменьшится, а глаза зрительно раздвинутся.

Идеальная длина носа описана равенством A=B=C. А — это расстояние от линии роста волос до бровей. В равно расстоянию от линии бровей до линии, проведенной под носом. С — расстояние от линии, проведенной под носом, до линии подбородка. Таким образом, B — это и есть идеальная длина носа.

Идеальное соотношение ширины губ и носа. Проводим воображаемые линии через внутренний край зрачков. Границы губ должны доходить до этих линий. Рот должен примерно в полтора раза быть шире носа.

Выбрав ринопластику в ДКБ, вы получите новейшее оборудование, комфортные условия и первоклассную заботу, знания наших специалистов, собранные по всему миру.

Преимущества ринопластики очевидны. Вы разом избавитесь от самого заметного для окружающих дефекта внешности, который мучил вас долгие годы. Вновь почувствуете еле уловимые запахи. Попрощаетесь с чувством неуверенности в себе и психологического дискомфорта.

Посмотри на свой будущий нос до операции!

Трехмерное компьютерное моделирование для определения будущей формы носа поможет выбрать индивидуальные пропорции и тщательно спрогнозировать результат.

Специальные условия на компьютерное моделирование!

Виды ринопластики

Подход пластического хирурга всегда индивидуален, по этой причине существует несколько видов оперативного вмешательства.

Септопластика — коррекция носовой перегородки. Учитывая, что кривая носовая перегородка не портит внешность человека, ее исправляют лишь в случае нарушения носового дыхания.

Закрытая ринопластика — применяется для исправления формы носа, её также называют минимально травматичной или малоинвазивной операцией, характеризуется либо полным отсутствием внешних разрезов, если разрез необходим, его «прячут» в области основания вертикальной кожной складки, разделяющей ноздри. Операция редко длится больше одного часа.

В случае хирургического вмешательства только на хрящевом отделе носа, реабилитационный период составит до 5–7 дней. Если вмешательство производилось на всех структурах носа (на хрящах и костях), в этом случае период реабилитации может достигать 12–14 дней.

Открытая ринопластика — более сложная операция, которая применяется в случае серьезного травматического повреждения, грубой врожденной деформации носа, а также в случае повторных реконструктивных вмешательств. В целом операция очень схожа с ринопластикой закрытого типа, основное отличие в том, что разрезы делаются как в полости носа, так и в области вертикальной складки кожи, которая отделяет ноздри.

Безоперационная ринопластика — метод коррекции носа при помощи рассасывающих препаратов, филлеров или специальных нитей. Используется редко, потому что без операции можно исправить лишь небольшие дефекты. Так проводится ринопластика кончика носа или его крыльев. В некоторых случаях удается замаскировать небольшую горбинку. Естественно, такая ринопластика стоит гораздо дешевле, чем «классическая».

Частые вопросы о ринопластике

Как подготовиться к операции?

Сначала каждый пациент получает консультацию пластического хирурга. Во время консультации выясняются все пожелания пациента и возможности пластической хирургии в конкретном случае. Пациент получает всю интересующую информацию об операции и реабилитационном периоде. Выясняются все возможные противопоказания по состоянию здоровья. Немаловажен первичный осмотр внутренних структур наружного носа, оценка внешнего дыхания. Врач может назначить дополнительное исследование (компьютерную томографию или рентгенографию) для уточнения плана операции и исключения противопоказаний. Необходимо проведение фотодокументации и прогнозирование будущего результата с помощью 3D-моделирования. Все это необходимо для полного представления пациентом этапов, исхода операции, иными словами, для того, чтобы «примерить» новый нос, а также понимать, что реабилитационный период также имеет свои особенности.

Необходимые анализы перед операцией:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• биохимический анализ крови,
• коагулограмма,
• сахар крови,
• группа крови и резус фактор,
• флюорография,
• ЭКГ,
• кровь на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Также необходимо отказаться от приема алкоголя и курения за несколько недель до оперативного вмешательства. Противопоказано выполнять операцию во время менструации и при острых респираторных заболеваниях. Необходимо отказаться от приема антикоагулянтов.

Период реабилитации

В первые 2-3 дня наблюдается затруднение носового дыхания за счет отека слизистой, он постепенно проходит. Ношение гипсовой повязки в зависимости от объема вмешательства может составить от 6 до 14 дней. Так как гипсовую повязку нельзя мочить и трогать, спать также необходимо осторожно, желательно на спине. Может наблюдаться некоторая слабость и субфебрильная температура. Как правило, пациенту в постоперационном периоде назначается курс антибиотикотерапии. После снятия гипсовой повязки отек и синяки постепенно проходят.

Когда можно оценить свой новый нос

Первые результаты можно оценить через 3 месяца. Но как правило, полное заживление, сокращение кожи и уменьшение отека мягких тканей происходит через год.

Возможные осложнения

При любом оперативном вмешательстве производится планирование и подготовка пациента, оценка состояния и особенностей кожи и хрящей для того, чтобы избежать, свести к минимуму возможные осложнения и ассиметрии. К послеоперационным осложнениям относят: носовое кровотечение, выраженный отек мягких тканей, гематома, слезотечение, воспаление, непредсказуемое рубцевание или смещение хрящевой ткани.

Показания и противопоказания

Показаниями к эстетической ринопластике является в первую очередь желание пациента изменить форму носа, сделать ее более совершенной, убрать горбинку, подкорректировать кончик носа, сделав его утонченным или вздернутым. Также травма наружного носа заставляет не откладывать оперативное вмешательство в долгий ящик, так как может вызывать нарушение функции внешнего дыхания.

Но на ряду с показаниями имеются и противопоказания, которые необходимо учитывать, такие как:

• Возраст до 18 лет. Почему? Кости лицевого скелета формируются до этого возраста. Необходимо подождать совершеннолетия для успешного предсказуемого результата.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы.
• Сахарный диабет I и II типа.
• Злокачественные опухоли.
• Заболевания печени и почек.
• Заболевания свертываемости крови.
• Аллергические реакции на медикаменты.
• Воспалительные заболевания в месте проведения операции.
• Простудные заболевания.

1. Ринопластика, показания и противопоказания – QIT.AM — ринопластика в Армении

виды и методы пластики носа, и где сделать ринопластику в Москве?

Ринопластика — это отдельное направление пластической хирургии по исправлению врожденных или приобретенных дефектов носа. При помощи ринопластики можно решить проблемы носового дыхания, исправить внешние последствия травм, а также провести коррекцию внешности по эстетическим показаниям.

Для многих людей, испытывающих недовольство формой собственного носа, ринопластика может стать спасением. Однако это довольно дорогостоящая и сложная пластическая операция, требующая огромного профессионализма от оперирующего хирурга. Давайте попробуем разобраться: в чем же состоит специфика подобных хирургических вмешательств?

Делать ли ринопластику?

Ринопластика может быть рекомендована врачом в случаях, когда имеют место врожденные или посттравматические деформации носа, отмечается нарушение носового дыхания.

Эстетическими же показаниями к ринопластике являются:

• седловидная форма носа;
• горбинка на спинке носа;
• крючковатый кончик носа;
• слишком заостренный или утолщенный кончик носа;
• чрезмерная длина носа;
• асимметрия крыльев носа;
• расширенные ноздри.

Наличие косметических дефектов носа определяется хирургом при помощи специальных замеров, результаты которых сопоставляются со среднестатистическими показателями. Пациентам с дисморфофобией (психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен незначительным дефектом или особенностью своего тела) желательна консультация психолога.

По эстетическим показаниям ринопластика делается только совершеннолетним, поскольку на момент операции организм должен быть полностью сформирован, а пациент — в полной мере способен сознавать суть операции и ее возможные последствия. Противопоказаниями к ринопластике являются: заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек; сахарный диабет; психические и онкологические заболевания; нарушение свертываемости крови, системные коллагенозы. Также не рекомендуется делать операцию людям старше 40 лет, у которых способность к регенерации тканей значительно снижена.

Это любопытно!

Одним из наиболее ярких примеров успешно осуществленной операции по ринопластике среди отечественных звезд считается пластика носа Сергея Зверева. Эпатажный шоумен, по его собственным словам, вынужден был обратиться к пластическому хирургу после того, как попал в автокатастрофу. А вот известная актриса Елизавета Боярская не афиширует тот факт, что перенесла в молодости операцию по изменению формы кончика носа, которая сделала девушку поистине неотразимой.

Виды ринопластики

Существует множество разновидностей ринопластики, каждая из которых рассчитана на решение какой-либо специфической проблемы и может затрагивать разные виды тканей.

Пластика основания носа направлена на уменьшение ширины ноздрей. После операции могут остаться малозаметные шрамы в основании носа. Операция проводится как по эстетическим показаниям, так и с целью уменьшения возможного отека носа после другой операции в этой области. Зачастую пациентами являются представители негроидной и монголоидной рас.

Пластика кончика носа. Наиболее сложная разновидность ринопластики, способная кардинально изменить внешность пациента, и требующая от хирурга огромного опыта. Исправляет крючковатость, вздернутость, смещение оси и другие внешние дефекты кончика носа.

Исправление колумеллы. Колумелла — это кожная части перегородки носа, по сути — это перемычка между ноздрями. Она может быть слишком широкой или слишком узкой, втянутой или выступающей. Исправить дефект можно с помощью оперативной коррекции.

Исправление формы носа. Придание спинке носа правильной формы — сглаживание горбинки, выравнивание оси. Затрагивает костные и хрящевые ткани.

Риносептопластика. Исправление искривления носовой перегородки с целью облегчения носового дыхания, решения проблемы храпа.

Аугментационная ринопластика. Этот вид ринопластики направлен на исправление дефектов носа за счет увеличения размеров носового скелета (обычно применяется в случаях вторичной ринопластики).

Графтинг. Трансплантация собственных хрящей пациента для создания необходимой формы носа. Хрящевая ткань может быть взята из носовой перегородки, ушной раковины или ребра.

Реконструктивная ринопластика. Требуется для восстановления дефектов носа после травм, ожогов, а также для исправления результатов предыдущих операций.

Конхотомия (в том числе лазерная). Частичное или полное удаление гипертрофированной слизистой оболочки носовых раковин при проблемах с носовым дыханием.

Электрокоагуляция. Щадящее воздействие электрическим током на слизистую оболочку носа в случаях небольшой гипертрофии носовых раковин.

Лазерная ринопластика. В качестве инструмента здесь используется лазер вместо скальпеля, что позволяет сделать операцию менее травматичной.

Безоперационная ринопластика. Моделирование формы носа при помощи плотных гелей — филеров.

Контурная пластика носа. Безоперационный метод коррекции небольших внешних дефектов носа за счет инъекций гиалуроновой кислоты.

Методы ринопластики

В настоящее время существует два метода хирургического вмешательства в целях исправления формы носа: открытый и закрытый. Открытый метод предполагает разрез в ноздрях и на колумелле — перемычке между ними — с целью улучшения визуализации носового скелета для проведения дальнейших манипуляций. Применяется при сложных операциях, когда необходим полный визуальный контроль над всеми этапами ринопластики. Позволяет легко удалять и перемещать хрящи. Закрытый метод использует возможность проведения хирургических манипуляций через разрезы в ноздрях, которые впоследствии не видны.

Закрытая ринопластика может выполняться при помощи различных техник, в том числе авторских. Примером является вариант проведения риносептопластики с использованием видеоэндоскопических технологий, который предлагает С. М. Абрамян. Использование специального инструментария снижает травматичность манипуляций и обеспечивает их высокую точность. С. М. Абрамян называет свою технику выполнения пластики носа микроринопластикой и считает, что эта методика более бережная и бескровная, чем традиционно применяемые воздействия.

Особенности реабилитации

Ринопластика с помощью инъекций гиалуроновой кислоты и филеров относится к области косметологии, а не хирургии, и имеет минимальный реабилитационный период. Хирургические методы оставляют после себя умеренные отеки носа и области вокруг глаз, которые спадают на момент снятия гипса на седьмой день. Может потребоваться наложение гипсовой повязки на срок до десяти дней. После операции в носовые пазухи вставляются специальные силиконовые сплинты, которые удаляются спустя день. Данный подход позволяет пациенту дышать носом прямо после операции. Протекание реабилитации существенно зависит от возраста пациента и индивидуальных особенностей его организма. После того как будут удалены сплинты и снят гипс, потребуется периодически посещать врача для контроля заживления. Не рекомендуются физические нагрузки, посещение бассейна и ношение очков в течение трех первых недель после операции. Следует избегать слишком холодной или горячей пищи, чтобы не спровоцировать носовые кровотечения в первые три дня. Планируя пластику носа, лучше всего взять отпуск хотя бы на полмесяца.

Возможные осложнения

В эстетической хирургии ринопластика считается одним из самых сложных направлений. Для того чтобы она прошла удачно, предварительно проводится тщательное обследование и компьютерное моделирование будущей формы носа. Применяются щадящие методики, позволяющие облегчить период реабилитации. Тем не менее, после ринопластики возможен ряд осложнений, которые проявляются как в раннем послеоперационном периоде, так и впоследствии.

О неудовлетворительном заживлении свидетельствуют воспалительные процессы в оперированных тканях, образование гематом, носовые кровотечения, истончение кожи носа и изменение ее цвета. В отдаленном периоде могут образоваться синехии — спайки и сухие корки в полости носа, что чревато снижением обоняния и затруднением носового дыхания.

Итак, о результатах ринопластики можно судить только через год после проведения операции. Если возникает необходимость в повторной коррекции, то ее можно проводить не ранее чем через полгода–год после первичного хирургического вмешательства. Но, обратившись к опытному хирургу, который специализируется именно на этом виде пластики, вы сведете риск возможных осложнений к минимуму.

** Материал не является публичной офертой. Цены приведены в ознакомительных целях и актуальны на ноябрь 2019 года.

Ринопластика Артикул

Непрерывное образование

Ринопластика — одна из самых популярных операций во всем мире. В одних только Соединенных Штатах в 2018 году было выполнено более 200000 операций, что сделало их третьей по величине пластической хирургией в стране. Эта хирургическая процедура считается одной из самых сложных в пластической хирургии. В этом упражнении описываются анатомические структуры и техника закрытой ринопластики, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в улучшении результатов хирургического вмешательства.

Целей:

• Определите анатомические структуры носа.
• Обобщить показания и противопоказания к операции ринопластики.
• Объяснить хирургическую технику закрытой ринопластики и возможные осложнения.
• Подчеркните важность межпрофессиональной команды для улучшения хирургических результатов с помощью ринопластики.

Введение

Ринопластика — одна из самых популярных операций во всем мире. В одних только Соединенных Штатах в 2018 году было выполнено более 200000 операций, что сделало их третьей по величине пластической хирургией в стране.

Процедура значительно изменилась за годы, прошедшие с момента первой эстетической процедуры, описанной Джоном Роу в 1887 году. [1] Этот длительный эволюционный процесс был не только техническим, но и, что более важно, философским.Стремясь к лучшим и более стабильным результатам, концепция только редукции в хирургии носа постепенно заменялась более пропорциональным подходом с использованием комбинации тщательной редукции и трансплантации. Такие достижения стали возможны в основном благодаря лучшему пониманию анатомических структур и работам великих хирургов, таких как Джозеф и Шин. Они описали ряд техник, которые мы используем до сих пор.

Несмотря на изменение парадигмы, ринопластика в настоящее время остается одной из самых сложных хирургических процедур в пластической хирургии.Как центральный элемент лица, пропорции и симметрия носа напрямую связаны с красотой лица [2]. Технические трудности, широкий спектр описанных техник и борьба за стабильные результаты могут быть сложной задачей даже для очень опытных хирургов.

Анатомические различия внутренних структур и разная толщина оболочек мягких тканей усложняют создание «одного и того же носа у каждого пациента». Кроме того, не существует такого понятия, как «идеальный нос», поскольку конфигурация носа, подходящая для лица одного пациента, может сильно отличаться для другого.

Ринопластика — это не только косметическая процедура. Операция также направлена ​​на поддержание функции носа или ее улучшение, если у пациента уменьшился поток воздуха из-за обструктивного процесса. Это усложняет операцию, так как внутренние носовые структуры должны быть изменены, чтобы исправить функциональные проблемы.

Сочетание всех этих факторов может объяснить, почему ринопластика также является такой полезной операцией, которая может обеспечить очень благоприятные результаты.

Правильный отбор хирургических пациентов, а также тщательный предоперационный анализ и планирование являются важными шагами для улучшения результатов ринопластики, а также предотвращения вторичных процедур.

В этой главе мы рассмотрим многие важные аспекты эстетической хирургии носа, уделяя особое внимание закрытой ринопластике, чтобы читатель мог иметь общее представление о предмете и разработать логический и проницательный подход к нему.

Анатомия и физиология

Глубокое понимание анатомии носа — краеугольный камень хорошей ринопластики. Небольшое изменение структуры носа может повлиять на остальные и резко изменить конфигурацию лица.

Наружный нос состоит из костно-хрящевого каркаса, покрытого мышцами, мягкими тканями и кожей.

• Носовые кости и хрящи : Верхняя треть носа определяется парными носовыми костями и лобным отростком верхней челюсти, которые составляют костную пирамиду. Кости носа находятся в тесном контакте с перпендикулярной пластиной решетчатой ​​кости. Средняя треть образована верхними боковыми хрящами, которые прикрепляются к носовым костям черепно.Кости носа перекрывают верхние боковые хрящи на 4-5 мм, составляя «трапецеидальную зону». Этот анатомический ориентир важен для эстетики дорсального контура и требует осторожного обращения во время операции. Верхние боковые хрящи также прикрепляются к перегородке дорсально, образуя угол примерно 10-15 градусов. Эта узкая зона сопротивления воздуха называется внутренним носовым клапаном и имеет клиническое значение. Во время хирургических манипуляций важно поддерживать этот угол, чтобы гарантировать свободный воздушный поток.Нижние боковые хрящи определяют нижнюю треть с ее медиальными, средними и боковыми ножками. Анатомическая конфигурация этих хрящей будет определять форму и размер кончика носа. Они также устанавливают каркас для наружных носовых клапанов.

• Мышцы : Основными миметическими мышцами носа являются носовая мышца, поднимающая губы, aleque nasi и депрессор септи. Эти мышцы заключены и связаны между собой фиброзной фасцией, называемой поверхностной мышечно-апоневротической системой носа (SMAS).Иногда можно недооценивать важность носовых мышц, но они важны для поддержания проходимости дыхательных путей. Доказательство тому — пациенты с параличом лицевого нерва, у которых может наблюдаться коллапс наружного носового клапана.

• Конверт кожи и мягких тканей (SSTE) : при разделении на верхнюю, медиальную и нижнюю трети носа ткань, покрывающая зону носа, является самой тонкой, за ней следует верхняя и затем нижняя треть, которая является самой толстой. . В зависимости от множества характеристик, таких как пол, возраст, этническая принадлежность и другие, SSTE может быть тоньше или толще.Это играет важную роль в хирургическом планировании. При работе с пациентами с очень тонкой SSTE небольшие изменения в носовых хрящах и костных структурах будут иметь значительное влияние на форму, и небольшие неровности используемых трансплантатов могут быть очень заметны. Напротив, у пациентов с очень толстым SSTE часто требуется более агрессивный подход, чтобы изменения были заметны, а небольшие неровности не оказали такого влияния на эстетику носа после операции.

Внутренний нос состоит из перегородки и носовых раковин, которые покрыты слизистой оболочкой.

• Перегородка : Носовая перегородка представляет собой жесткую структуру четырехугольной формы, покрытую слизистой оболочкой, которая расположена по средней линии носовой полости. Он разделяет две ноздри и составляет основную опору для носа. На стыке между дорсальной и каудальной перегородками лежит передний перегородочный угол, который помогает определить носовую проекцию. Это также помогает определить другие части носовой анатомии, такие как спинная и колумеллярная области. Через внутренний носовой клапан он играет очень важную роль в поддержании проходимости дыхательных путей.Перегородка состоит из хрящевого и костного компонентов, последними являются верхнечелюстной гребень, сошник и перпендикулярная пластинка решетчатой ​​кости. Толстая хрящевая часть обширна и является одним из основных источников хряща в хирургии носа.

• Турбинаты : Турбинаты представляют собой костные выросты, покрытые слизистой оболочкой. Эти структуры образуют проходы, по которым воздух течет, нагревается и увлажняется. Они также помогают удалять частицы из вдыхаемого воздуха и дополнительно помогают регулировать воздушный поток за счет сжатия и расширения.Они делятся на верхние, средние и нижние носовые раковины. Большая часть воздушного потока проходит через средние и нижние носовые раковины. Некоторые причины, такие как ринит или отклонение перегородки, могут вызывать гипертрофию носовых раковин, которая может в различной степени закупорить воздушный канал. Если обнаружена обструкция, ее необходимо устранить во время операции, чтобы улучшить функцию носа.

Кровоснабжение : Нос имеет богатую сосудистую сеть. Это позволяет проводить широкий подрыв без ущерба для ирригации тканей.

Основными носовыми артериями являются супратрохлеарная и лицевая артерии (ветви внутренней и внешней сонной артерии соответственно). Обе эти артерии вместе с ветвями восходящих колумеллярных артерий будут широко анастомозировать, образуя сеть.

Кровь к носовой перегородке поступает по передней и задней решетчатым артериям, исходящим из глазной ветви, клиновидно-небной артерии (ветви наружной сонной артерии) и перегородочной ветви верхней губной артерии.Все эти ветви в конечном итоге анастомозируют в сети, известной как сплетение Киссельбаха, которое является наиболее частым местом кровотечения из носа.

Венозный дренаж в основном осуществляется через сосуды, анастомозирующие с лицевой веной.

Показания

Ринопластика может быть выполнена при функциональных проблемах, эстетических проблемах или и том и другом. Важно подчеркнуть, что пациенты, которые изначально стремятся исключительно к функциональному улучшению, часто жалуются на эстетику носа во время собеседования, а после операции они придают большее значение эстетическим результатам, чем их способности правильно дышать.[3] Это одна из причин, почему тщательное собеседование с пациентом после ринопластики играет такую ​​важную роль.

Хотя много написано о сложности поиска идеального кандидата на операцию, не существует проверенного способа точного выявления пациентов с высоким риском, которые, вероятно, будут недовольны независимо от результата. Следовательно, хирург должен оценить другие невидимые аспекты пациента и использовать свой инстинкт, чтобы попытаться определить, будет ли операция полезной или нет.

При первых консультациях первостепенное значение имеет опрос, чтобы узнать, достижимы ли ожидания пациента, поскольку удовлетворенность пациента после операции является определяющим фактором успеха операции [4]. Задавая открытые вопросы о жизни пациента и его / ее контексте (состав семьи, социальные отношения и т. Д.), Врач может выслушать, а также интерпретировать невербальные характеристики, которые могут быть полезны для представления общего образа человека.

Аббревиатура SIMON (одинокий, незрелый, мужчина, чрезмерно выжидательная, нарциссическая) обычно используется для описания пациентов, которых следует рассматривать как непригодных для операции, и SYLVIA (безопасный, молодой, слушающий, вербальный, умный , привлекательный) был использован для описания идеального кандидата.

После глобального анализа важно обсудить конкретные особенности носа, которые им не нравятся (горбинка на спине, отклонение носа, проблемы с кончиком носа и т. Д.), И шаг за шагом объяснить, что и как можно улучшить. Это можно сделать с помощью компьютерного моделирования. Это полезный инструмент, который помогает идентифицировать пациентов с нереалистичными ожиданиями, используя реальные изображения человека и моделируя приблизительный хирургический результат. [5] В последние годы он начал набирать популярность среди хирургов, и в опросе, проведенном в 2017 году, 63% из них сообщили, что использовали его при консультациях по ринопластике.[6] Доступны инструменты как двухмерного, так и трехмерного моделирования.

Функциональный анализ включает переднюю риноскопию для поиска распространенных причин обструкции, таких как гипертрофия носовых раковин и отклонения перегородки. У пациентов с обструкцией дыхательных путей без видимой причины назальная эндоскопия может быть полезна для диагностики других причин обструкции, таких как полипы. Носовые клапаны можно изучить с помощью маневра Коттла, который заключается в осторожном оттягивании щеки в боковом направлении двумя пальцами, чтобы открыть ипсилатеральный клапан.Если воздушный поток улучшится, может произойти коллапс клапана, нарушающий функцию носа.

Проблемы с дыханием в прошлом, синусит, обструктивное апноэ во сне в анамнезе, предыдущие госпитализации, употребление лекарств или кокаина, а также психические заболевания в анамнезе должны быть записаны.

Предоперационные фотографии необходимо сделать для предварительного анализа и планирования, а также в медицинских и юридических целях. Фронтальный, оба профиля и вид снизу — это минимальные требования. Их следует снимать на темном фоне с хорошими настройками освещения.

Информированное согласие, как и при любой хирургической процедуре, должно быть серьезно обсуждено с пациентом, чтобы он / она полностью понимал каждый этап операции с его рисками и преимуществами, альтернативами и возможными результатами.

Аналогично, эта операция обычно выполняется, когда носовые структуры полностью сформировались и форма носа не будет сильно меняться. Это примерно 15 лет для женщин и 17 лет для мужчин.

Противопоказания

Общие противопоказания к ринопластике включают пациентов с нестабильным психическим состоянием на момент консультации или операции, пациентов с дисморфическим расстройством тела (BDD) или нереалистичными ожиданиями, обструктивным апноэ во сне, активными потребителями кокаина и пациентами с сопутствующими заболеваниями, противопоказанными хирургическим процедурам.

• Дисморфическое расстройство тела (BDD) : Это психическое расстройство характеризуется чрезмерной озабоченностью воображаемым или едва заметным дефектом внешности. [7] Это приводит к тому, что пациенты испытывают трудности с социализацией, ухудшают качество жизни, они более склонны к депрессии и имеют более высокий уровень суицидальных настроений. [8] Для хирургов очень важно распознать этот тип пациента на ранней стадии, потому что симптомы могут ухудшиться после операции, если не поставить диагноз, и пациент не будет удовлетворен результатами.На сегодняшний день не существует утвержденного опросника для адекватной диагностики этих пациентов. Если возникает клиническое подозрение, направление на психиатрическое обследование обязательно.

• Обструктивное апноэ во сне : Это заболевание с высокой распространенностью характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции дыхательных путей во время сна. Пациенты с этим заболеванием имеют более высокий риск периоперационных осложнений. Диагноз можно заподозрить по симптомам пациента, хотя он может протекать бессимптомно.Можно использовать скрининговые анкеты, но с ограниченной точностью. Золотой стандарт диагностики — полисомнография. Хотя это не является абсолютным противопоказанием, пациенты с этим заболеванием должны быть предупреждены о рисках, и предоперационные меры, такие как использование устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), могут быть предприняты, чтобы уменьшить количество осложнений.

• Злоупотребление кокаином : Пациенты, злоупотребляющие кокаином, составляют особую группу пациентов.Вдыхаемый кокаин вызывает сильное сужение сосудов и хроническое воспаление слизистой оболочки из-за многочисленных загрязняющих добавок. [9] Результаты риноскопии могут варьироваться от легкого воспаления до серьезной перфорации перегородки. У этих пациентов также более высока вероятность послеоперационных осложнений, таких как коллапс перегородки или нарушение заживления слизистой оболочки перегородки, и им следует рекомендовать не проводить операцию на носу.

• Курение табака : Хотя кажется, что курение табака не влияет на результаты септопластики, пациентов следует побуждать к отказу от курения до процедуры из-за других вредных эффектов.[10]

• Нарушения свертываемости крови : Нарушение коагуляции может вызвать послеоперационные осложнения. Пациентов следует спросить об анамнезе чрезмерных синяков или кровотечений, потреблении лекарств, добавок или витаминов, которые изменяют каскад коагуляции, или истории тромботических событий в прошлом. Любые лекарства, витамины или добавки, которые ухудшают коагуляцию, могут быть приостановлены перед операцией.

Как правило, пациенты, которые ранее перенесли ринопластику и недовольны результатами, должны подождать не менее одного года, прежде чем можно будет провести какую-либо оценку определенного результата или вторичную процедуру.

Техника

Анестезия : Закрытая ринопластика может проводиться либо под общей анестезией, либо под местной анестезией и седативными препаратами, оба с аналогичными результатами в опытных руках. Пациента помещают в положение лежа на спине с небольшим обратным Тренделенбургом, чтобы минимизировать кровотечение.

Независимо от того, используется ли общая анестезия или седация, инфильтрационная анестезия является первым этапом процедуры, и ее нужно делать очень тщательно, чтобы вызвать не только онемение в области носа, но и обескровливание операционного поля.Перед инъекцией на слизистую носа можно нанести местное сосудосуживающее средство, такое как оксиметазолин.

В качестве обезболивающего раствора предпочтительнее 1% лидокаин с адреналином в разведении 1: 100 000. При необходимости, для инфильтрации носовой области и слизистой оболочки перегородки должно быть достаточно от 5 до 10 мл раствора.

Инфильтрация может начаться в корне носа и спуститься к боковым стенкам носа, колумеллярной области и верхнечелюстной дуге, чтобы сузить основные сосуды и нервы без значительного искажения носа.Инфильтрация слизистой оболочки может производиться в области разрезов. Если планируется реконструкция перегородки или забор хряща, инфильтрация в слизистую оболочку перегородки помогает предотвратить кровотечение при поднятии лоскутов и производит гидравлическое рассечение.

Сзади от инфильтрации бреют носовые вибриссы и наносят раствор повидон-йода на слизистую носа, затем готовят и накрывают все лицо. Если планируется забор ушного хряща, уши должны быть включены в операционное поле.

Разрезы и обнажение : Ретрактор помещается, удерживая верхний край крыла, и выполняется небольшое давление, чтобы вывернуть слизистую оболочку и визуализировать межхрящевую бороздку. В зависимости от хирургического планирования доступ к области кончика носа может осуществляться путем доставки или недоставки нижних боковых хрящей. Подход без доставки может быть осуществлен путем выполнения трансхрящевого (рассечение через нижний латеральный хрящ) или межхрящевого надреза (в месте соединения верхнего и нижнего боковых хрящей), соединенного с трансфиксным надрезом, проходящим через перепончатую перегородку.

Трансхрящевой разрез обычно выполняется у пациента с выпуклым или квадратным кончиком, при этом планируется обрезка нижних боковых хрящей на головке. После разреза с помощью крючка выполняется выворот слизистой оболочки носа и ножницами отделяется лишний хрящ. Следует поддерживать полосу на ободе не менее 5 мм, чтобы избежать защемления наконечника или разрушения внешнего клапана.

Техника доставки используется, когда планируются более сложные модификации наконечников.Это позволяет улучшить визуализацию, которую может обеспечить открытый подход. Это выполняется путем выполнения краевого разреза от боковой ножки до медиальной ножки и двустороннего межхрящевого разреза, которые соединяются по средней линии и могут продолжаться до разреза гемитрансфиксации. Мягкая ткань между краевым и межхрящевым разрезом рассекается, чтобы нижние боковые хрящи могли быть «выведены» из разрезов для их модификации. Эти модификации могут включать обрезку головной части верхних боковых хрящей, меж- или интрадомальные швы, концевые трансплантаты и контролируемое ослабление хрящей.После этого шага с помощью надкостничного подъемника мягкие ткани отделяются от хрящевой и костной дорсальной поверхности в субперихондриальной и поднадкостничной плоскости.

Лечение тыльной стороны : Если существует дорсальный бугорок, необходимо провести объективную оценку, чтобы дифференцировать хрящевой бугорок, костный или комбинированный. Этим пациентам обычно требуются методы дорсальной репозиции. У других пациентов требуется увеличение спины, а не уменьшение.

Репозиция костной спинки может быть выполнена с помощью рашпиля, остеотома или ультразвукового устройства по выбору хирурга. Когда закончите, спинка должна казаться гладкой и прямой, иначе после этого может возникнуть асимметрия.

Хрящевую спинку можно обрезать ножницами или скальпелем, отделяя верхние боковые хрящи от перегородки или нет. Хирург должен быть предельно осторожным на этом этапе, чтобы избежать чрезмерной резекции и возможного обрушения среднего свода.Обрезка тонких полосок хряща и повторная оценка после каждой обрезки — это рекомендация автора для предотвращения этих осложнений.

Увеличение спинки обычно выполняется для усиления этой области и устранения дефектов контура. Это особенно важно в контексте вторичной ринопластики с потерей спинной поддержки и другими структурными недостатками, вызванными врожденной или травматической этиологией. Описано много методов, наиболее популярными из которых являются использование гомологичных или аутологичных тканей, таких как кость или хрящ.Также возможны синтетические имплантаты, которые могут быть изготовлены из различных материалов, таких как силикон и Gore-Tex. Использование этих имплантатов вызывает споры, когда доступна аутологичная ткань, поскольку были сообщения об экструзии имплантата, потере кожи и инфекции. [11]

Боковые остеотомии : Если у пациента широкий костный свод или если хирургу необходимо исправить открытую деформацию крыши, вызванную хирургическими манипуляциями или искривлением носа, для сохранения эстетического вида линии спины необходима односторонняя или двусторонняя боковая остеотомия.Остеотомия может быть внутренней через слизистую носа или внешней путем надрезания кожи и введения тонкого остеотома снаружи. Некоторые авторы отдают предпочтение внешнему доступу, поскольку он сводит к минимуму отек и кровотечение, а также позволяет контролировать характер переломов [12].

В зависимости от уровня остеотомии их можно разделить на от низкого к высокому, от низкого к низкому или двойного уровня. Боковые остеотомии обычно выполняются на стыке лобного отростка верхней челюсти и носовой кости, где кость тоньше.После завершения схемы остеотомии прикладывают легкое давление, чтобы выполнить перелом по принципу «зеленая палочка» и изменить положение костей носа. Относительные противопоказания к латеральной остеотомии — это в основном пациенты с очень тонкими или короткими носовыми костями.

Септопластика : Септопластика может быть выполнена в случае коррекции отклонения перегородки или, если требуется забор хряща. Техника включает подъем двусторонних мукоперихондриальных лоскутов для обнажения перегородки. После определения угла передней перегородки выполняется разрез хряща для выявления субперихондриальной плоскости, которую нетрудно распознать из-за ее бело-голубоватого цвета.Попав в самолет, используется элеватор Коттла, чтобы отделить мукоперихондриальные лоскуты от перегородочного хряща. Хрящ можно получить с помощью скальпеля и поворотного ножа Балленжера. Следует соблюдать осторожность, чтобы оставить не менее 1 см сегмента спинной и каудальной перегородки хрящевой стойки (L-образной стойки), чтобы предотвратить коллапс перегородки. В зависимости от типа встречающегося отклонения перегородки методы его исправления включают в себя зарубку хряща, резекцию искривленной части или, в случае наклона перегородки, удаление задне-каудальной части перегородки, которая позже может быть повторно прикреплена. или нет (техника распашных дверей).

При поражении внутреннего носового клапана могут потребоваться распределительные трансплантаты. Эти трансплантаты, описанные Шином [13], используются для увеличения угла клапана за счет создания большего пространства между перегородкой и верхними боковыми хрящами. Они также улучшают эстетические линии спины, как у пациентов с коллапсом среднего свода. Когда планируются распределительные трансплантаты, предыдущая конструкция перегородочного «туннеля» может быть выполнена с помощью элеватора Cottle, оставляя неисследованную перегородку снизу и сверху, чтобы сохранить трансплантаты на месте.Это должен быть точный маневр, так как трансплантат должен быть размещен в нужном месте. Высокое расположение может привести к неровностям контура, а низкое расположение может не раскрыть угол настолько, насколько это необходимо для улучшения функции носа. После завершения септопластики можно наложить матрасные швы, чтобы закрыть мертвое пространство.

Модификации наконечника : Доступ к кончику носа требует тщательного планирования и выполнения. Выступ, четкость, симметрия и морфология кончика наконечника могут быть изменены и исправлены с помощью различных методов.Лечение области кончика кончика со временем эволюционировало от деструктивного, а иногда и необратимого, к менее агрессивной стратегии с использованием процедур формирования хряща и лучшего размещения трансплантатов. [14]

• Проекция кончика : Относится к расстоянию, на которое нос выступает из лица. Наконечник может быть спроектирован слишком сильно или недооценивать Методы уменьшения проекции обычно включают сокращение длины латеральных и / или медиальных ножек. Это обычно делается путем наложения хрящей.Некоторые из этих методов также могут изменять вращение наконечника. Методы, описанные для увеличивающегося выступа наконечника, многочисленны, и тот, который следует использовать, в основном зависит от необходимого количества выступов. Размещение колумеллярной стойки немного увеличит проекцию за счет усиления медиальных ножек. Он включает рассечение кармана между медиальными ножками и размещение прямоугольного фрагмента хряща, образованного из перегородочного хряща, который удерживается на месте с помощью швов. Использование удлинительного трансплантата перегородки является мощным способом увеличения выступа кончика носа, а также может иметь огромное влияние на ротацию.Это выполняется путем фиксации хрящевого трансплантата к спинной или каудальной перегородке, проходящего между нижними боковыми хрящами. Дистальная часть трансплантата увеличивает площадь надкончика и может быть зафиксирована под желаемым углом. В идеале трансплантат должен быть из перегородочного хряща. Если это невозможно, следует рассмотреть другие варианты, например, ушной или реберный хрящ. По сравнению с колумеллярной стойкой, протез перегородки, расширяющий перегородку, оказался более подходящим для сохранения выступа кончика носа [15]. Трансплантаты кончиков также могут быть использованы для увеличения выступа.Многие типы трансплантатов для кончика кончика были описаны с различными формами и размещением, но их применение следует отложить на тот случай, когда предыдущие методы не дадут необходимого эффекта, поскольку трансплантаты могут вызывать асимметрию или углы наклона, особенно у пациентов с тонкой кожей. У этих пациентов можно использовать измельченный или измельченный хрящ для «смягчения» трансплантата.

• Вращение кончика носа: Положение кончика носа является важным эстетическим фактором для пациентов.Во время консультаций по ринопластике многие из них недовольны своим носогубным углом и хотят его изменить. Есть много методов достижения головного вращения кончика, и метод, который нужно использовать, зависит от количества необходимого вращения. Чрезмерное вращение приведет к преувеличенному открытию ноздрей, а недостаточное вращение приведет к опущенному кончику. Понимание анатомии и динамики носовой хирургии имеет первостепенное значение для понимания того, почему некоторые маневры влияют на вращение кончика носа.Примером может служить головная отделка нижних боковых хрящей. При резекции хряща создается пространство между нижним и верхним боковыми хрящами, что способствует пассивному вращению кончика. Каудальная обрезка перегородки — еще одна тактика, которую можно использовать для вращения кончика. Изменив положение ASA, изменится носогубный угол из-за его отношений с другими структурами, определяющими кончик носа. Это необходимо делать осторожно, так как это также может уменьшить выступ наконечника. Техника «шип-в-паз» была описана в 1999 году Криделем.[16] Процедура основана на установлении прочной связи между медиальными ножками и перегородкой. Это достигается применением множественных швов. Хирург может сразу оценить изменения, затянув или сняв швы. Это надежный, простой в применении и обратимый метод. Это и тот факт, что он сохраняет целостность носовых структур, делают эту технику очень соблазнительной. Его также можно использовать при коррекции колумеллярного шоу и для управления выступом наконечника.

• Трансдомальный шов : Вариации углов носовых куполов и их выпуклости могут привести к разной форме кончика носа и деформации.Примеры этого — выпуклый и квадратный наконечник. Для сужения этих углов используются трансдомальные швы, приближая домальный и дольчатый сегменты друг к другу, при этом латеральные ножки натягиваются медиально. Это выдвигает кончик носа, сужая его. Техника предполагает наложение горизонтального матрасного шва, завязанного медиально между куполами, постепенно затягивая его до достижения желаемого эффекта. Следует соблюдать осторожность, чтобы наложить швы поверхностно по отношению к вестибулярной выстилке.

• Междомальный шов : Это простой шов, который накладывают между куполами средних ножек каждой нижней боковой хрящевой ткани. Он используется для уменьшения ширины кончика кончика, увеличения области подкончика и увеличения выступа. Как и в случае с предыдущей техникой, рекомендуется постепенно затягивать шов для достижения ожидаемых результатов. Слишком сильная затяжка может привести к защемлению наконечника. Этот маневр обычно выполнялся путем доставки нижних боковых хрящей.В 2016 году Harel описал технику наложения интердомального шва без доставки [17]. В этом методе используется PDS 4/0 с прямой иглой для наложения шва таким образом, чтобы последний узел оказался в междомальном пространстве. Автор отдает предпочтение этому методу из-за его простоты, универсальности и скорости, поскольку доставка не требуется.

Турбинэктомия : Гипертрофия нижней носовой раковины — частая находка, которая может приводить к различной степени обструкции дыхательных путей.Его лечение будет зависеть от степени непроходимости. Обычные методы включают подслизистую турбинэктомию, турбинопластику, радиочастоту и лазер. Если проблемы с клапанами и / или отклонения перегородки устранены, одного лишь разрыва носовых раковин может быть достаточно для обеспечения адекватного размера дыхательных путей.

Закрытие и повязка : После закрытия разрезов слизистой оболочки рассасывающимися швами, накладываются шины Silastic и пришиваются к каждой стороне перегородки, чтобы обеспечить поддержку перегородки и улучшить заживление слизистой оболочки.[18] Несколько полосок бумажной ленты распределяют по спине и накладывают повязку на нее, которую снимают через 7 дней после операции.

Осложнения

Как указывалось ранее, ринопластика — одна из самых сложных хирургических процедур, и одной из основных причин этого является ее ограниченная предсказуемость. Немедленный хороший результат в послеоперационном периоде может не быть таковым через год. Это можно объяснить, главным образом, множеством переменных, участвующих в процессе заживления.Индивидуальные реакции различных тканей носа не всегда предвидятся, поэтому могут быть получены неблагоприятные результаты.

Хотя риск серьезных осложнений невелик, [19] функциональные и, главным образом, эстетические осложнения могут вызвать социальные и психологические проблемы и могут привести к юридическим проблемам для хирурга.

Хирургические осложнения можно разделить на геморрагические, инфекционные, травматические, функциональные и эстетические [20].

Геморрагические осложнения

• Носовое кровотечение : Послеоперационные кровотечения — частое осложнение ринопластики.Они имеют тенденцию быть мягкими и обычно разрешаются путем подъема головы, назальных деконгестантов и компрессии. Если кровотечение продолжается, следует выполнить тампонирование переднего отдела и повторно обследовать пациента. Если кровотечение сохраняется, несмотря на передний тампон, следует заподозрить заднее кровотечение и потребуется задний тампон. Хотя тяжелые кровотечения случаются редко, иногда может потребоваться эндоскопический доступ или ангиографическая эмболизация.
• Гематома перегородки : представляет собой раннее осложнение, которое может привести к серьезным травмам, если не лечить вовремя.Гематома перегородки проявляется в виде послеоперационного болезненного образования в области перегородки. Обычно это болезненно, и у пациента также может быть лихорадка, аносмия и нарушение дыхания. При подозрении на гематомы перегородки необходимо как можно раньше дренировать, чтобы предотвратить инфицирование и потерю хряща перегородки. После дренажа следует наложить передний тампон и провести повторную оценку состояния пациента через 24 часа. При подозрении на абсцесс перегородки необходимо немедленно начать антибактериальную терапию.

Использование антифибринолитических препаратов в пластической хирургии было исследовано в последние годы для уменьшения геморрагических осложнений.Препаратом номер один в этом семействе является транексамовая кислота (ТХА), и его можно вводить внутривенно в концентрации 10 мг / кг до введения анестетика. Исследования показали, что ТХА снижает частоту интраоперационных кровотечений, отек век и периорбитальный экхимоз [21].

Инфекционные осложнения : Инфекции после ринопластики могут варьироваться от легкого целлюлита до тяжелых системных инфекционных процессов. Целлюлит может рассматриваться как раннее осложнение после ринопластики. Обычно это благоприятный ответ на цефалоспорины, но для предотвращения прогрессирования необходимо тщательное наблюдение.Абсцессы перегородки могут быть осложнением нелеченной гематомы, поэтому предпочтительным методом лечения является хирургическое дренирование с последующим введением антибиотиков. Они могут появиться в области перегородки, кончика или тыльной стороны. Тяжелые инфекционные процессы возникают очень редко. Они встречаются менее чем в 1% случаев. [22] Ранняя повторная госпитализация, внутривенное лечение антибиотиками и своевременная санация тканей важны для предотвращения таких осложнений, как некроз тканей или синдром токсического шока [23]. Было проведено много исследований относительно использования антибиотиков во время и после операции, но до сих пор нет единого мнения по этому поводу.Имеются подтверждающие доказательства того, что профилактические антибиотики играют полезную роль в предотвращении послеоперационных инфекций. [24] Что касается использования антибиотиков после хирургического вмешательства, ВОЗ не рекомендует их использование более 24 часов после операции из-за низкого риска инфицирования. [25]

Травматические осложнения : К ним относятся деформации перегородки или коллапс из-за травмы L-стойки, внутричерепные травмы и травмы слезной системы. В случае незаметного повреждения перегородки деформации обычно рассматриваются как позднее осложнение, поскольку оболочка мягких тканей сжимается над носовой структурой.Для их исправления часто требуются вторичные процедуры. Если во время операции замечена травма перегородки, ее необходимо отремонтировать перед закрытием.

Внутричерепная травма является редким осложнением и может вызвать утечку спинномозговой жидкости, которая проявляется в виде ринореи и головных болей. Это осложнение требует госпитализации и нейрохирургического обследования.

Травма слезных протоков: Может образоваться эпифора, которая может проявляться кровотечением.Это может быть вызвано боковой остеотомией, и для ее лечения иногда требуется интубация протока. Важно знать, что эпифора может присутствовать в первые несколько недель после процедуры из-за отека, сдавливающего слезные протоки, который обычно проходит спонтанно.

Функциональные осложнения :

• Перфорация перегородки : Определяемые как дефекты непрерывности, они могут быть вызваны разрывами при манипуляциях со слизисто-перихондриальными лоскутами или незаметной гематомой перегородки.Важность предотвращения разрывов или их восстановления, если они обнаружены, важна для их предотвращения. Как только перфорация возникает после операции, она может варьироваться от небольшой перфорации, вызывающей свист при дыхании, до больших перфораций, вызывающих носовое кровотечение и ринит из-за турбулентного потока воздуха. Если симптомы легкие из-за небольшой перфорации, лечение может не потребоваться. Большие перфорации потребуют хирургического лечения с использованием лоскутов с высокой частотой рецидивов.

• Носовые спайки : Синехии могут возникать между истертыми поверхностями слизистых оболочек.Их можно предотвратить с помощью шины Silastic во время септопластики. Если они обнаружены в послеоперационном периоде, их следует разделить хирургическим путем.

• Ринит : Часто это временное осложнение, особенно после улучшения проходимости дыхательных путей. Это может вызвать выделения из носа, сухость и проблемы с дыханием. Обычно его лечат местными средствами. Если ринорея не проходит через несколько недель, следует подозревать утечку спинномозговой жидкости.

Эстетические осложнения: Обычно они проявляются как поздние осложнения и могут развиваться в разных областях носа.В области кончика иногда встречаются асимметрии и деформации кончика из-за пересадки. Это зависит от многих аспектов, таких как толщина кожи, количество используемых трансплантатов и способы фиксации. Их разрешение следует отложить как минимум через год после первой операции. В дорсальной области недорезекция или чрезмерная резекция перегородочного хряща может проявляться в виде остаточного горба, коллапса среднего свода или деформации многощекия. Последний характеризуется выпуклым образованием над областью надкончика, которое вызывает птоз кончика.Парадоксальным образом это может быть вызвано чрезмерной резекцией хрящевой спинки. Это приводит к образованию рубцовой ткани в мертвой зоне. Эту деформацию многоклюва мягких тканей можно лечить с помощью инъекции триамцинолона и тейпирования [26] с приемлемыми результатами в большинстве случаев. В случае неудачного лечения следует провести хирургическую коррекцию. Если в зоне мертвого пространства не образуется рубцовая ткань, оболочка мягкой ткани может продолжать сокращаться, постепенно разрушая свод носа — состояние, известное как седловидная деформация носа.Обычные находки — это вдавленный средний свод, выступ кончика и переворот, втягивание колумеллы и расширение крыловидного основания. Это также может вызвать проблемы с дыханием. [27] Его лечение обычно требует трансплантации для восстановления целостности перегородки и обеспечения дорсальной поддержки. В большинстве случаев это может быть достигнуто за счет использования аутологичного материала. В некоторых случаях потребуются реберные трансплантаты.

Клиническая значимость

Ринопластика в опытных руках может дать отличные результаты как для улучшения внешнего вида носа, так и для исправления функциональных проблем.

Хорошее понимание функции, формы и анатомии носа, а также использование хирургической техники, учитывающей критические структуры, являются жизненно важными качествами, которыми должен обладать хирург, проводящий ринопластику.

Как упоминалось ранее, важным шагом является тщательный отбор кандидатов на хирургическое вмешательство для достижения высокого уровня удовлетворенности пациентов. Также необходимо, чтобы пациент ответственно соблюдал послеоперационные показания и сообщал хирургической бригаде как можно раньше при появлении тревожных признаков или симптомов.

Удовлетворенность результатами ринопластики может улучшить качество жизни пациента, измеряемое улучшением шкалы ROE и других шкал после хирургической процедуры, как продемонстрировали многие авторы на протяжении многих лет.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Многие факторы, влияющие на сложность процедуры ринопластики, уже были указаны ранее. Помимо достижения эстетических целей, хирург должен сохранить проходимость дыхательных путей или улучшить их в случае нарушения.

Удовлетворенность хирургической бригады послеоперационными результатами, хотя и важна, но не является определяющим фактором успеха операции, в отличие от удовлетворенности пациентов. Среди инструментов для измерения удовлетворенности пациентов и результатов хирургического вмешательства одним из наиболее часто используемых инструментов является оценка результатов ринопластики (ROE), разработанная Alsarraf et al.. Эта утвержденная анкета состоит из шести вопросов, оценивающих социальные, эмоциональные и психологические переменные. Хотя ROE больше фокусируется на эстетических аспектах [28], удовлетворение этих ожиданий кажется более важным, чем функциональные, для достижения удовлетворенности пациентов.

Для достижения наилучших результатов при каждой хирургической процедуре всегда необходима команда специалистов по уходу. Во время предоперационных посещений важно выявить неподходящих кандидатов на операцию. Как обсуждалось ранее, пациенты с дисморфофобией или нереальными ожиданиями относятся к группе высокого риска, которые, скорее всего, не будут удовлетворены послеоперационными результатами. На этом этапе для определения подходящего лечения может оказаться полезным психиатрическое обследование.

Пациентам с предыдущими заболеваниями рекомендуется проконсультироваться перед операцией со специалистами по этим заболеваниям, чтобы обсудить приостановку приема некоторых лекарств перед процедурой и усилить стандарты ухода.

Когда требуется общая анестезия, предоперационная консультация анестезиолога определит, подходит ли пациент для приема анестетиков.

Медсестры также играют очень важную роль. Они могут наблюдать за пациентами в послеоперационном периоде, чтобы обнаруживать ранние осложнения, управлять их болью и обучать их уходу на дому после выписки.

Связь между членами бригады, доказательной медициной и уходом за пациентами всегда должна существовать для достижения хороших послеоперационных результатов, удовлетворяющих как пациента, так и хирургическую бригаду.

Предпосылки, история процедуры, проблема

Автор

A John Vartanian, MD, MS, FACS Ассистент клинического профессора, Отделение хирургии, Отделение головы и шеи, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена; Инструктор отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии

Джон Вартаниан, доктор медицины, магистр медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американского колледжа хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие: Ничего не говорится.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Джордж Пек, доктор медицины

Джордж Пек, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество эстетической пластической хирургии

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Марк С. Граник, доктор медицины, FACS Профессор хирургии (пластическая хирургия), Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Профессор хирургии Медицинской школы Рутгерса Роберта Вуда Джонсона; Медицинский директор, Центр ран при университетской больнице

Марк С. Граник, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации пластических хирургов, Американского колледжа хирургов, Американского общества пластических хирургов, Общества пластических хирургов Нью-Джерси, Северо-Восточный Общество пластических хирургов, Phi Beta Kappa, Round Healing Society

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: PolarityTE; Misonix
Выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Misonix, PolarityTE
Полученный доход в размере 250 долларов США от: Misonix, PolarityTE.

Дополнительные участники

Фредерик Дж. Меник, доктор медицины Доцент кафедры хирургии отделения пластической хирургии Медицинского колледжа Университета Аризоны; Хирург по реконструкции лица и носа, Тусон, Аризона

Фредерик Дж. Меник, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского общества эстетической пластической хирургии, Американского общества челюстно-лицевых хирургов, Американского общества пластических хирургов, Канадского общества пластических хирургов

Раскрытие: получить гонорары как автор учебника по эстетической реконструкции носа за: эстетическую реконструкцию носа.com.

Благодарности

Автор выражает признательность своим наставникам (в алфавитном порядке): Drs. Фрэнк Камер, Юджин Тарди и Дин Торими.

Ринопластика — показания и методы

4.1 Лечение деформации горбинки

Самая частая жалоба пациентов, перенесших ринопластику, в большинстве стран — чрезмерный выступ или выпуклость верхних двух третей носа в профиль. Интересно, что сильная проекция спинки носа филогенетически развивалась в регионах с низкой абсолютной влажностью воздуха и увеличивающимся удалением от экватора [114].Длина носовых дыхательных путей предположительно увеличилась с развитием локомоторной анатомии на большие расстояния около 1,6 миллиона лет назад, чтобы увеличить способность носа кондиционировать воздух и тем самым улучшить выносливость при беге на длинные дистанции во время охоты [115].

4.1.1 Горбинка или псевдогорба?

Термин «горбинка» четко не определен, но обычно описывает неприятные выпуклости носового профиля. Это может быть вызвано истинным выступом верхних двух третей носа или выемкой носа или потерей выступа кончика носа.Как следствие, коррекция деформации горбинки может быть достигнута путем увеличения носа или воссоздания правильной проекции кончика носа в качестве альтернативы уменьшению профиля носа. Подходит ли уменьшение или увеличение индивидуальному пациенту, можно легко продемонстрировать с помощью методов компьютерной визуализации (см. 2.6.1).

4.1.2 Резекция горбинки — сколько, где и как

Коррекция профиля носа может быть основана на морфометрических критериях. В клинической практике более целесообразно позволить предпочтениям пациента и хирурга руководить планированием.Важно уважать возраст и пол пациента [2]. Прямая спинка носа в профиль обычно считается идеальной, при этом линия профиля располагается на несколько миллиметров дорсокаудальнее линии между фронтальным углом и кончиком носа у женщин, тогда как у мужчин эта линия должна быть более передней [2]. Следует помнить, что костная часть горбинки у большинства пациентов намного меньше хрящевой [1], [54]. Автор этого обзора обнаружил, что резекция горбинки целиком, начиная с хрящевой части и продолжая резекцию кости по прямой плавной линии, является самым безопасным способом получить прямую спинку носа без неровностей.Рашпиль можно использовать для сглаживания небольших костных краев, но он не подходит для значительного уменьшения костной спинки. Дальнейшее опускание спинки носа на 1-2 мм в костной части после первоначального уменьшения горбинки с помощью остеотома несет в себе риск фрагментации и асимметрии с видимыми и пальпируемыми неровностями [116]. Было предложено пять шагов по уменьшению бугорка, чтобы снизить риск чрезмерной или недостаточной коррекции и асимметрии: 1) отделение треугольных хрящей от перегородки; 2) ступенчатое сокращение хрящевой перегородки; 3) уменьшение костной и спинной части носа; 4) оценка линии резекции при пальпации; 5) окончательное придание формы и остеотомии или расширительные трансплантаты [117].Считается, что сохранение треугольных хрящей снижает риск динамического коллапса носового клапана. Однако функциональная значимость этого сохранения была поставлена ​​под сомнение, поскольку ятрогенный стеноз носового клапана после обычного уменьшения горбинки, включая сегменты треугольного хряща, с точки зрения пациента, кажется очень редким [118]. Наиболее частая ятрогенная деформация после уменьшения горбинки — это так называемая деформация «клюв» (рис. 3 а). Эта деформация вызвана неестественно кажущейся полнотой и выпуклостью спинки носа краниально по отношению к кончику носа.Наиболее частая причина — недостаточная резекция хрящевой части спинки носа. Затем эти деформации можно исправить путем дальнейшей резекции. В других случаях полнота надкончика вызвана сокращением мягких тканей и кожного покрова над спинкой носа [5]. Исправить эту деформацию очень сложно [1]. Профилактическая чрезмерная резекция тыльной хрящевой кости краниальнее кончика носа анатомически некорректна и неэффективна для предотвращения сокращения мягких тканей [54]. Еще одна сложная проблема — это коррекция «греческого» профиля, вызванного высоким носом, поскольку уменьшение костного корня технически сложно из-за толщины кости и усадки вогнутого мягкого тканевого покрытия над назионом, которое скрывает части носа. костная резекция по причине сокращения рубца [119].

Хрящевая горбинка, вызванная неадекватной резекцией хрящевой бугорка с чрезмерной резекцией костной спинки (a) и перевернутой V-образной деформацией после высокой боковой остеотомии (b)

4.1.3 Деколлемент: рассечение слизистой надкостницы?

В отличие от хирургии перегородки, при которой расслоение всегда должно быть субперихондральным или субпериостальным, большинство авторов выступают за надперихондральное расслоение над спинкой [120] и поднадкостничное рассечение над костной спинкой [54], [58], [73] .Однако это поднадкостничное расслоение над выпуклой спинкой носа в большинстве случаев приводит к разрыву надкостницы. Поэтому автор этого обзора предпочитает проводить рассечение в плоскости ткани между надкостницей и носовым эквивалентом поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). В большинстве случаев необходимо продлить рассечение мягких тканей краниально до намеченной линии остеотомии и свободно ввести волокна процеруса резким рассечением. Было обнаружено, что очень обширный деколлемент спинки носа поддерживает методы вращения кончика носа вверх из-за сокращения кожи и мягких тканей [54] (рис. 4 a + b).Поднятие мукоперихондрия в своде носа эндоназальной части носовой горбинки было рекомендовано для уменьшения интраоперационного кровотечения и минимизации риска эндоназальных нервных волокон тройничного нерва, застрявших в рубцовой ткани тыльной стороны носа [73]. Эта профилактическая мера также может помочь снизить риск обрушения среднего свода [2], [54]. Другие авторы выступают за подъем эндоназальной мукоперихондрии только в очень больших горбах [1].

Рассечение кожи и мягких тканей (область декольте) ножницами в плоскости между надхрящницей и надкостницей и носовым эквивалентом SMAS (a).Затем, в зависимости от размера горбинки, декольте расширяют в латерально-заднем направлении с помощью ножниц или лезвия № 15 на 15-20 мм (b). Сначала рассекают хрящевую часть горбинки либо под прямым наблюдением с помощью ретрактора Ауфрихта, либо путем пальпации (c). Использование самого широкого остеотома (14 мм или 16 мм у большинства пациентов) снижает риск неравномерной резекции горбинки (d, e). Закругленные концы режущей кромки снижают риск перфорации кожи. По возможности хрящевую и костную части горбинки следует удалять одним куском (f).Срезанные края носовой кости сглаживают рашпилем, предпочтительно наконечником из карбида вольфрама (g). Проведя влажным указательным пальцем по тыльной поверхности, можно пальпировать и исправить неровности и недостаточную резекцию (h). Кости носа мобилизуют краниально с помощью косой парамедианной остеотомии, при которой через ноздрю на противоположной стороне вводят остеотом 2 мм или 3 мм. Остеотом перемещают в латеро-краниальном направлении к точке, которая находится примерно на 1 см медиальнее и ростральнее медиального угла глазной щели (i-k).Для латеральной остеотомии остеотом помещают на грушевидный гребень (l; белая кривая) на уровне прикрепления нижней носовой раковины (l: синяя отметка), перфорируя кожу параллельно грушевидному гребню, а затем вращая остеотом с помощью 90 °. Остеотом проводят к концу косой парамедианной остеотомии, оставаясь максимально латеральным. У большинства пациентов остеотом рассекает кость перед остеотомом, соединяющим две линии остеотомии, задолго до того, как кончик остеотома достигнет конца парамедианной косой остеотомии (m).В этот момент пальпирующий палец почувствует, что носовая кость «поддается», и высота звука удара молотка по остеотому меняется с высокой на низкую. У подавляющего большинства пациентов носовая кость теперь достаточно подвижна, а оставшаяся персикоста действует как шарнир, предохраняющий латеральную часть мобилизованной носовой кости от падения медиально. Указательный и большой пальцы пальпируют положение остеотома (n). Синяки и отек подмышек можно уменьшить путем умеренного давления на остеотомию и немедленного наложения гипса или шины с сохранением давления пальцами (o).

4.1.4 Рашпиль или остеотом?

Некоторые авторы предлагают использовать рашпиль для резекции горбов, утверждая, что это снижает риск чрезмерной коррекции и поэтому остеотом следует использовать только для очень больших горбов [2], [73], [117], [121]. Противники признают, что использование рашпиля технически просто, но указывают на тот факт, что рашпиль может вызвать значительную травму мягких тканей и должен использоваться только для сглаживания костных краев после остеотомии [1], [73]. Модифицированный рашпиль с одноразовым лезвием [122], а также рашпиль с приводом от двигателя и вращающееся сверло [16], [17] не получили широкого распространения.Широко используемый метод включает разрез хрящевой части горбинки, начиная с костно-хрящевого соединения и продолжая разрез по направлению к кончику носа (рис. 4 с). Остеотом затем помещают в хрящевой разрез на краю костной части горбинки [1], [123]. Альтернативой является первичная резекция хрящевой части с отдельной резекцией костной части [124]. Реплантация модифицированного резецированного единым блоком носового горбика на спинку носа также была рекомендована [125].Автор этого обзора предпочитает резекцию горба единым блоком с помощью скальпеля и плоского остеотома для хрящевой и костной части соответственно и используя рашпиль только для сглаживания костных краев (рис. 4 d + e). Затем кончик носа модифицируют и ставят на место с помощью методов, описанных ниже.

4.1.5 Черепная мобилизация костей носа

Резекция горбинки почти во всех случаях оставляет дефект костной спинки, называемый «открытой крышей». Этот диастаз всегда должен быть закрыт, чтобы предотвратить появление видимых костных краев, уплощения спинки носа и, что наиболее важно, предотвратить врастание эндоназальных волокон тройничного нерва под кожу тыльной стороны носа.Диастаз костей носа с гиперестезией спинки носа получил название «синдром открытой крыши» [73]. Чтобы медиализовать носовые кости, их необходимо мобилизовать латерально и краниально с помощью латеральной, средней или парамедианной остеотомии. Методы последнего являются предметом разногласий [1], поскольку остеотомии в сагиттальной плоскости сопряжены с риском нарушений на уровне назиона [126]. Парамедианная остеотомия не должна выполняться краниальнее интеркантальной линии, чтобы избежать так называемой «рокер-деформации» (латерализация краниальной части мобилизованных костей за счет медиализации каудальной части [2]).Этого осложнения можно избежать, используя косую парамедианную остеотомию с углом от 15 ° до 25 ° между линией остеотомии и сагиттальной плоскостью [1], [126]. Автор этого обзора предпочитает дальнейший угол наклона до 45 ° (рис. 4 i-k). Одним из вариантов предотвращения рокер-деформации является резекция костного клина из носа с помощью костных щипцов Heanley [127]. Традиционно латеральная и парамедианная сагиттальная остеотомия соединялась поперечной остеотомией, которая в настоящее время считается показанной только у пациентов с очень короткой носовой костью [1].Остеотомию всегда следует проводить от медиального к латеральному [128].

4.1.6 Боковая мобилизация костей носа

Несмотря на то, что латеральная остеотомия — это всего лишь один шаг в ринопластике, она имеет решающее значение для ее успеха [2]. Желаемый ход остеотомии следует изогнутой линии от места прикрепления нижней носовой раковины к грушевидной апертуре до точки медиальнее медиального угла глазной щели [2]. Показаниями к латеральной остеотомии являются закрытие открытой крыши, сужение верхней трети или исправление искривления костного носа [129], [130].«Когда» и «как» латеральной остеотомии все еще остаются предметом разногласий [54], [128]. Боковая остеотомия была впервые описана Weir в 1892 г. [7]. После 1900 года часто использовалась ручная пила. В 1950-х годах для остеотомии использовались лобзики и сверла с приводом от двигателя [131]. Недавно опубликованные модификации пилы [132], [133] не нашли одобрения. Перфорирующая остеотомия, создающая подобный штампу рисунок из небольших костных перфораций, была впервые опубликована в 1971 году [134], но, по-видимому, использовалась гораздо раньше, в 1950-х годах с остеотомом 2 мм [135].Широкое распространение получили два основных метода; 1) эндоназальный непрерывный метод, предпочтительно с использованием узкого остеотома и 2) метод чрескожной перфорации с помощью остеотома 2 мм [136], [137], [138], [139], [140]. Технику перфорации также можно использовать эндоназально [141], [142]. Этот метод вызывает нерегулярный ход остеотомии и, как было установлено, менее травматичен для мягких тканей по сравнению с непрерывным эндоназальным методом [137], [143], [144], [145].Решающим преимуществом перфорации являются небольшие периостальные перемычки, пересекающие линию остеотомии, позволяющие вращать носовую кость внутрь без смещения носовой кости на уровне остеотомии [137], [141], [145]. Кроме того, эндоназальный или чрескожный метод перфорации с помощью остеотома 2 мм, как было установлено, вызывает меньше послеоперационных синяков и отеков по сравнению с остеотомом с защитой 4 мм [146], [147], [148]. Синяки могут быть дополнительно уменьшены путем чрескожного размещения остеотома размером 2 мм рострально по отношению к угловатым кровеносным сосудам и смещения их латерально перед выполнением остеотомии латеральнее места прокола кожи [2].Перфорация кожи не оставляет видимых рубцов даже без кожных швов [2], [149], [150]. Другой аргумент заключается в том, что новичку будет проще выполнить чрескожную остеотомию в желаемом месте с помощью перфорационной техники по сравнению с непрерывной эндоназальной техникой [150].

4.1.6.1 Остеотом 2, 3 или 4 мм, охраняемый или неохраняемый?

Для большинства авторов микроостеотомия, по-видимому, является стандартом лечения, даже несмотря на то, что недавно было рекомендовано использование 7-миллиметрового долота в сочетании с поднадкостничными туннелями [73].Изменение поворота долота («скос вверх» или «скос вниз») облегчает создание изогнутой линии остеотомии [73]. Защитный кожух на защищенных остеотомах изначально был разработан для эндоназального управления инструментом [151], но было обнаружено, что он часто разрывает слизистую оболочку носа. При размещении на внешней поверхности носовой кости травму мягких тканей можно уменьшить с помощью остеотома диаметром 3 или 2,5 мм с плоской защитой [152]. Ширина остеотома коррелирует со степенью травмы эндоназальной слизистой оболочки [136], [141], [153], [154].Толщина кости по ходу боковой остеотомии у большинства пациентов не превышает 2,5 мм [126], [153]. Теоретически разрывов надкостницы можно избежать, используя остеотом 2 мм для непрерывной эндоназальной остеотомии. Однако прямой остеотом не может повторять изгиб носовой кости, и небольшие разрывы надкостницы неизбежны. Некоторые авторы утверждают, что узкие остеотомы в руках неопытных хирургов могут вызвать значительно больше травм [145], [152].Автор этого обзора обнаружил, что непрерывные эндоназальные микроостеотомии могут безопасно выполняться младшими хирургами после правильных инструкций. Отличные результаты можно получить с помощью различных техник боковой остеотомии, в зависимости от личных предпочтений [136]. Исследования показывают, что степень травмы мягких тканей зависит от техники. Это предполагает клиническую значимость. Однако следует подчеркнуть, что влияние на конечный результат не было продемонстрировано.

4.1.6.2 Высокий низкий-высокий

Еще одно противоречие касается идеального хода боковой остеотомии. Учебники и публикации предполагают, что прямой остеотом может проходить по изогнутой траектории через компактную кость. Три распространенных варианта описаны как низкий-низкий, низкий-высокий и высокий-низкий-высокий [143]. По общему мнению, латеральная остеотомия должна начинаться с грушевидного гребня на уровне прикрепления нижней носовой раковины, которая находится на 3-4 мм краниальнее дна носа и должна оставлять наиболее каудальную часть грушевидного гребня на месте (Webster треугольник) [144], [152], чтобы предотвратить вестибулярный стеноз [143], [144].Боковая остеотомия должна выполняться настолько латерально, насколько это технически возможно, чтобы предотвратить появление видимых или пальпируемых выступов на боковой стенке носа, которые могут создать перевернутую V-деформацию [1], [54], [128], [144] (рис. ). В исключительных случаях после резекции очень маленьких горбов с минимальным диастазом костей носа можно выполнить остеотомию от низкой до высокой без парамедианной или латеральной остеотомии без риска инвертированной V-образной деформации [2]. Поднадкостничные туннели считаются ненужными, если используются остеотомы 2 или 3 мм [1].Очень тонкие конические остеотомы создают остеотомию, расслаивая кость перед остеотомом с расщеплением в соответствии с градиентом толщины кости [126], [148] (Рисунок 4 m + n). Поскольку этот градиент толщины примерно соответствует грушевидному гребню, дистальная часть остеотомии будет изогнута.

4.1.6.3 Надкостница как шарнир

Говорят, что Ауфрихт потратил большую часть своей творческой энергии на создание носовых шин, которые должны предотвратить чрезмерную медиализацию носовых костей, которые были полностью мобилизованы с использованием его техники [5], [ 56].В последнее время полная мобилизация носовых костей считается предпосылкой для успешной репозиции [123]. Напротив, большинство авторов согласны с тем, что целостность надкостницы должна сохраняться, насколько это возможно, либо с использованием техники перфорации [13], [145], [146], [148], либо путем отказа от продвижения остеотома после перелома. раскалыванием [155], [156]. Оставшаяся надкостница действует как шарнир и позволяет вращать носовую кость без медиального смещения в месте остеотомии.При необходимости прикрепление надкостницы может быть нарушено надавливанием пальцем.

4.1.6.4 Изящество

Помимо хорошего результата, хирург, которому удастся уменьшить синяки и отек, выбрав минимально травмирующие методы, будет рассматриваться потенциальными пациентами в качестве первого выбора. Роль сужения сосудов, положения головы и пониженного артериального давления обсуждалась ранее. Боковую остеотомию следует проводить в конце процедуры, так как это наиболее травмирующая часть операции на мягких тканях.Это «логическое изменение» последовательности хирургических шагов было рекомендовано более 40 лет назад [5] и впоследствии повторено [123], [128], [140], [148]. Кроме того, было показано, что использование плоского остеотома с конусом на 2-3 мм уменьшает отек и синяки [154]. Немедленная компрессия пальца после боковой остеотомии с последующим быстрым наложением шины шиной, проходящей через боковую остеотомию, дополнительно снижает образование гематом [1], [116], [147].

4.2 Выпрямление изогнутого носа

Термин «изогнутый нос» четко не определен и используется для обозначения носа с продольной осью, не лежащей в сагиттальной плоскости, или вывихом или изгибом кончика, средней трети или верхняя треть.Важно помнить, что прямой нос может казаться кривым из-за асимметрии лица, вызванной негоризонтальной межглазной осью. У таких пациентов изогнутое лицо может даже сделать лицо более симметричным. Исправление искривленного носа может быть чрезвычайно сложной задачей, особенно если это вызвано S-образным изгибом хрящевой спинки или основной причиной является тяжелая патология перегородки. Коррекция хрящевого отклонения считается более сложной задачей, чем коррекция костной ткани спины [155], [157].

4.2.1 Выпрямление костной пирамиды

В некоторых случаях выпрямление костной спинки может быть достигнуто за счет увеличения костного дефицита с помощью камуфляжных трансплантатов. Однако за очень немногими исключениями потребуется остеотомия. Точно так же потребуется выпрямление хрящевой перегородки без остаточного натяжения. Резекция дорсальной горбинки облегчает процедуру. Если уменьшение профиля нежелательно, мобилизация костной пирамиды наиболее эффективно достигается с помощью чрескожной остеотомии.Одним из традиционных методов является резекция костного клина параллельно боковой остеотомии на стороне, противоположной отклонению (более длинная носовая кость) [120]. Сочетание внутреннего перелома носовой кости на одной стороне и внешнего перелома на противоположной стороне также было описано как стандартный метод [120]. Автор этого обзора предпочитает чрескожную остеотомию или непрерывную эндоназальную остеотомию в сочетании с уменьшением горбинки.

4.2.2 Выпрямление искривленной хрящевой спинки

У пациентов с искривленной хрящевой спинкой эта патология неизбежно распространяется на хрящевую перегородку.Поэтому выпрямление хрящевой перегородки является основой коррекции. Часто хирургу приходится прибегать к отделению треугольного хряща от хряща перегородки и использовать выпрямляющие приемы, такие как расширяющие трансплантаты. Большинство авторов согласны с тем, что это легче всего сделать с помощью внешнего подхода. Эти трансплантаты-расширители также расширяют среднюю треть носа, что может быть желательно для сглаживания изгиба между бровями и кончиком носа. Если расширение средней трети нежелательно, сегмент перпендикулярной пластинки перегородки можно простегать на хряще перегородки [2], [117], [158] (рис. 5).

Коррекция отклонения, вызванного S-образной деформацией очень узкой хрящевой спинки. Кроме того, выпуклый кончик отклонен вправо (а). Через четыре месяца после операции был получен разрез частичной толщины на вогнутой стороне перегородки после разделения треугольных хрящей (e: синий), расширительные трансплантаты (e: пурпурный) и резекция краниальной половины хрящей крыльев носа ( е: зеленый) и трансдомальный шов.

4.2.3 Коррекция асимметричного наконечника

Асимметрия или отклонения наконечника могут быть вызваны отклонением перегородки, асимметрией треугольных хрящей или деформациями хрящей крыльев. Вертикальные аспекты асимметрии часто вызываются перегородкой носа или треугольными хрящами, тогда как горизонтальный компонент обычно вызывается асимметрией хрящей крыльев носа [159]. Септопластика или выпрямление хрящевой спинки решит проблему, если сам кончик носа будет симметричным.В случае асимметрии крыловидного хряща методы наложения швов являются наиболее универсальными и надежными для решения проблемы.

4.4 Формирование и расположение кончика носа

Коррекция деформированного кончика носа считается одним из наиболее сложных аспектов ринопластики [49]. 120 лет назад изменение формы хрящей крыла крыльев с помощью нескольких разрезов тенотомическим ножом было описано как «простая операция» [6]. Хирургия кончика носа была усовершенствована, в основном, за счет трансплантации кончика носа и техники наложения швов в сочетании с растущей популярностью внешнего доступа [162].Толщина кожного мягкого тканевого покрытия над хрящами крыльев носа имеет первостепенное значение, поскольку коррекция тонкого хряща крыльев крыльев под толстым покровом из мягких тканей будет недостаточной для улучшения кончика носа независимо от используемой техники [54]. У пациентов с покровом мягких тканей кожи более 3,5 мм попытка сузить кончик чрескожным швом имеет мало шансов на успех, даже если хрящ крыльев носа прочный [59]. Техники изолированного наложения швов часто достаточно для незначительной коррекции кончика, особенно если вращение кончика является основной целью хирургического вмешательства [163].

4.4.1 Доступ к кончику носа — лучше открыть?

Споры об идеальном подходе к кончику носа так же стары, как и сама ринопластика. Жак Жозеф изначально использовал внешний доступ до разработки эндоназальной техники. Внешний подход был первоначально описан Rethi в 1934 году, но долгое время игнорировался из-за всеобщего признания эндоназальных методов [5], [9]. Даже сегодня это обсуждение не лишено эмоций: сторонники эндоназальных техник считают себя мастерами более элегантных техник, а сторонники внешнего подхода делают упор на улучшенное обучение и универсальность.Тяжелые деформации тыльной части хряща или кончика носа, такие как деформация расщелины, как правило, лучше всего оперируются наружным доступом [69]. Спорный вопрос заключается в том, оправдано ли использование внешнего подхода даже для менее сложных проблем [164]. Недавний опрос лицевых пластических хирургов в США показал, что четверть хирургов почти исключительно используют внешний доступ, а более половины хирургов используют внешний доступ более чем в 50% случаев ринопластики [165].Открыто обсуждается, что многие молодые хирурги ринопластики используют внешний доступ даже для незначительных коррекций, потому что они больше не обучены эндоназальным методам. Некоторые говорят, что это изменение оправдано лучшей визуализацией в тренировочных ситуациях, более легким наложением трансплантатов и швов, что является преимуществом, особенно для неопытных хирургов и хирургов других специальностей [2], [159], [166], [167] , [168], [169], [170]. Принято считать, что колумеллярный рубец представляет собой незначительную проблему, если разрез тщательно закрыт [171], [172].С другой стороны, также общепризнано, что внешний доступ вызывает более длительный период отека и гипестезии кончика и продлевает саму процедуру [173], [174]. Морфометрический анализ свежих трупов показал, что внешний доступ вызвал большую потерю выступа кончика носа после различных модификаций хряща крыльев носа [151]. Следовательно, внешний доступ должен быть зарезервирован для отдельных случаев, исходя из ограничений эндоназального доступа [57], [175], [176], [177].Расширение инфра-хрящевого разреза до колумеллы было описано как альтернатива внешнему доступу для обширных резекций фибро-жировой ткани с кончика и модификации хряща крыловой кости [178]. Джек Шин прокомментировал 10 лет назад: «Я просто не согласен с сторонниками открытого подхода, которые утверждают, что только несколько выдающихся хирургов могут по-настоящему овладеть эндоназальным подходом», добавив, что каждый хирург должен стремиться к высочайшему уровню хирургического совершенства [179]. ].Это означает, что необходимо изучить более сложные эндоназальные методы [155]. Внешний доступ дает превосходное впечатление трехмерной анатомии кончика носа. Это понимание следует затем использовать для эндоназальных процедур [5]. Наиболее консервативными и бережными к тканям методами являются трансхрящевой и ретроградный доступы к кончику носа, поскольку эти подходы сохраняют целостность хвостового крыла носа. Недостатком транскартильного доступа является то, что разрезы трудно расположить точно напротив друг друга и симметрично [2].Техника вывиха или родоразрешения с использованием инфрахрящевого и межхрящевого разреза во многих случаях является хорошей альтернативой внешнему доступу [2]. Немного более сложным, но элегантным вариантом является доступ через изолированный инфра-хрящевой разрез [54], [81]. Автор этого обзора отдает предпочтение этой методике (рис. 8). Подавляющее большинство хирургических манипуляций с кончиком носа может быть выполнено с помощью этого подхода. Сильная асимметрия кончика, рубцы или потеря опоры кончика могут быть ограничивающими факторами.Изолированный подхрящевой доступ может быть расширен за счет дополнительного межхрящевого разреза (метод доставки) или за счет расширения разреза вдоль и поперек колумеллы (внешний доступ) [164].

Распространенные доступы к ринопластике (а): межхрящевой (желтый), транскартильный (оранжевый), подхрящевой (красный), внешний (фиолетовый). Межхрящевой разрез располагается рядом с каудальным краем треугольного хряща (б). При транскартильном доступе рассечение облегчается за счет рассечения вестибулярной кожи на эндоназальной поверхности хряща крыльев носа и рассечения вестибулярной кожи перед пересечением хряща (c).Подхрящевой доступ следует по каудальной границе промежуточной и боковой ножки (d). При внешнем доступе разрез следует по каудальной границе медиальной ножки примерно на 2 мм краниальнее каудальной границы колумеллы (e).

4.4.2 Модель штатива кончика носа

Концепция, которая помогает понять динамику методов модификации кончика носа, — это концепция штатива, представленная в 1969 году Дж. Андерсоном [180] (рис. 9). Одна ножка треноги — это две медиальные ножки в колумелле, а две другие ножки — это боковые ножки крыловидного хряща.Укорачивая или удлиняя отдельные ножки штатива, можно изменить как проекцию, так и поворот кончика носа. Существенным ограничением этой концепции является то, что три ноги подвижны и сжимаются [2]. Кончик носа удерживается на месте хрящевой перегородкой, длиной и вращением латеральных и медиальных ножек крыловидного хряща, фиброзными связями между хрящом крыловой мышцы и треугольным хрящом и волокнистыми связями между куполами крылового хряща и кожей кончик носа [2].Эти удерживающие конструкции следует реконструировать, если они были рассечены во время процедуры. В одном исследовании описана потеря выступа кончика носа на, если соединительные волокна между куполами крыловидного хряща были пересечены, тогда как трансдомальный матрасный шов или стойка колумеллы увеличивали выступ на и ½ соответственно [181].

Штатив — модель кончика носа по Андерсону. Боковые ножки (светло-серый и темно-серый) представляют две ножки треноги, тогда как две параллельные медиальные ножки представляют третью ножку.Выступ и вращение кончика кончика может быть изменено путем удлинения или укорочения отдельных ног: вращение вниз и ретропозиция путем перемещения колумеллы кзади (а). Дополнительное укорочение латеральных ножек увеличивает депроецирование кончика и уравновешивает вращение вниз (b). Увеличенная проекция и вращение за счет перемещения колумеллы кпереди (c). Дополнительное укорочение боковых ножек дополнительно поворачивает кончик и уравновешивает увеличение выступа кончика (d).Максимальное вращение достигается за счет роста роста колумеллы и укорочения боковых ножек (e).

4.4.3 Методы наложения швов

Методы наложения швов оказали глубокое влияние на технику ринопластики в основном в течение последнего десятилетия [81], [170], [182], [183], [184], [185], [ 186]. Широкое признание этих методов, которые были внедрены много десятилетий назад, может быть следствием неудовлетворительных результатов и вторичных деформаций после агрессивных методов резекции хряща и высокой частоты ревизионных процедур после трансплантации хряща на кончик носа [187].Фундаментальным преимуществом техники наложения швов является то, что целостность хряща сохраняется или реконструируется, и хрящ может быть транспонирован или изменена кривизна [185]. Швы также успешно применялись для коррекции отклонений передней хрящевой перегородки [188]. Кроме того, действие швов полностью обратимо во время операции и частично обратимо после заживления ран [189]. Для получения стойкого результата использование нерассасывающихся монофильных швов (4.0 или 5.0, например, нейлон) [189]. Было показано, что нейлоновые швы вызывают более выраженную реакцию на инородное тело в ухе кролика по сравнению с полидиоксаноновыми швами [190], но эта реакция не была продемонстрирована для человеческого носа. Горизонтальные перекрывающие швы на латеральной ножке для исправления вогнутостей или выпуклостей были описаны как универсальные, простые и эффективные [189]. В отличие от скарификации, техника наложения швов усиливает, а не ослабляет латеральную ножку [191]. Еще одно применение охватывающих швов — это латерализация треугольного хряща швом, проходящим через хрящевую спинку (расширяющийся шов) [192], [193], [194], [195].Недавно опубликованный простой метод поворота кончика носа путем наложения подвесного шва между костно-хрящевым соединением тыльной стороны и краниальным крыловым хрящом [196]. Этот метод вызывает опасения по поводу долгосрочного успеха.

4.4.4 Хрящ крылатой кости: сохранить полоску целиком?

Более 50 лет назад Goldmann описал метод вертикального рассечения купола крылового хряща и сужения его кончика путем сближения концов медиального разреза швом [197].В руках большинства хирургов эта техника была заменена техникой наложения швов с соблюдением целостности хряща крыла (процедура полной полоски), потому что метод Гольдмана часто приводил к неестественному чрезмерному сужению кончика кончика, особенно у пациентов с тонкой кожей [1], [198]. Если хрящ крыловой кости рассекается вертикально, целостность должна быть восстановлена ​​наложением шва, желательно с перекрытием краев разреза [1] (рис. 10). Боковую ножку можно эффективно и предсказуемо укоротить за счет вертикального рассечения и перекрытия краев разреза (латеральное наложение голени), что приводит к предсказуемому и прочному вращению кончика носа [1], [199] (Рисунок 11, Рисунок 12) .

Сужение квадратного кончика без изменения проекции и поворота. В качестве альтернативы методам, описанным на Рисунке 12, купол может быть рассечен (a), рассечен (b) и реконструирован после резекции сегмента промежуточной ножки (c; d). До операции (г) и через 5 месяцев после операции (д).

Боковая голень укорачивается путем рассечения и наложения матрасного шва на перекрывающиеся концы (латеральное наложение голени).

Трансдомальный шов сужает кончик и немного увеличивает выступ и вращение кончика (а).Размещение матрасного шва в более латеральном положении укорачивает латеральную голень (латеральное обкрадывание голени; б). Уменьшение объема кончика и вращение дополнительно улучшаются за счет резекции краниальной части боковой ножки. Для максимального вращения эти маневры объединены (c).

4.4.5 Трансплантация колумеллы, кончика носа и ala

Колумеллярная распорка — это общепризнанный стандартный метод улучшения проекции кончика носа и его защиты. Его можно установить через эндоназальный доступ через разрез каудальной перегородки [200].Если желательно заметное улучшение выступа кончика носа, внешний доступ облегчает фиксацию крыловидной стойки на носовой ости, а также позволяет более эффективно наращивать ее за счет фиксации куполов крыловидного хряща на крыловой стойке. При серьезной асимметрии хряща крыльев, как при деформации заячьей губы, колумеллярная стойка эффективно накладывает шины на переставленный хрящ крыльев крыльев. Из-за его жесткости и прямой формы предпочтение следует отдавать перегородочному хрящу, если он имеется. Незначительные ретракции крыльев крыльев могут быть исправлены трансплантатом крыльев крыльев, расположенным параллельно краю крыльев, каудальнее хряща крыльев [201].У пациентов с толстой мягкой тканью, покрывающей хрящи крыльев, техники наложения швов часто недостаточно для сужения кончика [59]. В этих случаях хрящевой трансплантат в форме сердца или щита может быть наложен на промежуточные ножки, чтобы подчеркнуть кончик носа. Следует проявлять осторожность, чтобы скруглить края трансплантата, чтобы избежать появления видимых краев после длительного истончения кожи кончика носа. Несмотря на то, что абсорбция, по-видимому, более выражена при трансплантации раздробленного хряща, лучшие долгосрочные результаты по сравнению с защитными трансплантатами были замечены, когда трансплантаты были раздавлены перед размещением над куполами хряща крыловой кости [202].

4.4.6 Вращение висячего кончика носа

Часто требуется укорочение длинного носа с вращением или без вращения висячего кончика носа. Это может быть достигнуто путем рассечения треугольника каудальной перепончатой ​​и хрящевой перегородок в сочетании с дальнейшими маневрами вращения кончика (рис. 13). Изолированная резекция каудальной перегородки сопряжена с риском втягивания колумеллы без достаточной ротации, что может усилить опущение кончика [1], [203]. Эффективной техникой поворота кончика является укорочение боковых ножек путем рассечения и наложения кромок среза, закрепленных матрасным швом (латеральное наложение ножек) [199], [203], [204] (Рисунок 11, Рисунок 12). .Незначительное вращение достигается латерально наложенным матрасным швом (латеральный шов голени) [199]. Если длина боковой ножки значительно уменьшилась, дефект, образовавшийся в результате иссечения бедренной перегородки, следует закрыть без натяжения. Дополнительного проецирования и вращения можно добиться, закрепив швы между медиальными ножками и каудальной перегородкой [1], [83], [205]. В отдельных случаях может быть оправдана резекция каудальной части треугольного хряща. Однако на это следует указывать осторожность, поскольку чрезмерная резекция может вызвать нежелательное сужение средней трети [1].Следует отметить, что резекция краниальной полоски боковой ножки уменьшит объем краниальной половины кончика носа, но приведет только к минимальному вращению вверх [1] и может даже вызвать вращение вниз из-за потери кончик поддерживает волокна между боковой ножкой и треугольным хрящом. Иллюзия ротации может быть создана резекцией каудальной части промежуточной ножки и медиальной ножки и открытием носогубного угла с помощью предчелюстных трансплантатов (более широкие трансплантаты) или уменьшением проекции тыльной стороны носа ниже уровня носовой кости. совет [1].Вращение вверх также может быть достигнуто с помощью техники, которая в основном направлена ​​на коррекцию функционального вестибулярного стеноза (коллапс крыльев носа). Этот метод основан на транспозиции кожного хрящевого лоскута с медиальной стороны краниального края хряща крыльев ладони на срединную линию после пересечения треугольного хряща от хряща перегородки [206], [207].

Вращение кончика: трансфиксация (a) и иссечение кожи и хрящевого клина каудальной перегородки (b). У большинства пациентов для заметного вращения необходимо укоротить боковые ножки (см. Рисунки 11, 12).Колумелла может быть прикреплена к каудальной хрящевой перегородке в желаемом положении с помощью фиксирующего шва.

4.4.7 Удлинение носа

В отличие от укорочения носа и вращения кончика вверх, удлинение и вращение вниз технически более сложны [208]. Иллюзия удлинения может быть достигнута размещением трансплантата на каудальной стороне крыловидных куполов [209], [210] или размещением трансплантата каудально к медиальным ножкам [211]. Нос можно удлинить, наложив на перегородку удлинительный трансплантат перегородки и создав новый угол перегородки в более каудальном положении [2], [208].Иллюзии удлинения можно также добиться резекцией каудального края хрящевой перегородки рядом с носовой остью за счет уменьшения носового губного угла [208]. Двусторонние расширенные трансплантаты-расширители могут использоваться в качестве альтернативы расширению каудальной перегородки [2], [212] (рис. 14 а). В посттравматических случаях удлинение носа является частью процедуры увеличения с помощью L-образного реберного трансплантата (Рисунок 7, Рисунок 14 b).

Удлинение носа с L-образной реконструкцией угла перегородки на основе вытянутых каудально расширяющих трансплантатов (фиолетовый), колумеллярной стойки и фиксации хрящей крыльев носа к реконструированному углу перегородки (а).При посттравматических деформациях короткий нос сочетается с седловидной деформацией. Эти деформации можно реконструировать с помощью L-образного трансплантата реберного хряща (b).

4.4.8 Уменьшение объема и сужение кончика носа

Методы, обеспечивающие непрерывность хряща крыльев носа (непрерывная полоска), считаются более безопасными по сравнению с методами рассечения. Прерывание натяжения купола частичными надрезами на выпуклой поверхности купола считается менее агрессивным методом по сравнению с вертикальным рассечением [54], [57].В более поздних публикациях основное внимание уделяется использованию швов, подчеркивая их надежность, эффективность и обратимость [2], [170], [182]. Алгоритм сужения кончика с помощью швов предлагает наложение трансдомального шва для сужения купола, интердомального шва для воссоздания симметрии, механической упругости и сужения кончика и горизонтальных матрасных швов латеральной ножки для исправления вогнутостей или выпуклостей. В большинстве случаев рекомендуется наложить фиксирующий шов между колумеллой и каудальной перегородкой, чтобы дополнительно изменить вращение наконечника или предотвратить нежелательное отклонение наконечника после операции [170].Выпуклый кончик также может быть вызван краниальным вращением боковой ножки [213]. Может потребоваться резекция фиброзно-жировой ткани между куполами хряща крыльев в очень широких кончиках носа (рис. 15). Уменьшение объема краниальной половины кончика носа может быть достигнуто путем изолированного двустороннего транскартильного разреза с резекцией слоя фиброидной ткани на резецированном сегменте хряща [2] (рис. 16).

Резекция волокнисто-жировой ткани между куполами крыловидного хряща и промежуточными ножками

Уменьшение объема краниальной половины кончика за счет резекции медиокраниальной половины боковой ножки с прилегающей волокнисто-жировой тканью (а)До операции (б) и через 6 месяцев после операции (в).

4.4.9 Уменьшение выступа кончика носа

Кончик носа можно отвести назад за счет уменьшения длины боковой ножки и ретропозиции колумеллы, как описано ранее [199]. Укорачивая все три ножки штатива, соблюдается вращение наконечника (Рисунок 9, Рисунок 12, Рисунок 17). Методика может быть изменена путем резекции сегмента колумеллы, что дополнительно уменьшает окружность ноздри [156].Другой альтернативой является резекция и реконструкция куполов крыловидного хряща (рис. 10).

Предоперационный профиль (a) и послеоперационный результат (b): ротация, сужение и ретропозиция наконечника с использованием техники, описанной на рисунке 12 c.

4.4.10 Увеличение выступа кончика носа

Выступ кончика кончика может быть улучшен путем трансфиксационного разреза и прикрепления колумеллы к каудальной перегородке в дальнейшем ростральном положении. Этот маневр вызывает некоторое вращение наконечника вверх.Интердомальные швы и латеральный шов голени помогают подчеркнуть выступ кончика носа в сочетании с вращением вверх [199] (Рисунок 9, Рисунок 13). Если недостаточный выступ наконечника вызван потерей опоры перегородки, перегородку следует реконструировать или воссоздать опору с помощью колумеллярной стойки с фиксацией медиальных ножек и куполов на стойке [2]. Кончик кончика может быть дополнительно подчеркнут путем наложения защиты кончика или вышележащего трансплантата, как описано ранее [163].

Ринопластика — показания и методы

4.1 Лечение деформации горбинки

Самая частая жалоба пациентов, перенесших ринопластику, в большинстве стран — чрезмерный выступ или выпуклость верхних двух третей носа в профиль. Интересно, что сильная проекция спинки носа филогенетически развивалась в регионах с низкой абсолютной влажностью воздуха и увеличивающимся удалением от экватора [114]. Длина носовых дыхательных путей предположительно увеличилась с развитием анатомии дальнего локомоторного движения примерно на 1.6 миллионов лет назад, чтобы увеличить способность носа кондиционировать воздух и тем самым улучшить выносливость при беге на длинные дистанции во время охоты [115].

4.1.1 Горбинка или псевдогорба?

Термин «горбинка» четко не определен, но обычно описывает неприятные выпуклости носового профиля. Это может быть вызвано истинным выступом верхних двух третей носа или выемкой носа или потерей выступа кончика носа. Как следствие, коррекция деформации горбинки может быть достигнута путем увеличения носа или воссоздания правильной проекции кончика носа в качестве альтернативы уменьшению профиля носа.Подходит ли уменьшение или увеличение индивидуальному пациенту, можно легко продемонстрировать с помощью методов компьютерной визуализации (см. 2.6.1).

4.1.2 Резекция горбинки — сколько, где и как

Коррекция профиля носа может быть основана на морфометрических критериях. В клинической практике более целесообразно позволить предпочтениям пациента и хирурга руководить планированием. Важно уважать возраст и пол пациента [2]. Прямая спинка носа в профиль обычно считается идеальной, при этом линия профиля располагается на несколько миллиметров дорсокаудальнее линии между фронтальным углом и кончиком носа у женщин, тогда как у мужчин эта линия должна быть более передней [2].Следует помнить, что костная часть горбинки у большинства пациентов намного меньше хрящевой [1], [54]. Автор этого обзора обнаружил, что резекция горбинки целиком, начиная с хрящевой части и продолжая резекцию кости по прямой плавной линии, является самым безопасным способом получить прямую спинку носа без неровностей. Рашпиль можно использовать для сглаживания небольших костных краев, но он не подходит для значительного уменьшения костной спинки. Дальнейшее опускание спинки носа на 1-2 мм в костной части после первоначального уменьшения горбинки с помощью остеотома несет в себе риск фрагментации и асимметрии с видимыми и пальпируемыми неровностями [116].Было предложено пять шагов по уменьшению бугорка, чтобы снизить риск чрезмерной или недостаточной коррекции и асимметрии: 1) отделение треугольных хрящей от перегородки; 2) ступенчатое сокращение хрящевой перегородки; 3) уменьшение костной и спинной части носа; 4) оценка линии резекции при пальпации; 5) окончательное придание формы и остеотомии или расширительные трансплантаты [117]. Считается, что сохранение треугольных хрящей снижает риск динамического коллапса носового клапана. Однако функциональная значимость этого сохранения была поставлена ​​под сомнение, поскольку ятрогенный стеноз носового клапана после обычного уменьшения горбинки, включая сегменты треугольного хряща, с точки зрения пациента, кажется очень редким [118].Наиболее частая ятрогенная деформация после уменьшения горбинки — это так называемая деформация «клюв» (рис. 3 а). Эта деформация вызвана неестественно кажущейся полнотой и выпуклостью спинки носа краниально по отношению к кончику носа. Наиболее частая причина — недостаточная резекция хрящевой части спинки носа. Затем эти деформации можно исправить путем дальнейшей резекции. В других случаях полнота надкончика вызвана сокращением мягких тканей и кожного покрова над спинкой носа [5].Исправить эту деформацию очень сложно [1]. Профилактическая чрезмерная резекция тыльной хрящевой кости краниальнее кончика носа анатомически некорректна и неэффективна для предотвращения сокращения мягких тканей [54]. Еще одна сложная проблема — это коррекция «греческого» профиля, вызванного высоким носом, поскольку уменьшение костного корня технически сложно из-за толщины кости и усадки вогнутого мягкого тканевого покрытия над назионом, которое скрывает части носа. костная резекция по причине сокращения рубца [119].

Хрящевая горбинка, вызванная неадекватной резекцией хрящевой бугорка с чрезмерной резекцией костной спинки (a) и перевернутой V-образной деформацией после высокой боковой остеотомии (b)

4.1.3 Деколлемент: рассечение слизистой надкостницы?

В отличие от хирургии перегородки, при которой расслоение всегда должно быть субперихондральным или субпериостальным, большинство авторов выступают за надперихондральное расслоение над спинкой [120] и поднадкостничное рассечение над костной спинкой [54], [58], [73] .Однако это поднадкостничное расслоение над выпуклой спинкой носа в большинстве случаев приводит к разрыву надкостницы. Поэтому автор этого обзора предпочитает проводить рассечение в плоскости ткани между надкостницей и носовым эквивалентом поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). В большинстве случаев необходимо продлить рассечение мягких тканей краниально до намеченной линии остеотомии и свободно ввести волокна процеруса резким рассечением. Было обнаружено, что очень обширный деколлемент спинки носа поддерживает методы вращения кончика носа вверх из-за сокращения кожи и мягких тканей [54] (рис. 4 a + b).Поднятие мукоперихондрия в своде носа эндоназальной части носовой горбинки было рекомендовано для уменьшения интраоперационного кровотечения и минимизации риска эндоназальных нервных волокон тройничного нерва, застрявших в рубцовой ткани тыльной стороны носа [73]. Эта профилактическая мера также может помочь снизить риск обрушения среднего свода [2], [54]. Другие авторы выступают за подъем эндоназальной мукоперихондрии только в очень больших горбах [1].

Рассечение кожи и мягких тканей (область декольте) ножницами в плоскости между надхрящницей и надкостницей и носовым эквивалентом SMAS (a).Затем, в зависимости от размера горбинки, декольте расширяют в латерально-заднем направлении с помощью ножниц или лезвия № 15 на 15-20 мм (b). Сначала рассекают хрящевую часть горбинки либо под прямым наблюдением с помощью ретрактора Ауфрихта, либо путем пальпации (c). Использование самого широкого остеотома (14 мм или 16 мм у большинства пациентов) снижает риск неравномерной резекции горбинки (d, e). Закругленные концы режущей кромки снижают риск перфорации кожи. По возможности хрящевую и костную части горбинки следует удалять одним куском (f).Срезанные края носовой кости сглаживают рашпилем, предпочтительно наконечником из карбида вольфрама (g). Проведя влажным указательным пальцем по тыльной поверхности, можно пальпировать и исправить неровности и недостаточную резекцию (h). Кости носа мобилизуют краниально с помощью косой парамедианной остеотомии, при которой через ноздрю на противоположной стороне вводят остеотом 2 мм или 3 мм. Остеотом перемещают в латеро-краниальном направлении к точке, которая находится примерно на 1 см медиальнее и ростральнее медиального угла глазной щели (i-k).Для латеральной остеотомии остеотом помещают на грушевидный гребень (l; белая кривая) на уровне прикрепления нижней носовой раковины (l: синяя отметка), перфорируя кожу параллельно грушевидному гребню, а затем вращая остеотом с помощью 90 °. Остеотом проводят к концу косой парамедианной остеотомии, оставаясь максимально латеральным. У большинства пациентов остеотом рассекает кость перед остеотомом, соединяющим две линии остеотомии, задолго до того, как кончик остеотома достигнет конца парамедианной косой остеотомии (m).В этот момент пальпирующий палец почувствует, что носовая кость «поддается», и высота звука удара молотка по остеотому меняется с высокой на низкую. У подавляющего большинства пациентов носовая кость теперь достаточно подвижна, а оставшаяся персикоста действует как шарнир, предохраняющий латеральную часть мобилизованной носовой кости от падения медиально. Указательный и большой пальцы пальпируют положение остеотома (n). Синяки и отек подмышек можно уменьшить путем умеренного давления на остеотомию и немедленного наложения гипса или шины с сохранением давления пальцами (o).

4.1.4 Рашпиль или остеотом?

Некоторые авторы предлагают использовать рашпиль для резекции горбов, утверждая, что это снижает риск чрезмерной коррекции и поэтому остеотом следует использовать только для очень больших горбов [2], [73], [117], [121]. Противники признают, что использование рашпиля технически просто, но указывают на тот факт, что рашпиль может вызвать значительную травму мягких тканей и должен использоваться только для сглаживания костных краев после остеотомии [1], [73]. Модифицированный рашпиль с одноразовым лезвием [122], а также рашпиль с приводом от двигателя и вращающееся сверло [16], [17] не получили широкого распространения.Широко используемый метод включает разрез хрящевой части горбинки, начиная с костно-хрящевого соединения и продолжая разрез по направлению к кончику носа (рис. 4 с). Остеотом затем помещают в хрящевой разрез на краю костной части горбинки [1], [123]. Альтернативой является первичная резекция хрящевой части с отдельной резекцией костной части [124]. Реплантация модифицированного резецированного единым блоком носового горбика на спинку носа также была рекомендована [125].Автор этого обзора предпочитает резекцию горба единым блоком с помощью скальпеля и плоского остеотома для хрящевой и костной части соответственно и используя рашпиль только для сглаживания костных краев (рис. 4 d + e). Затем кончик носа модифицируют и ставят на место с помощью методов, описанных ниже.

4.1.5 Черепная мобилизация костей носа

Резекция горбинки почти во всех случаях оставляет дефект костной спинки, называемый «открытой крышей». Этот диастаз всегда должен быть закрыт, чтобы предотвратить появление видимых костных краев, уплощения спинки носа и, что наиболее важно, предотвратить врастание эндоназальных волокон тройничного нерва под кожу тыльной стороны носа.Диастаз костей носа с гиперестезией спинки носа получил название «синдром открытой крыши» [73]. Чтобы медиализовать носовые кости, их необходимо мобилизовать латерально и краниально с помощью латеральной, средней или парамедианной остеотомии. Методы последнего являются предметом разногласий [1], поскольку остеотомии в сагиттальной плоскости сопряжены с риском нарушений на уровне назиона [126]. Парамедианная остеотомия не должна выполняться краниальнее интеркантальной линии, чтобы избежать так называемой «рокер-деформации» (латерализация краниальной части мобилизованных костей за счет медиализации каудальной части [2]).Этого осложнения можно избежать, используя косую парамедианную остеотомию с углом от 15 ° до 25 ° между линией остеотомии и сагиттальной плоскостью [1], [126]. Автор этого обзора предпочитает дальнейший угол наклона до 45 ° (рис. 4 i-k). Одним из вариантов предотвращения рокер-деформации является резекция костного клина из носа с помощью костных щипцов Heanley [127]. Традиционно латеральная и парамедианная сагиттальная остеотомия соединялась поперечной остеотомией, которая в настоящее время считается показанной только у пациентов с очень короткой носовой костью [1].Остеотомию всегда следует проводить от медиального к латеральному [128].

4.1.6 Боковая мобилизация костей носа

Несмотря на то, что латеральная остеотомия — это всего лишь один шаг в ринопластике, она имеет решающее значение для ее успеха [2]. Желаемый ход остеотомии следует изогнутой линии от места прикрепления нижней носовой раковины к грушевидной апертуре до точки медиальнее медиального угла глазной щели [2]. Показаниями к латеральной остеотомии являются закрытие открытой крыши, сужение верхней трети или исправление искривления костного носа [129], [130].«Когда» и «как» латеральной остеотомии все еще остаются предметом разногласий [54], [128]. Боковая остеотомия была впервые описана Weir в 1892 г. [7]. После 1900 года часто использовалась ручная пила. В 1950-х годах для остеотомии использовались лобзики и сверла с приводом от двигателя [131]. Недавно опубликованные модификации пилы [132], [133] не нашли одобрения. Перфорирующая остеотомия, создающая подобный штампу рисунок из небольших костных перфораций, была впервые опубликована в 1971 году [134], но, по-видимому, использовалась гораздо раньше, в 1950-х годах с остеотомом 2 мм [135].Широкое распространение получили два основных метода; 1) эндоназальный непрерывный метод, предпочтительно с использованием узкого остеотома и 2) метод чрескожной перфорации с помощью остеотома 2 мм [136], [137], [138], [139], [140]. Технику перфорации также можно использовать эндоназально [141], [142]. Этот метод вызывает нерегулярный ход остеотомии и, как было установлено, менее травматичен для мягких тканей по сравнению с непрерывным эндоназальным методом [137], [143], [144], [145].Решающим преимуществом перфорации являются небольшие периостальные перемычки, пересекающие линию остеотомии, позволяющие вращать носовую кость внутрь без смещения носовой кости на уровне остеотомии [137], [141], [145]. Кроме того, эндоназальный или чрескожный метод перфорации с помощью остеотома 2 мм, как было установлено, вызывает меньше послеоперационных синяков и отеков по сравнению с остеотомом с защитой 4 мм [146], [147], [148]. Синяки могут быть дополнительно уменьшены путем чрескожного размещения остеотома размером 2 мм рострально по отношению к угловатым кровеносным сосудам и смещения их латерально перед выполнением остеотомии латеральнее места прокола кожи [2].Перфорация кожи не оставляет видимых рубцов даже без кожных швов [2], [149], [150]. Другой аргумент заключается в том, что новичку будет проще выполнить чрескожную остеотомию в желаемом месте с помощью перфорационной техники по сравнению с непрерывной эндоназальной техникой [150].

4.1.6.1 Остеотом 2, 3 или 4 мм, охраняемый или неохраняемый?

Для большинства авторов микроостеотомия, по-видимому, является стандартом лечения, даже несмотря на то, что недавно было рекомендовано использование 7-миллиметрового долота в сочетании с поднадкостничными туннелями [73].Изменение поворота долота («скос вверх» или «скос вниз») облегчает создание изогнутой линии остеотомии [73]. Защитный кожух на защищенных остеотомах изначально был разработан для эндоназального управления инструментом [151], но было обнаружено, что он часто разрывает слизистую оболочку носа. При размещении на внешней поверхности носовой кости травму мягких тканей можно уменьшить с помощью остеотома диаметром 3 или 2,5 мм с плоской защитой [152]. Ширина остеотома коррелирует со степенью травмы эндоназальной слизистой оболочки [136], [141], [153], [154].Толщина кости по ходу боковой остеотомии у большинства пациентов не превышает 2,5 мм [126], [153]. Теоретически разрывов надкостницы можно избежать, используя остеотом 2 мм для непрерывной эндоназальной остеотомии. Однако прямой остеотом не может повторять изгиб носовой кости, и небольшие разрывы надкостницы неизбежны. Некоторые авторы утверждают, что узкие остеотомы в руках неопытных хирургов могут вызвать значительно больше травм [145], [152].Автор этого обзора обнаружил, что непрерывные эндоназальные микроостеотомии могут безопасно выполняться младшими хирургами после правильных инструкций. Отличные результаты можно получить с помощью различных техник боковой остеотомии, в зависимости от личных предпочтений [136]. Исследования показывают, что степень травмы мягких тканей зависит от техники. Это предполагает клиническую значимость. Однако следует подчеркнуть, что влияние на конечный результат не было продемонстрировано.

4.1.6.2 Высокий низкий-высокий

Еще одно противоречие касается идеального хода боковой остеотомии. Учебники и публикации предполагают, что прямой остеотом может проходить по изогнутой траектории через компактную кость. Три распространенных варианта описаны как низкий-низкий, низкий-высокий и высокий-низкий-высокий [143]. По общему мнению, латеральная остеотомия должна начинаться с грушевидного гребня на уровне прикрепления нижней носовой раковины, которая находится на 3-4 мм краниальнее дна носа и должна оставлять наиболее каудальную часть грушевидного гребня на месте (Webster треугольник) [144], [152], чтобы предотвратить вестибулярный стеноз [143], [144].Боковая остеотомия должна выполняться настолько латерально, насколько это технически возможно, чтобы предотвратить появление видимых или пальпируемых выступов на боковой стенке носа, которые могут создать перевернутую V-деформацию [1], [54], [128], [144] (рис. ). В исключительных случаях после резекции очень маленьких горбов с минимальным диастазом костей носа можно выполнить остеотомию от низкой до высокой без парамедианной или латеральной остеотомии без риска инвертированной V-образной деформации [2]. Поднадкостничные туннели считаются ненужными, если используются остеотомы 2 или 3 мм [1].Очень тонкие конические остеотомы создают остеотомию, расслаивая кость перед остеотомом с расщеплением в соответствии с градиентом толщины кости [126], [148] (Рисунок 4 m + n). Поскольку этот градиент толщины примерно соответствует грушевидному гребню, дистальная часть остеотомии будет изогнута.

4.1.6.3 Надкостница как шарнир

Говорят, что Ауфрихт потратил большую часть своей творческой энергии на создание носовых шин, которые должны предотвратить чрезмерную медиализацию носовых костей, которые были полностью мобилизованы с использованием его техники [5], [ 56].В последнее время полная мобилизация носовых костей считается предпосылкой для успешной репозиции [123]. Напротив, большинство авторов согласны с тем, что целостность надкостницы должна сохраняться, насколько это возможно, либо с использованием техники перфорации [13], [145], [146], [148], либо путем отказа от продвижения остеотома после перелома. раскалыванием [155], [156]. Оставшаяся надкостница действует как шарнир и позволяет вращать носовую кость без медиального смещения в месте остеотомии.При необходимости прикрепление надкостницы может быть нарушено надавливанием пальцем.

4.1.6.4 Изящество

Помимо хорошего результата, хирург, которому удастся уменьшить синяки и отек, выбрав минимально травмирующие методы, будет рассматриваться потенциальными пациентами в качестве первого выбора. Роль сужения сосудов, положения головы и пониженного артериального давления обсуждалась ранее. Боковую остеотомию следует проводить в конце процедуры, так как это наиболее травмирующая часть операции на мягких тканях.Это «логическое изменение» последовательности хирургических шагов было рекомендовано более 40 лет назад [5] и впоследствии повторено [123], [128], [140], [148]. Кроме того, было показано, что использование плоского остеотома с конусом на 2-3 мм уменьшает отек и синяки [154]. Немедленная компрессия пальца после боковой остеотомии с последующим быстрым наложением шины шиной, проходящей через боковую остеотомию, дополнительно снижает образование гематом [1], [116], [147].

4.2 Выпрямление изогнутого носа

Термин «изогнутый нос» четко не определен и используется для обозначения носа с продольной осью, не лежащей в сагиттальной плоскости, или вывихом или изгибом кончика, средней трети или верхняя треть.Важно помнить, что прямой нос может казаться кривым из-за асимметрии лица, вызванной негоризонтальной межглазной осью. У таких пациентов изогнутое лицо может даже сделать лицо более симметричным. Исправление искривленного носа может быть чрезвычайно сложной задачей, особенно если это вызвано S-образным изгибом хрящевой спинки или основной причиной является тяжелая патология перегородки. Коррекция хрящевого отклонения считается более сложной задачей, чем коррекция костной ткани спины [155], [157].

4.2.1 Выпрямление костной пирамиды

В некоторых случаях выпрямление костной спинки может быть достигнуто за счет увеличения костного дефицита с помощью камуфляжных трансплантатов. Однако за очень немногими исключениями потребуется остеотомия. Точно так же потребуется выпрямление хрящевой перегородки без остаточного натяжения. Резекция дорсальной горбинки облегчает процедуру. Если уменьшение профиля нежелательно, мобилизация костной пирамиды наиболее эффективно достигается с помощью чрескожной остеотомии.Одним из традиционных методов является резекция костного клина параллельно боковой остеотомии на стороне, противоположной отклонению (более длинная носовая кость) [120]. Сочетание внутреннего перелома носовой кости на одной стороне и внешнего перелома на противоположной стороне также было описано как стандартный метод [120]. Автор этого обзора предпочитает чрескожную остеотомию или непрерывную эндоназальную остеотомию в сочетании с уменьшением горбинки.

4.2.2 Выпрямление искривленной хрящевой спинки

У пациентов с искривленной хрящевой спинкой эта патология неизбежно распространяется на хрящевую перегородку.Поэтому выпрямление хрящевой перегородки является основой коррекции. Часто хирургу приходится прибегать к отделению треугольного хряща от хряща перегородки и использовать выпрямляющие приемы, такие как расширяющие трансплантаты. Большинство авторов согласны с тем, что это легче всего сделать с помощью внешнего подхода. Эти трансплантаты-расширители также расширяют среднюю треть носа, что может быть желательно для сглаживания изгиба между бровями и кончиком носа. Если расширение средней трети нежелательно, сегмент перпендикулярной пластинки перегородки можно простегать на хряще перегородки [2], [117], [158] (рис. 5).

Коррекция отклонения, вызванного S-образной деформацией очень узкой хрящевой спинки. Кроме того, выпуклый кончик отклонен вправо (а). Через четыре месяца после операции был получен разрез частичной толщины на вогнутой стороне перегородки после разделения треугольных хрящей (e: синий), расширительные трансплантаты (e: пурпурный) и резекция краниальной половины хрящей крыльев носа ( е: зеленый) и трансдомальный шов.

4.2.3 Коррекция асимметричного наконечника

Асимметрия или отклонения наконечника могут быть вызваны отклонением перегородки, асимметрией треугольных хрящей или деформациями хрящей крыльев. Вертикальные аспекты асимметрии часто вызываются перегородкой носа или треугольными хрящами, тогда как горизонтальный компонент обычно вызывается асимметрией хрящей крыльев носа [159]. Септопластика или выпрямление хрящевой спинки решит проблему, если сам кончик носа будет симметричным.В случае асимметрии крыловидного хряща методы наложения швов являются наиболее универсальными и надежными для решения проблемы.

4.4 Формирование и расположение кончика носа

Коррекция деформированного кончика носа считается одним из наиболее сложных аспектов ринопластики [49]. 120 лет назад изменение формы хрящей крыла крыльев с помощью нескольких разрезов тенотомическим ножом было описано как «простая операция» [6]. Хирургия кончика носа была усовершенствована, в основном, за счет трансплантации кончика носа и техники наложения швов в сочетании с растущей популярностью внешнего доступа [162].Толщина кожного мягкого тканевого покрытия над хрящами крыльев носа имеет первостепенное значение, поскольку коррекция тонкого хряща крыльев крыльев под толстым покровом из мягких тканей будет недостаточной для улучшения кончика носа независимо от используемой техники [54]. У пациентов с покровом мягких тканей кожи более 3,5 мм попытка сузить кончик чрескожным швом имеет мало шансов на успех, даже если хрящ крыльев носа прочный [59]. Техники изолированного наложения швов часто достаточно для незначительной коррекции кончика, особенно если вращение кончика является основной целью хирургического вмешательства [163].

4.4.1 Доступ к кончику носа — лучше открыть?

Споры об идеальном подходе к кончику носа так же стары, как и сама ринопластика. Жак Жозеф изначально использовал внешний доступ до разработки эндоназальной техники. Внешний подход был первоначально описан Rethi в 1934 году, но долгое время игнорировался из-за всеобщего признания эндоназальных методов [5], [9]. Даже сегодня это обсуждение не лишено эмоций: сторонники эндоназальных техник считают себя мастерами более элегантных техник, а сторонники внешнего подхода делают упор на улучшенное обучение и универсальность.Тяжелые деформации тыльной части хряща или кончика носа, такие как деформация расщелины, как правило, лучше всего оперируются наружным доступом [69]. Спорный вопрос заключается в том, оправдано ли использование внешнего подхода даже для менее сложных проблем [164]. Недавний опрос лицевых пластических хирургов в США показал, что четверть хирургов почти исключительно используют внешний доступ, а более половины хирургов используют внешний доступ более чем в 50% случаев ринопластики [165].Открыто обсуждается, что многие молодые хирурги ринопластики используют внешний доступ даже для незначительных коррекций, потому что они больше не обучены эндоназальным методам. Некоторые говорят, что это изменение оправдано лучшей визуализацией в тренировочных ситуациях, более легким наложением трансплантатов и швов, что является преимуществом, особенно для неопытных хирургов и хирургов других специальностей [2], [159], [166], [167] , [168], [169], [170]. Принято считать, что колумеллярный рубец представляет собой незначительную проблему, если разрез тщательно закрыт [171], [172].С другой стороны, также общепризнано, что внешний доступ вызывает более длительный период отека и гипестезии кончика и продлевает саму процедуру [173], [174]. Морфометрический анализ свежих трупов показал, что внешний доступ вызвал большую потерю выступа кончика носа после различных модификаций хряща крыльев носа [151]. Следовательно, внешний доступ должен быть зарезервирован для отдельных случаев, исходя из ограничений эндоназального доступа [57], [175], [176], [177].Расширение инфра-хрящевого разреза до колумеллы было описано как альтернатива внешнему доступу для обширных резекций фибро-жировой ткани с кончика и модификации хряща крыловой кости [178]. Джек Шин прокомментировал 10 лет назад: «Я просто не согласен с сторонниками открытого подхода, которые утверждают, что только несколько выдающихся хирургов могут по-настоящему овладеть эндоназальным подходом», добавив, что каждый хирург должен стремиться к высочайшему уровню хирургического совершенства [179]. ].Это означает, что необходимо изучить более сложные эндоназальные методы [155]. Внешний доступ дает превосходное впечатление трехмерной анатомии кончика носа. Это понимание следует затем использовать для эндоназальных процедур [5]. Наиболее консервативными и бережными к тканям методами являются трансхрящевой и ретроградный доступы к кончику носа, поскольку эти подходы сохраняют целостность хвостового крыла носа. Недостатком транскартильного доступа является то, что разрезы трудно расположить точно напротив друг друга и симметрично [2].Техника вывиха или родоразрешения с использованием инфрахрящевого и межхрящевого разреза во многих случаях является хорошей альтернативой внешнему доступу [2]. Немного более сложным, но элегантным вариантом является доступ через изолированный инфра-хрящевой разрез [54], [81]. Автор этого обзора отдает предпочтение этой методике (рис. 8). Подавляющее большинство хирургических манипуляций с кончиком носа может быть выполнено с помощью этого подхода. Сильная асимметрия кончика, рубцы или потеря опоры кончика могут быть ограничивающими факторами.Изолированный подхрящевой доступ может быть расширен за счет дополнительного межхрящевого разреза (метод доставки) или за счет расширения разреза вдоль и поперек колумеллы (внешний доступ) [164].

Распространенные доступы к ринопластике (а): межхрящевой (желтый), транскартильный (оранжевый), подхрящевой (красный), внешний (фиолетовый). Межхрящевой разрез располагается рядом с каудальным краем треугольного хряща (б). При транскартильном доступе рассечение облегчается за счет рассечения вестибулярной кожи на эндоназальной поверхности хряща крыльев носа и рассечения вестибулярной кожи перед пересечением хряща (c).Подхрящевой доступ следует по каудальной границе промежуточной и боковой ножки (d). При внешнем доступе разрез следует по каудальной границе медиальной ножки примерно на 2 мм краниальнее каудальной границы колумеллы (e).

4.4.2 Модель штатива кончика носа

Концепция, которая помогает понять динамику методов модификации кончика носа, — это концепция штатива, представленная в 1969 году Дж. Андерсоном [180] (рис. 9). Одна ножка треноги — это две медиальные ножки в колумелле, а две другие ножки — это боковые ножки крыловидного хряща.Укорачивая или удлиняя отдельные ножки штатива, можно изменить как проекцию, так и поворот кончика носа. Существенным ограничением этой концепции является то, что три ноги подвижны и сжимаются [2]. Кончик носа удерживается на месте хрящевой перегородкой, длиной и вращением латеральных и медиальных ножек крыловидного хряща, фиброзными связями между хрящом крыловой мышцы и треугольным хрящом и волокнистыми связями между куполами крылового хряща и кожей кончик носа [2].Эти удерживающие конструкции следует реконструировать, если они были рассечены во время процедуры. В одном исследовании описана потеря выступа кончика носа на, если соединительные волокна между куполами крыловидного хряща были пересечены, тогда как трансдомальный матрасный шов или стойка колумеллы увеличивали выступ на и ½ соответственно [181].

Штатив — модель кончика носа по Андерсону. Боковые ножки (светло-серый и темно-серый) представляют две ножки треноги, тогда как две параллельные медиальные ножки представляют третью ножку.Выступ и вращение кончика кончика может быть изменено путем удлинения или укорочения отдельных ног: вращение вниз и ретропозиция путем перемещения колумеллы кзади (а). Дополнительное укорочение латеральных ножек увеличивает депроецирование кончика и уравновешивает вращение вниз (b). Увеличенная проекция и вращение за счет перемещения колумеллы кпереди (c). Дополнительное укорочение боковых ножек дополнительно поворачивает кончик и уравновешивает увеличение выступа кончика (d).Максимальное вращение достигается за счет роста роста колумеллы и укорочения боковых ножек (e).

4.4.3 Методы наложения швов

Методы наложения швов оказали глубокое влияние на технику ринопластики в основном в течение последнего десятилетия [81], [170], [182], [183], [184], [185], [ 186]. Широкое признание этих методов, которые были внедрены много десятилетий назад, может быть следствием неудовлетворительных результатов и вторичных деформаций после агрессивных методов резекции хряща и высокой частоты ревизионных процедур после трансплантации хряща на кончик носа [187].Фундаментальным преимуществом техники наложения швов является то, что целостность хряща сохраняется или реконструируется, и хрящ может быть транспонирован или изменена кривизна [185]. Швы также успешно применялись для коррекции отклонений передней хрящевой перегородки [188]. Кроме того, действие швов полностью обратимо во время операции и частично обратимо после заживления ран [189]. Для получения стойкого результата использование нерассасывающихся монофильных швов (4.0 или 5.0, например, нейлон) [189]. Было показано, что нейлоновые швы вызывают более выраженную реакцию на инородное тело в ухе кролика по сравнению с полидиоксаноновыми швами [190], но эта реакция не была продемонстрирована для человеческого носа. Горизонтальные перекрывающие швы на латеральной ножке для исправления вогнутостей или выпуклостей были описаны как универсальные, простые и эффективные [189]. В отличие от скарификации, техника наложения швов усиливает, а не ослабляет латеральную ножку [191]. Еще одно применение охватывающих швов — это латерализация треугольного хряща швом, проходящим через хрящевую спинку (расширяющийся шов) [192], [193], [194], [195].Недавно опубликованный простой метод поворота кончика носа путем наложения подвесного шва между костно-хрящевым соединением тыльной стороны и краниальным крыловым хрящом [196]. Этот метод вызывает опасения по поводу долгосрочного успеха.

4.4.4 Хрящ крылатой кости: сохранить полоску целиком?

Более 50 лет назад Goldmann описал метод вертикального рассечения купола крылового хряща и сужения его кончика путем сближения концов медиального разреза швом [197].В руках большинства хирургов эта техника была заменена техникой наложения швов с соблюдением целостности хряща крыла (процедура полной полоски), потому что метод Гольдмана часто приводил к неестественному чрезмерному сужению кончика кончика, особенно у пациентов с тонкой кожей [1], [198]. Если хрящ крыловой кости рассекается вертикально, целостность должна быть восстановлена ​​наложением шва, желательно с перекрытием краев разреза [1] (рис. 10). Боковую ножку можно эффективно и предсказуемо укоротить за счет вертикального рассечения и перекрытия краев разреза (латеральное наложение голени), что приводит к предсказуемому и прочному вращению кончика носа [1], [199] (Рисунок 11, Рисунок 12) .

Сужение квадратного кончика без изменения проекции и поворота. В качестве альтернативы методам, описанным на Рисунке 12, купол может быть рассечен (a), рассечен (b) и реконструирован после резекции сегмента промежуточной ножки (c; d). До операции (г) и через 5 месяцев после операции (д).

Боковая голень укорачивается путем рассечения и наложения матрасного шва на перекрывающиеся концы (латеральное наложение голени).

Трансдомальный шов сужает кончик и немного увеличивает выступ и вращение кончика (а).Размещение матрасного шва в более латеральном положении укорачивает латеральную голень (латеральное обкрадывание голени; б). Уменьшение объема кончика и вращение дополнительно улучшаются за счет резекции краниальной части боковой ножки. Для максимального вращения эти маневры объединены (c).

4.4.5 Трансплантация колумеллы, кончика носа и ala

Колумеллярная распорка — это общепризнанный стандартный метод улучшения проекции кончика носа и его защиты. Его можно установить через эндоназальный доступ через разрез каудальной перегородки [200].Если желательно заметное улучшение выступа кончика носа, внешний доступ облегчает фиксацию крыловидной стойки на носовой ости, а также позволяет более эффективно наращивать ее за счет фиксации куполов крыловидного хряща на крыловой стойке. При серьезной асимметрии хряща крыльев, как при деформации заячьей губы, колумеллярная стойка эффективно накладывает шины на переставленный хрящ крыльев крыльев. Из-за его жесткости и прямой формы предпочтение следует отдавать перегородочному хрящу, если он имеется. Незначительные ретракции крыльев крыльев могут быть исправлены трансплантатом крыльев крыльев, расположенным параллельно краю крыльев, каудальнее хряща крыльев [201].У пациентов с толстой мягкой тканью, покрывающей хрящи крыльев, техники наложения швов часто недостаточно для сужения кончика [59]. В этих случаях хрящевой трансплантат в форме сердца или щита может быть наложен на промежуточные ножки, чтобы подчеркнуть кончик носа. Следует проявлять осторожность, чтобы скруглить края трансплантата, чтобы избежать появления видимых краев после длительного истончения кожи кончика носа. Несмотря на то, что абсорбция, по-видимому, более выражена при трансплантации раздробленного хряща, лучшие долгосрочные результаты по сравнению с защитными трансплантатами были замечены, когда трансплантаты были раздавлены перед размещением над куполами хряща крыловой кости [202].

4.4.6 Вращение висячего кончика носа

Часто требуется укорочение длинного носа с вращением или без вращения висячего кончика носа. Это может быть достигнуто путем рассечения треугольника каудальной перепончатой ​​и хрящевой перегородок в сочетании с дальнейшими маневрами вращения кончика (рис. 13). Изолированная резекция каудальной перегородки сопряжена с риском втягивания колумеллы без достаточной ротации, что может усилить опущение кончика [1], [203]. Эффективной техникой поворота кончика является укорочение боковых ножек путем рассечения и наложения кромок среза, закрепленных матрасным швом (латеральное наложение ножек) [199], [203], [204] (Рисунок 11, Рисунок 12). .Незначительное вращение достигается латерально наложенным матрасным швом (латеральный шов голени) [199]. Если длина боковой ножки значительно уменьшилась, дефект, образовавшийся в результате иссечения бедренной перегородки, следует закрыть без натяжения. Дополнительного проецирования и вращения можно добиться, закрепив швы между медиальными ножками и каудальной перегородкой [1], [83], [205]. В отдельных случаях может быть оправдана резекция каудальной части треугольного хряща. Однако на это следует указывать осторожность, поскольку чрезмерная резекция может вызвать нежелательное сужение средней трети [1].Следует отметить, что резекция краниальной полоски боковой ножки уменьшит объем краниальной половины кончика носа, но приведет только к минимальному вращению вверх [1] и может даже вызвать вращение вниз из-за потери кончик поддерживает волокна между боковой ножкой и треугольным хрящом. Иллюзия ротации может быть создана резекцией каудальной части промежуточной ножки и медиальной ножки и открытием носогубного угла с помощью предчелюстных трансплантатов (более широкие трансплантаты) или уменьшением проекции тыльной стороны носа ниже уровня носовой кости. совет [1].Вращение вверх также может быть достигнуто с помощью техники, которая в основном направлена ​​на коррекцию функционального вестибулярного стеноза (коллапс крыльев носа). Этот метод основан на транспозиции кожного хрящевого лоскута с медиальной стороны краниального края хряща крыльев ладони на срединную линию после пересечения треугольного хряща от хряща перегородки [206], [207].

Вращение кончика: трансфиксация (a) и иссечение кожи и хрящевого клина каудальной перегородки (b). У большинства пациентов для заметного вращения необходимо укоротить боковые ножки (см. Рисунки 11, 12).Колумелла может быть прикреплена к каудальной хрящевой перегородке в желаемом положении с помощью фиксирующего шва.

4.4.7 Удлинение носа

В отличие от укорочения носа и вращения кончика вверх, удлинение и вращение вниз технически более сложны [208]. Иллюзия удлинения может быть достигнута размещением трансплантата на каудальной стороне крыловидных куполов [209], [210] или размещением трансплантата каудально к медиальным ножкам [211]. Нос можно удлинить, наложив на перегородку удлинительный трансплантат перегородки и создав новый угол перегородки в более каудальном положении [2], [208].Иллюзии удлинения можно также добиться резекцией каудального края хрящевой перегородки рядом с носовой остью за счет уменьшения носового губного угла [208]. Двусторонние расширенные трансплантаты-расширители могут использоваться в качестве альтернативы расширению каудальной перегородки [2], [212] (рис. 14 а). В посттравматических случаях удлинение носа является частью процедуры увеличения с помощью L-образного реберного трансплантата (Рисунок 7, Рисунок 14 b).

Удлинение носа с L-образной реконструкцией угла перегородки на основе вытянутых каудально расширяющих трансплантатов (фиолетовый), колумеллярной стойки и фиксации хрящей крыльев носа к реконструированному углу перегородки (а).При посттравматических деформациях короткий нос сочетается с седловидной деформацией. Эти деформации можно реконструировать с помощью L-образного трансплантата реберного хряща (b).

4.4.8 Уменьшение объема и сужение кончика носа

Методы, обеспечивающие непрерывность хряща крыльев носа (непрерывная полоска), считаются более безопасными по сравнению с методами рассечения. Прерывание натяжения купола частичными надрезами на выпуклой поверхности купола считается менее агрессивным методом по сравнению с вертикальным рассечением [54], [57].В более поздних публикациях основное внимание уделяется использованию швов, подчеркивая их надежность, эффективность и обратимость [2], [170], [182]. Алгоритм сужения кончика с помощью швов предлагает наложение трансдомального шва для сужения купола, интердомального шва для воссоздания симметрии, механической упругости и сужения кончика и горизонтальных матрасных швов латеральной ножки для исправления вогнутостей или выпуклостей. В большинстве случаев рекомендуется наложить фиксирующий шов между колумеллой и каудальной перегородкой, чтобы дополнительно изменить вращение наконечника или предотвратить нежелательное отклонение наконечника после операции [170].Выпуклый кончик также может быть вызван краниальным вращением боковой ножки [213]. Может потребоваться резекция фиброзно-жировой ткани между куполами хряща крыльев в очень широких кончиках носа (рис. 15). Уменьшение объема краниальной половины кончика носа может быть достигнуто путем изолированного двустороннего транскартильного разреза с резекцией слоя фиброидной ткани на резецированном сегменте хряща [2] (рис. 16).

Резекция волокнисто-жировой ткани между куполами крыловидного хряща и промежуточными ножками

Уменьшение объема краниальной половины кончика за счет резекции медиокраниальной половины боковой ножки с прилегающей волокнисто-жировой тканью (а)До операции (б) и через 6 месяцев после операции (в).

4.4.9 Уменьшение выступа кончика носа

Кончик носа можно отвести назад за счет уменьшения длины боковой ножки и ретропозиции колумеллы, как описано ранее [199]. Укорачивая все три ножки штатива, соблюдается вращение наконечника (Рисунок 9, Рисунок 12, Рисунок 17). Методика может быть изменена путем резекции сегмента колумеллы, что дополнительно уменьшает окружность ноздри [156].Другой альтернативой является резекция и реконструкция куполов крыловидного хряща (рис. 10).

Предоперационный профиль (a) и послеоперационный результат (b): ротация, сужение и ретропозиция наконечника с использованием техники, описанной на рисунке 12 c.

4.4.10 Увеличение выступа кончика носа

Выступ кончика кончика может быть улучшен путем трансфиксационного разреза и прикрепления колумеллы к каудальной перегородке в дальнейшем ростральном положении. Этот маневр вызывает некоторое вращение наконечника вверх.Интердомальные швы и латеральный шов голени помогают подчеркнуть выступ кончика носа в сочетании с вращением вверх [199] (Рисунок 9, Рисунок 13). Если недостаточный выступ наконечника вызван потерей опоры перегородки, перегородку следует реконструировать или воссоздать опору с помощью колумеллярной стойки с фиксацией медиальных ножек и куполов на стойке [2]. Кончик кончика может быть дополнительно подчеркнут путем наложения защиты кончика или вышележащего трансплантата, как описано ранее [163].

Ринопластика — показания и методы

4.1 Лечение деформации горбинки

Самая частая жалоба пациентов, перенесших ринопластику, в большинстве стран — чрезмерный выступ или выпуклость верхних двух третей носа в профиль. Интересно, что сильная проекция спинки носа филогенетически развивалась в регионах с низкой абсолютной влажностью воздуха и увеличивающимся удалением от экватора [114]. Длина носовых дыхательных путей предположительно увеличилась с развитием анатомии дальнего локомоторного движения примерно на 1.6 миллионов лет назад, чтобы увеличить способность носа кондиционировать воздух и тем самым улучшить выносливость при беге на длинные дистанции во время охоты [115].

4.1.1 Горбинка или псевдогорба?

Термин «горбинка» четко не определен, но обычно описывает неприятные выпуклости носового профиля. Это может быть вызвано истинным выступом верхних двух третей носа или выемкой носа или потерей выступа кончика носа. Как следствие, коррекция деформации горбинки может быть достигнута путем увеличения носа или воссоздания правильной проекции кончика носа в качестве альтернативы уменьшению профиля носа.Подходит ли уменьшение или увеличение индивидуальному пациенту, можно легко продемонстрировать с помощью методов компьютерной визуализации (см. 2.6.1).

4.1.2 Резекция горбинки — сколько, где и как

Коррекция профиля носа может быть основана на морфометрических критериях. В клинической практике более целесообразно позволить предпочтениям пациента и хирурга руководить планированием. Важно уважать возраст и пол пациента [2]. Прямая спинка носа в профиль обычно считается идеальной, при этом линия профиля располагается на несколько миллиметров дорсокаудальнее линии между фронтальным углом и кончиком носа у женщин, тогда как у мужчин эта линия должна быть более передней [2].Следует помнить, что костная часть горбинки у большинства пациентов намного меньше хрящевой [1], [54]. Автор этого обзора обнаружил, что резекция горбинки целиком, начиная с хрящевой части и продолжая резекцию кости по прямой плавной линии, является самым безопасным способом получить прямую спинку носа без неровностей. Рашпиль можно использовать для сглаживания небольших костных краев, но он не подходит для значительного уменьшения костной спинки. Дальнейшее опускание спинки носа на 1-2 мм в костной части после первоначального уменьшения горбинки с помощью остеотома несет в себе риск фрагментации и асимметрии с видимыми и пальпируемыми неровностями [116].Было предложено пять шагов по уменьшению бугорка, чтобы снизить риск чрезмерной или недостаточной коррекции и асимметрии: 1) отделение треугольных хрящей от перегородки; 2) ступенчатое сокращение хрящевой перегородки; 3) уменьшение костной и спинной части носа; 4) оценка линии резекции при пальпации; 5) окончательное придание формы и остеотомии или расширительные трансплантаты [117]. Считается, что сохранение треугольных хрящей снижает риск динамического коллапса носового клапана. Однако функциональная значимость этого сохранения была поставлена ​​под сомнение, поскольку ятрогенный стеноз носового клапана после обычного уменьшения горбинки, включая сегменты треугольного хряща, с точки зрения пациента, кажется очень редким [118].Наиболее частая ятрогенная деформация после уменьшения горбинки — это так называемая деформация «клюв» (рис. 3 а). Эта деформация вызвана неестественно кажущейся полнотой и выпуклостью спинки носа краниально по отношению к кончику носа. Наиболее частая причина — недостаточная резекция хрящевой части спинки носа. Затем эти деформации можно исправить путем дальнейшей резекции. В других случаях полнота надкончика вызвана сокращением мягких тканей и кожного покрова над спинкой носа [5].Исправить эту деформацию очень сложно [1]. Профилактическая чрезмерная резекция тыльной хрящевой кости краниальнее кончика носа анатомически некорректна и неэффективна для предотвращения сокращения мягких тканей [54]. Еще одна сложная проблема — это коррекция «греческого» профиля, вызванного высоким носом, поскольку уменьшение костного корня технически сложно из-за толщины кости и усадки вогнутого мягкого тканевого покрытия над назионом, которое скрывает части носа. костная резекция по причине сокращения рубца [119].

Хрящевая горбинка, вызванная неадекватной резекцией хрящевой бугорка с чрезмерной резекцией костной спинки (a) и перевернутой V-образной деформацией после высокой боковой остеотомии (b)

4.1.3 Деколлемент: рассечение слизистой надкостницы?

В отличие от хирургии перегородки, при которой расслоение всегда должно быть субперихондральным или субпериостальным, большинство авторов выступают за надперихондральное расслоение над спинкой [120] и поднадкостничное рассечение над костной спинкой [54], [58], [73] .Однако это поднадкостничное расслоение над выпуклой спинкой носа в большинстве случаев приводит к разрыву надкостницы. Поэтому автор этого обзора предпочитает проводить рассечение в плоскости ткани между надкостницей и носовым эквивалентом поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). В большинстве случаев необходимо продлить рассечение мягких тканей краниально до намеченной линии остеотомии и свободно ввести волокна процеруса резким рассечением. Было обнаружено, что очень обширный деколлемент спинки носа поддерживает методы вращения кончика носа вверх из-за сокращения кожи и мягких тканей [54] (рис. 4 a + b).Поднятие мукоперихондрия в своде носа эндоназальной части носовой горбинки было рекомендовано для уменьшения интраоперационного кровотечения и минимизации риска эндоназальных нервных волокон тройничного нерва, застрявших в рубцовой ткани тыльной стороны носа [73]. Эта профилактическая мера также может помочь снизить риск обрушения среднего свода [2], [54]. Другие авторы выступают за подъем эндоназальной мукоперихондрии только в очень больших горбах [1].

Рассечение кожи и мягких тканей (область декольте) ножницами в плоскости между надхрящницей и надкостницей и носовым эквивалентом SMAS (a).Затем, в зависимости от размера горбинки, декольте расширяют в латерально-заднем направлении с помощью ножниц или лезвия № 15 на 15-20 мм (b). Сначала рассекают хрящевую часть горбинки либо под прямым наблюдением с помощью ретрактора Ауфрихта, либо путем пальпации (c). Использование самого широкого остеотома (14 мм или 16 мм у большинства пациентов) снижает риск неравномерной резекции горбинки (d, e). Закругленные концы режущей кромки снижают риск перфорации кожи. По возможности хрящевую и костную части горбинки следует удалять одним куском (f).Срезанные края носовой кости сглаживают рашпилем, предпочтительно наконечником из карбида вольфрама (g). Проведя влажным указательным пальцем по тыльной поверхности, можно пальпировать и исправить неровности и недостаточную резекцию (h). Кости носа мобилизуют краниально с помощью косой парамедианной остеотомии, при которой через ноздрю на противоположной стороне вводят остеотом 2 мм или 3 мм. Остеотом перемещают в латеро-краниальном направлении к точке, которая находится примерно на 1 см медиальнее и ростральнее медиального угла глазной щели (i-k).Для латеральной остеотомии остеотом помещают на грушевидный гребень (l; белая кривая) на уровне прикрепления нижней носовой раковины (l: синяя отметка), перфорируя кожу параллельно грушевидному гребню, а затем вращая остеотом с помощью 90 °. Остеотом проводят к концу косой парамедианной остеотомии, оставаясь максимально латеральным. У большинства пациентов остеотом рассекает кость перед остеотомом, соединяющим две линии остеотомии, задолго до того, как кончик остеотома достигнет конца парамедианной косой остеотомии (m).В этот момент пальпирующий палец почувствует, что носовая кость «поддается», и высота звука удара молотка по остеотому меняется с высокой на низкую. У подавляющего большинства пациентов носовая кость теперь достаточно подвижна, а оставшаяся персикоста действует как шарнир, предохраняющий латеральную часть мобилизованной носовой кости от падения медиально. Указательный и большой пальцы пальпируют положение остеотома (n). Синяки и отек подмышек можно уменьшить путем умеренного давления на остеотомию и немедленного наложения гипса или шины с сохранением давления пальцами (o).

4.1.4 Рашпиль или остеотом?

Некоторые авторы предлагают использовать рашпиль для резекции горбов, утверждая, что это снижает риск чрезмерной коррекции и поэтому остеотом следует использовать только для очень больших горбов [2], [73], [117], [121]. Противники признают, что использование рашпиля технически просто, но указывают на тот факт, что рашпиль может вызвать значительную травму мягких тканей и должен использоваться только для сглаживания костных краев после остеотомии [1], [73]. Модифицированный рашпиль с одноразовым лезвием [122], а также рашпиль с приводом от двигателя и вращающееся сверло [16], [17] не получили широкого распространения.Широко используемый метод включает разрез хрящевой части горбинки, начиная с костно-хрящевого соединения и продолжая разрез по направлению к кончику носа (рис. 4 с). Остеотом затем помещают в хрящевой разрез на краю костной части горбинки [1], [123]. Альтернативой является первичная резекция хрящевой части с отдельной резекцией костной части [124]. Реплантация модифицированного резецированного единым блоком носового горбика на спинку носа также была рекомендована [125].Автор этого обзора предпочитает резекцию горба единым блоком с помощью скальпеля и плоского остеотома для хрящевой и костной части соответственно и используя рашпиль только для сглаживания костных краев (рис. 4 d + e). Затем кончик носа модифицируют и ставят на место с помощью методов, описанных ниже.

4.1.5 Черепная мобилизация костей носа

Резекция горбинки почти во всех случаях оставляет дефект костной спинки, называемый «открытой крышей». Этот диастаз всегда должен быть закрыт, чтобы предотвратить появление видимых костных краев, уплощения спинки носа и, что наиболее важно, предотвратить врастание эндоназальных волокон тройничного нерва под кожу тыльной стороны носа.Диастаз костей носа с гиперестезией спинки носа получил название «синдром открытой крыши» [73]. Чтобы медиализовать носовые кости, их необходимо мобилизовать латерально и краниально с помощью латеральной, средней или парамедианной остеотомии. Методы последнего являются предметом разногласий [1], поскольку остеотомии в сагиттальной плоскости сопряжены с риском нарушений на уровне назиона [126]. Парамедианная остеотомия не должна выполняться краниальнее интеркантальной линии, чтобы избежать так называемой «рокер-деформации» (латерализация краниальной части мобилизованных костей за счет медиализации каудальной части [2]).Этого осложнения можно избежать, используя косую парамедианную остеотомию с углом от 15 ° до 25 ° между линией остеотомии и сагиттальной плоскостью [1], [126]. Автор этого обзора предпочитает дальнейший угол наклона до 45 ° (рис. 4 i-k). Одним из вариантов предотвращения рокер-деформации является резекция костного клина из носа с помощью костных щипцов Heanley [127]. Традиционно латеральная и парамедианная сагиттальная остеотомия соединялась поперечной остеотомией, которая в настоящее время считается показанной только у пациентов с очень короткой носовой костью [1].Остеотомию всегда следует проводить от медиального к латеральному [128].

4.1.6 Боковая мобилизация костей носа

Несмотря на то, что латеральная остеотомия — это всего лишь один шаг в ринопластике, она имеет решающее значение для ее успеха [2]. Желаемый ход остеотомии следует изогнутой линии от места прикрепления нижней носовой раковины к грушевидной апертуре до точки медиальнее медиального угла глазной щели [2]. Показаниями к латеральной остеотомии являются закрытие открытой крыши, сужение верхней трети или исправление искривления костного носа [129], [130].«Когда» и «как» латеральной остеотомии все еще остаются предметом разногласий [54], [128]. Боковая остеотомия была впервые описана Weir в 1892 г. [7]. После 1900 года часто использовалась ручная пила. В 1950-х годах для остеотомии использовались лобзики и сверла с приводом от двигателя [131]. Недавно опубликованные модификации пилы [132], [133] не нашли одобрения. Перфорирующая остеотомия, создающая подобный штампу рисунок из небольших костных перфораций, была впервые опубликована в 1971 году [134], но, по-видимому, использовалась гораздо раньше, в 1950-х годах с остеотомом 2 мм [135].Широкое распространение получили два основных метода; 1) эндоназальный непрерывный метод, предпочтительно с использованием узкого остеотома и 2) метод чрескожной перфорации с помощью остеотома 2 мм [136], [137], [138], [139], [140]. Технику перфорации также можно использовать эндоназально [141], [142]. Этот метод вызывает нерегулярный ход остеотомии и, как было установлено, менее травматичен для мягких тканей по сравнению с непрерывным эндоназальным методом [137], [143], [144], [145].Решающим преимуществом перфорации являются небольшие периостальные перемычки, пересекающие линию остеотомии, позволяющие вращать носовую кость внутрь без смещения носовой кости на уровне остеотомии [137], [141], [145]. Кроме того, эндоназальный или чрескожный метод перфорации с помощью остеотома 2 мм, как было установлено, вызывает меньше послеоперационных синяков и отеков по сравнению с остеотомом с защитой 4 мм [146], [147], [148]. Синяки могут быть дополнительно уменьшены путем чрескожного размещения остеотома размером 2 мм рострально по отношению к угловатым кровеносным сосудам и смещения их латерально перед выполнением остеотомии латеральнее места прокола кожи [2].Перфорация кожи не оставляет видимых рубцов даже без кожных швов [2], [149], [150]. Другой аргумент заключается в том, что новичку будет проще выполнить чрескожную остеотомию в желаемом месте с помощью перфорационной техники по сравнению с непрерывной эндоназальной техникой [150].

4.1.6.1 Остеотом 2, 3 или 4 мм, охраняемый или неохраняемый?

Для большинства авторов микроостеотомия, по-видимому, является стандартом лечения, даже несмотря на то, что недавно было рекомендовано использование 7-миллиметрового долота в сочетании с поднадкостничными туннелями [73].Изменение поворота долота («скос вверх» или «скос вниз») облегчает создание изогнутой линии остеотомии [73]. Защитный кожух на защищенных остеотомах изначально был разработан для эндоназального управления инструментом [151], но было обнаружено, что он часто разрывает слизистую оболочку носа. При размещении на внешней поверхности носовой кости травму мягких тканей можно уменьшить с помощью остеотома диаметром 3 или 2,5 мм с плоской защитой [152]. Ширина остеотома коррелирует со степенью травмы эндоназальной слизистой оболочки [136], [141], [153], [154].Толщина кости по ходу боковой остеотомии у большинства пациентов не превышает 2,5 мм [126], [153]. Теоретически разрывов надкостницы можно избежать, используя остеотом 2 мм для непрерывной эндоназальной остеотомии. Однако прямой остеотом не может повторять изгиб носовой кости, и небольшие разрывы надкостницы неизбежны. Некоторые авторы утверждают, что узкие остеотомы в руках неопытных хирургов могут вызвать значительно больше травм [145], [152].Автор этого обзора обнаружил, что непрерывные эндоназальные микроостеотомии могут безопасно выполняться младшими хирургами после правильных инструкций. Отличные результаты можно получить с помощью различных техник боковой остеотомии, в зависимости от личных предпочтений [136]. Исследования показывают, что степень травмы мягких тканей зависит от техники. Это предполагает клиническую значимость. Однако следует подчеркнуть, что влияние на конечный результат не было продемонстрировано.

4.1.6.2 Высокий низкий-высокий

Еще одно противоречие касается идеального хода боковой остеотомии. Учебники и публикации предполагают, что прямой остеотом может проходить по изогнутой траектории через компактную кость. Три распространенных варианта описаны как низкий-низкий, низкий-высокий и высокий-низкий-высокий [143]. По общему мнению, латеральная остеотомия должна начинаться с грушевидного гребня на уровне прикрепления нижней носовой раковины, которая находится на 3-4 мм краниальнее дна носа и должна оставлять наиболее каудальную часть грушевидного гребня на месте (Webster треугольник) [144], [152], чтобы предотвратить вестибулярный стеноз [143], [144].Боковая остеотомия должна выполняться настолько латерально, насколько это технически возможно, чтобы предотвратить появление видимых или пальпируемых выступов на боковой стенке носа, которые могут создать перевернутую V-деформацию [1], [54], [128], [144] (рис. ). В исключительных случаях после резекции очень маленьких горбов с минимальным диастазом костей носа можно выполнить остеотомию от низкой до высокой без парамедианной или латеральной остеотомии без риска инвертированной V-образной деформации [2]. Поднадкостничные туннели считаются ненужными, если используются остеотомы 2 или 3 мм [1].Очень тонкие конические остеотомы создают остеотомию, расслаивая кость перед остеотомом с расщеплением в соответствии с градиентом толщины кости [126], [148] (Рисунок 4 m + n). Поскольку этот градиент толщины примерно соответствует грушевидному гребню, дистальная часть остеотомии будет изогнута.

4.1.6.3 Надкостница как шарнир

Говорят, что Ауфрихт потратил большую часть своей творческой энергии на создание носовых шин, которые должны предотвратить чрезмерную медиализацию носовых костей, которые были полностью мобилизованы с использованием его техники [5], [ 56].В последнее время полная мобилизация носовых костей считается предпосылкой для успешной репозиции [123]. Напротив, большинство авторов согласны с тем, что целостность надкостницы должна сохраняться, насколько это возможно, либо с использованием техники перфорации [13], [145], [146], [148], либо путем отказа от продвижения остеотома после перелома. раскалыванием [155], [156]. Оставшаяся надкостница действует как шарнир и позволяет вращать носовую кость без медиального смещения в месте остеотомии.При необходимости прикрепление надкостницы может быть нарушено надавливанием пальцем.

4.1.6.4 Изящество

Помимо хорошего результата, хирург, которому удастся уменьшить синяки и отек, выбрав минимально травмирующие методы, будет рассматриваться потенциальными пациентами в качестве первого выбора. Роль сужения сосудов, положения головы и пониженного артериального давления обсуждалась ранее. Боковую остеотомию следует проводить в конце процедуры, так как это наиболее травмирующая часть операции на мягких тканях.Это «логическое изменение» последовательности хирургических шагов было рекомендовано более 40 лет назад [5] и впоследствии повторено [123], [128], [140], [148]. Кроме того, было показано, что использование плоского остеотома с конусом на 2-3 мм уменьшает отек и синяки [154]. Немедленная компрессия пальца после боковой остеотомии с последующим быстрым наложением шины шиной, проходящей через боковую остеотомию, дополнительно снижает образование гематом [1], [116], [147].

4.2 Выпрямление изогнутого носа

Термин «изогнутый нос» четко не определен и используется для обозначения носа с продольной осью, не лежащей в сагиттальной плоскости, или вывихом или изгибом кончика, средней трети или верхняя треть.Важно помнить, что прямой нос может казаться кривым из-за асимметрии лица, вызванной негоризонтальной межглазной осью. У таких пациентов изогнутое лицо может даже сделать лицо более симметричным. Исправление искривленного носа может быть чрезвычайно сложной задачей, особенно если это вызвано S-образным изгибом хрящевой спинки или основной причиной является тяжелая патология перегородки. Коррекция хрящевого отклонения считается более сложной задачей, чем коррекция костной ткани спины [155], [157].

4.2.1 Выпрямление костной пирамиды

В некоторых случаях выпрямление костной спинки может быть достигнуто за счет увеличения костного дефицита с помощью камуфляжных трансплантатов. Однако за очень немногими исключениями потребуется остеотомия. Точно так же потребуется выпрямление хрящевой перегородки без остаточного натяжения. Резекция дорсальной горбинки облегчает процедуру. Если уменьшение профиля нежелательно, мобилизация костной пирамиды наиболее эффективно достигается с помощью чрескожной остеотомии.Одним из традиционных методов является резекция костного клина параллельно боковой остеотомии на стороне, противоположной отклонению (более длинная носовая кость) [120]. Сочетание внутреннего перелома носовой кости на одной стороне и внешнего перелома на противоположной стороне также было описано как стандартный метод [120]. Автор этого обзора предпочитает чрескожную остеотомию или непрерывную эндоназальную остеотомию в сочетании с уменьшением горбинки.

4.2.2 Выпрямление искривленной хрящевой спинки

У пациентов с искривленной хрящевой спинкой эта патология неизбежно распространяется на хрящевую перегородку.Поэтому выпрямление хрящевой перегородки является основой коррекции. Часто хирургу приходится прибегать к отделению треугольного хряща от хряща перегородки и использовать выпрямляющие приемы, такие как расширяющие трансплантаты. Большинство авторов согласны с тем, что это легче всего сделать с помощью внешнего подхода. Эти трансплантаты-расширители также расширяют среднюю треть носа, что может быть желательно для сглаживания изгиба между бровями и кончиком носа. Если расширение средней трети нежелательно, сегмент перпендикулярной пластинки перегородки можно простегать на хряще перегородки [2], [117], [158] (рис. 5).

Коррекция отклонения, вызванного S-образной деформацией очень узкой хрящевой спинки. Кроме того, выпуклый кончик отклонен вправо (а). Через четыре месяца после операции был получен разрез частичной толщины на вогнутой стороне перегородки после разделения треугольных хрящей (e: синий), расширительные трансплантаты (e: пурпурный) и резекция краниальной половины хрящей крыльев носа ( е: зеленый) и трансдомальный шов.

4.2.3 Коррекция асимметричного наконечника

Асимметрия или отклонения наконечника могут быть вызваны отклонением перегородки, асимметрией треугольных хрящей или деформациями хрящей крыльев. Вертикальные аспекты асимметрии часто вызываются перегородкой носа или треугольными хрящами, тогда как горизонтальный компонент обычно вызывается асимметрией хрящей крыльев носа [159]. Септопластика или выпрямление хрящевой спинки решит проблему, если сам кончик носа будет симметричным.В случае асимметрии крыловидного хряща методы наложения швов являются наиболее универсальными и надежными для решения проблемы.

4.4 Формирование и расположение кончика носа

Коррекция деформированного кончика носа считается одним из наиболее сложных аспектов ринопластики [49]. 120 лет назад изменение формы хрящей крыла крыльев с помощью нескольких разрезов тенотомическим ножом было описано как «простая операция» [6]. Хирургия кончика носа была усовершенствована, в основном, за счет трансплантации кончика носа и техники наложения швов в сочетании с растущей популярностью внешнего доступа [162].Толщина кожного мягкого тканевого покрытия над хрящами крыльев носа имеет первостепенное значение, поскольку коррекция тонкого хряща крыльев крыльев под толстым покровом из мягких тканей будет недостаточной для улучшения кончика носа независимо от используемой техники [54]. У пациентов с покровом мягких тканей кожи более 3,5 мм попытка сузить кончик чрескожным швом имеет мало шансов на успех, даже если хрящ крыльев носа прочный [59]. Техники изолированного наложения швов часто достаточно для незначительной коррекции кончика, особенно если вращение кончика является основной целью хирургического вмешательства [163].

4.4.1 Доступ к кончику носа — лучше открыть?

Споры об идеальном подходе к кончику носа так же стары, как и сама ринопластика. Жак Жозеф изначально использовал внешний доступ до разработки эндоназальной техники. Внешний подход был первоначально описан Rethi в 1934 году, но долгое время игнорировался из-за всеобщего признания эндоназальных методов [5], [9]. Даже сегодня это обсуждение не лишено эмоций: сторонники эндоназальных техник считают себя мастерами более элегантных техник, а сторонники внешнего подхода делают упор на улучшенное обучение и универсальность.Тяжелые деформации тыльной части хряща или кончика носа, такие как деформация расщелины, как правило, лучше всего оперируются наружным доступом [69]. Спорный вопрос заключается в том, оправдано ли использование внешнего подхода даже для менее сложных проблем [164]. Недавний опрос лицевых пластических хирургов в США показал, что четверть хирургов почти исключительно используют внешний доступ, а более половины хирургов используют внешний доступ более чем в 50% случаев ринопластики [165].Открыто обсуждается, что многие молодые хирурги ринопластики используют внешний доступ даже для незначительных коррекций, потому что они больше не обучены эндоназальным методам. Некоторые говорят, что это изменение оправдано лучшей визуализацией в тренировочных ситуациях, более легким наложением трансплантатов и швов, что является преимуществом, особенно для неопытных хирургов и хирургов других специальностей [2], [159], [166], [167] , [168], [169], [170]. Принято считать, что колумеллярный рубец представляет собой незначительную проблему, если разрез тщательно закрыт [171], [172].С другой стороны, также общепризнано, что внешний доступ вызывает более длительный период отека и гипестезии кончика и продлевает саму процедуру [173], [174]. Морфометрический анализ свежих трупов показал, что внешний доступ вызвал большую потерю выступа кончика носа после различных модификаций хряща крыльев носа [151]. Следовательно, внешний доступ должен быть зарезервирован для отдельных случаев, исходя из ограничений эндоназального доступа [57], [175], [176], [177].Расширение инфра-хрящевого разреза до колумеллы было описано как альтернатива внешнему доступу для обширных резекций фибро-жировой ткани с кончика и модификации хряща крыловой кости [178]. Джек Шин прокомментировал 10 лет назад: «Я просто не согласен с сторонниками открытого подхода, которые утверждают, что только несколько выдающихся хирургов могут по-настоящему овладеть эндоназальным подходом», добавив, что каждый хирург должен стремиться к высочайшему уровню хирургического совершенства [179]. ].Это означает, что необходимо изучить более сложные эндоназальные методы [155]. Внешний доступ дает превосходное впечатление трехмерной анатомии кончика носа. Это понимание следует затем использовать для эндоназальных процедур [5]. Наиболее консервативными и бережными к тканям методами являются трансхрящевой и ретроградный доступы к кончику носа, поскольку эти подходы сохраняют целостность хвостового крыла носа. Недостатком транскартильного доступа является то, что разрезы трудно расположить точно напротив друг друга и симметрично [2].Техника вывиха или родоразрешения с использованием инфрахрящевого и межхрящевого разреза во многих случаях является хорошей альтернативой внешнему доступу [2]. Немного более сложным, но элегантным вариантом является доступ через изолированный инфра-хрящевой разрез [54], [81]. Автор этого обзора отдает предпочтение этой методике (рис. 8). Подавляющее большинство хирургических манипуляций с кончиком носа может быть выполнено с помощью этого подхода. Сильная асимметрия кончика, рубцы или потеря опоры кончика могут быть ограничивающими факторами.Изолированный подхрящевой доступ может быть расширен за счет дополнительного межхрящевого разреза (метод доставки) или за счет расширения разреза вдоль и поперек колумеллы (внешний доступ) [164].

Распространенные доступы к ринопластике (а): межхрящевой (желтый), транскартильный (оранжевый), подхрящевой (красный), внешний (фиолетовый). Межхрящевой разрез располагается рядом с каудальным краем треугольного хряща (б). При транскартильном доступе рассечение облегчается за счет рассечения вестибулярной кожи на эндоназальной поверхности хряща крыльев носа и рассечения вестибулярной кожи перед пересечением хряща (c).Подхрящевой доступ следует по каудальной границе промежуточной и боковой ножки (d). При внешнем доступе разрез следует по каудальной границе медиальной ножки примерно на 2 мм краниальнее каудальной границы колумеллы (e).

4.4.2 Модель штатива кончика носа

Концепция, которая помогает понять динамику методов модификации кончика носа, — это концепция штатива, представленная в 1969 году Дж. Андерсоном [180] (рис. 9). Одна ножка треноги — это две медиальные ножки в колумелле, а две другие ножки — это боковые ножки крыловидного хряща.Укорачивая или удлиняя отдельные ножки штатива, можно изменить как проекцию, так и поворот кончика носа. Существенным ограничением этой концепции является то, что три ноги подвижны и сжимаются [2]. Кончик носа удерживается на месте хрящевой перегородкой, длиной и вращением латеральных и медиальных ножек крыловидного хряща, фиброзными связями между хрящом крыловой мышцы и треугольным хрящом и волокнистыми связями между куполами крылового хряща и кожей кончик носа [2].Эти удерживающие конструкции следует реконструировать, если они были рассечены во время процедуры. В одном исследовании описана потеря выступа кончика носа на, если соединительные волокна между куполами крыловидного хряща были пересечены, тогда как трансдомальный матрасный шов или стойка колумеллы увеличивали выступ на и ½ соответственно [181].

Штатив — модель кончика носа по Андерсону. Боковые ножки (светло-серый и темно-серый) представляют две ножки треноги, тогда как две параллельные медиальные ножки представляют третью ножку.Выступ и вращение кончика кончика может быть изменено путем удлинения или укорочения отдельных ног: вращение вниз и ретропозиция путем перемещения колумеллы кзади (а). Дополнительное укорочение латеральных ножек увеличивает депроецирование кончика и уравновешивает вращение вниз (b). Увеличенная проекция и вращение за счет перемещения колумеллы кпереди (c). Дополнительное укорочение боковых ножек дополнительно поворачивает кончик и уравновешивает увеличение выступа кончика (d).Максимальное вращение достигается за счет роста роста колумеллы и укорочения боковых ножек (e).

4.4.3 Методы наложения швов

Методы наложения швов оказали глубокое влияние на технику ринопластики в основном в течение последнего десятилетия [81], [170], [182], [183], [184], [185], [ 186]. Широкое признание этих методов, которые были внедрены много десятилетий назад, может быть следствием неудовлетворительных результатов и вторичных деформаций после агрессивных методов резекции хряща и высокой частоты ревизионных процедур после трансплантации хряща на кончик носа [187].Фундаментальным преимуществом техники наложения швов является то, что целостность хряща сохраняется или реконструируется, и хрящ может быть транспонирован или изменена кривизна [185]. Швы также успешно применялись для коррекции отклонений передней хрящевой перегородки [188]. Кроме того, действие швов полностью обратимо во время операции и частично обратимо после заживления ран [189]. Для получения стойкого результата использование нерассасывающихся монофильных швов (4.0 или 5.0, например, нейлон) [189]. Было показано, что нейлоновые швы вызывают более выраженную реакцию на инородное тело в ухе кролика по сравнению с полидиоксаноновыми швами [190], но эта реакция не была продемонстрирована для человеческого носа. Горизонтальные перекрывающие швы на латеральной ножке для исправления вогнутостей или выпуклостей были описаны как универсальные, простые и эффективные [189]. В отличие от скарификации, техника наложения швов усиливает, а не ослабляет латеральную ножку [191]. Еще одно применение охватывающих швов — это латерализация треугольного хряща швом, проходящим через хрящевую спинку (расширяющийся шов) [192], [193], [194], [195].Недавно опубликованный простой метод поворота кончика носа путем наложения подвесного шва между костно-хрящевым соединением тыльной стороны и краниальным крыловым хрящом [196]. Этот метод вызывает опасения по поводу долгосрочного успеха.

4.4.4 Хрящ крылатой кости: сохранить полоску целиком?

Более 50 лет назад Goldmann описал метод вертикального рассечения купола крылового хряща и сужения его кончика путем сближения концов медиального разреза швом [197].В руках большинства хирургов эта техника была заменена техникой наложения швов с соблюдением целостности хряща крыла (процедура полной полоски), потому что метод Гольдмана часто приводил к неестественному чрезмерному сужению кончика кончика, особенно у пациентов с тонкой кожей [1], [198]. Если хрящ крыловой кости рассекается вертикально, целостность должна быть восстановлена ​​наложением шва, желательно с перекрытием краев разреза [1] (рис. 10). Боковую ножку можно эффективно и предсказуемо укоротить за счет вертикального рассечения и перекрытия краев разреза (латеральное наложение голени), что приводит к предсказуемому и прочному вращению кончика носа [1], [199] (Рисунок 11, Рисунок 12) .

Сужение квадратного кончика без изменения проекции и поворота. В качестве альтернативы методам, описанным на Рисунке 12, купол может быть рассечен (a), рассечен (b) и реконструирован после резекции сегмента промежуточной ножки (c; d). До операции (г) и через 5 месяцев после операции (д).

Боковая голень укорачивается путем рассечения и наложения матрасного шва на перекрывающиеся концы (латеральное наложение голени).

Трансдомальный шов сужает кончик и немного увеличивает выступ и вращение кончика (а).Размещение матрасного шва в более латеральном положении укорачивает латеральную голень (латеральное обкрадывание голени; б). Уменьшение объема кончика и вращение дополнительно улучшаются за счет резекции краниальной части боковой ножки. Для максимального вращения эти маневры объединены (c).

4.4.5 Трансплантация колумеллы, кончика носа и ala

Колумеллярная распорка — это общепризнанный стандартный метод улучшения проекции кончика носа и его защиты. Его можно установить через эндоназальный доступ через разрез каудальной перегородки [200].Если желательно заметное улучшение выступа кончика носа, внешний доступ облегчает фиксацию крыловидной стойки на носовой ости, а также позволяет более эффективно наращивать ее за счет фиксации куполов крыловидного хряща на крыловой стойке. При серьезной асимметрии хряща крыльев, как при деформации заячьей губы, колумеллярная стойка эффективно накладывает шины на переставленный хрящ крыльев крыльев. Из-за его жесткости и прямой формы предпочтение следует отдавать перегородочному хрящу, если он имеется. Незначительные ретракции крыльев крыльев могут быть исправлены трансплантатом крыльев крыльев, расположенным параллельно краю крыльев, каудальнее хряща крыльев [201].У пациентов с толстой мягкой тканью, покрывающей хрящи крыльев, техники наложения швов часто недостаточно для сужения кончика [59]. В этих случаях хрящевой трансплантат в форме сердца или щита может быть наложен на промежуточные ножки, чтобы подчеркнуть кончик носа. Следует проявлять осторожность, чтобы скруглить края трансплантата, чтобы избежать появления видимых краев после длительного истончения кожи кончика носа. Несмотря на то, что абсорбция, по-видимому, более выражена при трансплантации раздробленного хряща, лучшие долгосрочные результаты по сравнению с защитными трансплантатами были замечены, когда трансплантаты были раздавлены перед размещением над куполами хряща крыловой кости [202].

4.4.6 Вращение висячего кончика носа

Часто требуется укорочение длинного носа с вращением или без вращения висячего кончика носа. Это может быть достигнуто путем рассечения треугольника каудальной перепончатой ​​и хрящевой перегородок в сочетании с дальнейшими маневрами вращения кончика (рис. 13). Изолированная резекция каудальной перегородки сопряжена с риском втягивания колумеллы без достаточной ротации, что может усилить опущение кончика [1], [203]. Эффективной техникой поворота кончика является укорочение боковых ножек путем рассечения и наложения кромок среза, закрепленных матрасным швом (латеральное наложение ножек) [199], [203], [204] (Рисунок 11, Рисунок 12). .Незначительное вращение достигается латерально наложенным матрасным швом (латеральный шов голени) [199]. Если длина боковой ножки значительно уменьшилась, дефект, образовавшийся в результате иссечения бедренной перегородки, следует закрыть без натяжения. Дополнительного проецирования и вращения можно добиться, закрепив швы между медиальными ножками и каудальной перегородкой [1], [83], [205]. В отдельных случаях может быть оправдана резекция каудальной части треугольного хряща. Однако на это следует указывать осторожность, поскольку чрезмерная резекция может вызвать нежелательное сужение средней трети [1].Следует отметить, что резекция краниальной полоски боковой ножки уменьшит объем краниальной половины кончика носа, но приведет только к минимальному вращению вверх [1] и может даже вызвать вращение вниз из-за потери кончик поддерживает волокна между боковой ножкой и треугольным хрящом. Иллюзия ротации может быть создана резекцией каудальной части промежуточной ножки и медиальной ножки и открытием носогубного угла с помощью предчелюстных трансплантатов (более широкие трансплантаты) или уменьшением проекции тыльной стороны носа ниже уровня носовой кости. совет [1].Вращение вверх также может быть достигнуто с помощью техники, которая в основном направлена ​​на коррекцию функционального вестибулярного стеноза (коллапс крыльев носа). Этот метод основан на транспозиции кожного хрящевого лоскута с медиальной стороны краниального края хряща крыльев ладони на срединную линию после пересечения треугольного хряща от хряща перегородки [206], [207].

Вращение кончика: трансфиксация (a) и иссечение кожи и хрящевого клина каудальной перегородки (b). У большинства пациентов для заметного вращения необходимо укоротить боковые ножки (см. Рисунки 11, 12).Колумелла может быть прикреплена к каудальной хрящевой перегородке в желаемом положении с помощью фиксирующего шва.

4.4.7 Удлинение носа

В отличие от укорочения носа и вращения кончика вверх, удлинение и вращение вниз технически более сложны [208]. Иллюзия удлинения может быть достигнута размещением трансплантата на каудальной стороне крыловидных куполов [209], [210] или размещением трансплантата каудально к медиальным ножкам [211]. Нос можно удлинить, наложив на перегородку удлинительный трансплантат перегородки и создав новый угол перегородки в более каудальном положении [2], [208].Иллюзии удлинения можно также добиться резекцией каудального края хрящевой перегородки рядом с носовой остью за счет уменьшения носового губного угла [208]. Двусторонние расширенные трансплантаты-расширители могут использоваться в качестве альтернативы расширению каудальной перегородки [2], [212] (рис. 14 а). В посттравматических случаях удлинение носа является частью процедуры увеличения с помощью L-образного реберного трансплантата (Рисунок 7, Рисунок 14 b).

Удлинение носа с L-образной реконструкцией угла перегородки на основе вытянутых каудально расширяющих трансплантатов (фиолетовый), колумеллярной стойки и фиксации хрящей крыльев носа к реконструированному углу перегородки (а).При посттравматических деформациях короткий нос сочетается с седловидной деформацией. Эти деформации можно реконструировать с помощью L-образного трансплантата реберного хряща (b).

4.4.8 Уменьшение объема и сужение кончика носа

Методы, обеспечивающие непрерывность хряща крыльев носа (непрерывная полоска), считаются более безопасными по сравнению с методами рассечения. Прерывание натяжения купола частичными надрезами на выпуклой поверхности купола считается менее агрессивным методом по сравнению с вертикальным рассечением [54], [57].В более поздних публикациях основное внимание уделяется использованию швов, подчеркивая их надежность, эффективность и обратимость [2], [170], [182]. Алгоритм сужения кончика с помощью швов предлагает наложение трансдомального шва для сужения купола, интердомального шва для воссоздания симметрии, механической упругости и сужения кончика и горизонтальных матрасных швов латеральной ножки для исправления вогнутостей или выпуклостей. В большинстве случаев рекомендуется наложить фиксирующий шов между колумеллой и каудальной перегородкой, чтобы дополнительно изменить вращение наконечника или предотвратить нежелательное отклонение наконечника после операции [170].Выпуклый кончик также может быть вызван краниальным вращением боковой ножки [213]. Может потребоваться резекция фиброзно-жировой ткани между куполами хряща крыльев в очень широких кончиках носа (рис. 15). Уменьшение объема краниальной половины кончика носа может быть достигнуто путем изолированного двустороннего транскартильного разреза с резекцией слоя фиброидной ткани на резецированном сегменте хряща [2] (рис. 16).

Резекция волокнисто-жировой ткани между куполами крыловидного хряща и промежуточными ножками

Уменьшение объема краниальной половины кончика за счет резекции медиокраниальной половины боковой ножки с прилегающей волокнисто-жировой тканью (а)До операции (б) и через 6 месяцев после операции (в).

4.4.9 Уменьшение выступа кончика носа

Кончик носа можно отвести назад за счет уменьшения длины боковой ножки и ретропозиции колумеллы, как описано ранее [199]. Укорачивая все три ножки штатива, соблюдается вращение наконечника (Рисунок 9, Рисунок 12, Рисунок 17). Методика может быть изменена путем резекции сегмента колумеллы, что дополнительно уменьшает окружность ноздри [156].Другой альтернативой является резекция и реконструкция куполов крыловидного хряща (рис. 10).

Предоперационный профиль (a) и послеоперационный результат (b): ротация, сужение и ретропозиция наконечника с использованием техники, описанной на рисунке 12 c.

4.4.10 Увеличение выступа кончика носа

Выступ кончика кончика может быть улучшен путем трансфиксационного разреза и прикрепления колумеллы к каудальной перегородке в дальнейшем ростральном положении. Этот маневр вызывает некоторое вращение наконечника вверх.Интердомальные швы и латеральный шов голени помогают подчеркнуть выступ кончика носа в сочетании с вращением вверх [199] (Рисунок 9, Рисунок 13). Если недостаточный выступ наконечника вызван потерей опоры перегородки, перегородку следует реконструировать или воссоздать опору с помощью колумеллярной стойки с фиксацией медиальных ножек и куполов на стойке [2]. Кончик кончика может быть дополнительно подчеркнут путем наложения защиты кончика или вышележащего трансплантата, как описано ранее [163].

Зона здоровья Турция: противопоказания для ринопластики

Противопоказания к ринопластике

Противопоказания к пластике носа

Противопоказания для пластики носа можно резюмировать следующим образом:

Следующая ситуация и наличие заболеваний при планируемой операции:
— Тяжелая болезнь сердца

— сахарный диабет тяжелой степени

— Наличие заболеваний, вызывающих нарушение заживления ран

— Зная, что у вас чрезмерные рубцы

— Чрезмерное курение

— Беременность

— Тромбоэмболические заболевания

— Интраназальная зависимость от веществ (например, кокаина)

— Наличие нереалистичных личных ожиданий (например, я могу казаться более мужественным…)

— Учитывая, что проводимая хирургическая процедура может быть решением всех проблем в социальной жизни пациента

— Рецидив госпитализации в связи с рецидивирующим психическим заболеванием

Эстетическая хирургия носа неудобна пациентам с особенностями личности Саймона

СИМОН (состоит из инициалов следующих слов) черты личности:

— Одиночный: одиночный или одинарный смысл

— Незрелые: разработка не завершена

— Мужской — мужской пол

— Ожидание: чрезмерное выжидание с результатами ринопластики

— Нарцисс: человек с нарциссической личностью (который прекрасно видит себя, не считает других и чрезмерно чувствителен к суждениям других)

Помимо этого, было бы неудобно выполнять эстетическую операцию носа, которая ранее была хирургической операцией по эстетике носа и которая обвиняет предыдущего врача на уровне, несовместимом с реальностью.

Пациенты с чрезмерно толстым носом могут перенести операцию на носу из-за риска необратимого отека носа после операции по пластике носа.

Вы также можете найти аналогичные сведения о «Дисморфическом расстройстве тела (BDD) и операции ринопластики» в >> Идеальные характеристики пациента для эстетической хирургии носа

Вы можете найти подробную информацию о « Противопоказания к ринопластике — Противопоказания для операции пластики носа — Противопоказания к операции ринопластики — Противопоказания к эстетическим операциям на носу — Кому нельзя делать ринопластику? — Ситуации, когда эстетика носа неудобна — Противопоказания к ринопластике »и фото до и после >>

Мурат Эноз, доктор медицины, оториноларингология, хирург головы и шеи — ЛОР-врач в Стамбуле

Личный кабинет:

Адрес: İncirli Cad. №: 41, Kat: 4 (здание кондитерской Dilek), почтовый индекс: 34147, Bakırköy — İstanbul

Телефон для записи: +

561 00 52

Факс: +

542 74 47

Взаимодействие с другими людьми

Взаимодействие с другими людьми

9 вещей, которых следует избегать после ринопластики в Phoenix AZ

Чего нельзя делать после ринопластики в Phoenix AZ

Ринопластика — это процедура пластической хирургии, при которой изменяется размер, форма или пропорции носа для достижения косметических или функциональных целей.Во время операции наши хирурги по ринопластике в Фениксе и Скоттсдейле могут изменить структуру кости, хряща или кожи в области носа. Важно прояснить ваши ожидания, чтобы хирург мог спланировать процедуру с учетом ваших целей, которых вы могли ожидать от ринопластики, которую может обеспечить Феникс. Наши хирурги в Elite Plastic Surgery — и все другие хирурги в этом отношении — сядут с пациентом и обсудят процедуру, прежде чем они дадут разрешение. Если вы с нетерпением ждете ринопластики на заднем дворе нашего дома в Аризоне или в другом месте по всей стране, эта статья разъясняет, чего ожидать после операции и что вам не следует делать после процедуры.

Чего ожидать после операции

Ринопластика обычно проводится под общим наркозом и занимает около 2 с половиной часов. За исключением случаев, когда есть осложнения, связанные со здоровьем, которые необходимо наблюдать, большинство пациентов могут отправиться домой в день процедуры. Ваш пластический хирург предоставит список лекарств, которые вам следует принимать, чтобы облегчить дискомфорт, предотвратить инфекцию и в целом обеспечить плавный процесс заживления. Вам также будет выдан список инструкций, которых вы должны придерживаться в процессе восстановления.

После пластики носа вам нужно будет лечь в постели с поднятой головой выше груди, чтобы минимизировать отек и уменьшить кровотечение. У большинства пациентов заложенность носа возникает из-за отека или из-за шин, которые вставляют внутрь носа во время операции. Внутренние повязки и шина должны оставаться на месте примерно 7 дней, прежде чем хирург их снимет.

Чего нельзя делать после ринопластики

Чтобы снизить вероятность кровотечения или отека и обеспечить беспроблемный процесс восстановления, хирург может потребовать от вас избегать следующих вещей.

1. Активная деятельность

Ваш хирург прямо посоветует вам бросить спортзал и воздержаться от физических упражнений в течение нескольких недель после операции. Следует избегать любой напряженной деятельности, включая поднятие тяжестей, бег трусцой, аэробные упражнения, бег и ходьбу с высокой ударной нагрузкой. Следует избегать интенсивных физических движений, таких как вытягивание, наклоны, толчки и всего, что оказывает давление, в течение первых 2 недель после операции по изменению формы носа. Начиная с третьей недели большинство пациентов чувствуют себя достаточно хорошо, чтобы возобновить физические нагрузки.Однако это должно быть строго проверено вашим пластическим хирургом. Следует избегать плавания в течение примерно 6 недель после операции по изменению формы носа. Повязка на нос должна оставаться сухой, пока ее не снимут. Если вы занимаетесь контактными видами спорта, например баскетболом, вам нужно воздержаться от занятий в течение 4-6 месяцев.

2. Сексуальная активность

Хотя это может показаться странным, многие хирурги по ринопластике требуют, чтобы вы сводили сексуальную активность к минимуму в течение первых 3 недель после операции.Однако рекомендуется совершать легкие прогулки по дому, чтобы предотвратить образование опасных тромбов.

3. Сморкаться

Сморкаться становится необходимо при аллергии, простуде или вирусе гриппа. Поскольку это может быть совершенно опасно для пациентов, которым только что сделали ринопластику, вам нужно регулярно мыть руки и держаться подальше от тех, кто может быть болен. Некоторым пациентам удобнее носить с собой дезинфицирующее средство для рук, чтобы убить микробы в непосредственной близости от них.Позаботьтесь о себе, чтобы не подхватить болезнь в первые недели выздоровления.

4. Принятие душа

Повязку на носу необходимо постоянно держать сухой, пока она не будет снята (примерно через неделю после операции). По этой причине вам следует держаться подальше от душа. Тем не менее, вы можете вымыть остальную часть тела и использовать влажную ткань для очистки частей лица. Что бы вы ни делали в отношении чистки, просто следите за тем, чтобы область носа оставалась сухой.

5.В очках

Если вы носите очки, вам нужно на время снять их во время восстановления после ринопластики. Очки опираются на переносицу и могут негативно повлиять на размягченные ткани и хрящи. Если необходимо, попробуйте на время попробовать контактные линзы.

6. Пребывание на солнце

Чувствуете, что вам нужно немного погреться на солнышке? Ну, не после того, как тебе сделали операцию по изменению формы носа. Даже после того, как вы сняли повязку, ваш нос все еще чувствителен, и пребывание на солнце может привести к обесцвечиванию или увеличению риска определенных осложнений.Обязательно используйте солнцезащитный крем широкого спектра действия и накройте шляпу, чтобы защитить место операции от солнца во время выздоровления.

7. Курение или употребление алкоголя

Большинство хирургов считают, что курение и употребление алкоголя сопряжены с повышенным риском для пациентов, выздоравливающих после любой хирургической операции. Никотин в сигаретах, как известно, ограничивает кровоток и препятствует правильному заживлению. С другой стороны, алкоголь мешает принимать лекарства и разжижает кровь, что может привести к чрезмерному кровотечению.Поэтому избегайте этих веществ в течение первых 3 недель после ринопластики.

8. Прикасаться к носу или толкать его

Вполне естественно, что пациентам становится любопытно, как выглядит их нос после ринопластики. Тем не менее, во время процесса заживления не следует тыкать, толкать или прикасаться к носу.