Диастаз прямых мышц живота — цены на лечение, симптомы и диагностика диастаза прямых мышц живота в «СМ-Клиника»

В основе заболевания лежит растяжение и расширение белой линии живота – сухожилия, которое находится между прямыми мышцами, соединяет и удерживает их. Связка расположена посредине живота вертикально, тянется от мечевидного отростка до лобкового сочленения.

Изменение структуры сухожилия возникает на фоне повышения внутрибрюшного давления или нарушения свойств соединительных волокон. Пусковым механизмом выступает длительное давление на брюшную стенку, связанное с беременностью или висцеральным ожирением. Усугубляющим фактором является разрыхление связки на фоне коллагенопатии, воздействия релаксина, незрелости структур и т.д..

В результате белая линия становится тоньше и растягивается. В норме ее размеры восстанавливаются при постепенном уменьшении живота или по мере нормализации свойств соединительной ткани. Таким образом, устраняется физиологический диастаз в период новорожденности или после родов.

Однако если тренировки пресса начинаются раньше положенного срока в послеродовом периоде, то это провоцирует сокращение прямых мышц и одновременное повышение внутрибрюшного давления, а белая линия фиксируется в растянутом положении и плохо удерживает висцеральные структуры. В результате на животе формируются неэстетичные вертикальные валики, появляется округлое выпячивание, возникает дисфункция пищеварительного тракта и повышается риск образования грыжи.

В зависимости от степени растяжения сухожильной связки диастаз классифицируют на степени:

• первая – мышцы отдаляются друг от друга на 2,5-5 см;
• вторая – связки расходятся на 5-8 см;
• третья – линия растягивается более, чем на 8 см.

По локализации места максимального растяжения, выделяют надпупковую, подпупковую и смешанную формы диастаза. По степени вовлечения других мышц передней брюшной стенки патологию классифицируют на типы:

• А – классическое расхождение мускулатуры после естественных родов;
• В – расслабление нижнебоковых отделов мышц;
• С – расширение затрагивает область ребер и мечевидного отростка;
• D – диастаз сочетается с искривлением линии талии.

Лечение патологии консервативными способами возможно при небольшом диастазе. На поздних этапах развития патологическое расхождение мышц устраняют с помощью абдоминальных пластических операций.

Диастаз прямых мышц

Единственный метод, реально устраняющий диастаз и сопутствующие ему негативные моменты — хирургический. Конечно, мы не рекомендуем выполнение операции всем пациентам с диастазом прямых мышц.
Диастаз – не грыжа, в передней брюшной стенке нет дефекта, в котором могут ущемиться внутренние органы, соответственно диастаз прямых мышц не угрожает жизни и здоровью пациента.

Существуют определенные показания к выполнению операции:

Наличие клинически значимого диастаза прямых мышц (>3 см по данным УЗИ или КТ/МРТ), ухудшающего качество жизни (выраженный эстетический дефект, поясничные и тазовые боли, недержание мочи и т.д.)

Сочетание диастаза с грыжей передней брюшной стенки

Противопоказания, помимо обычных противопоказаний к любой операции и наркозу, включают:

Планируемую беременность — пластика диастаза в такой ситуации не имеет смысла, риск его повторного формирования крайне высок

Прошло менее 12 месяцев после родов — передняя брюшная стенка еще может вернуться в устраивающее пациентку состояние, особенно при выполнении вышеописанных упражнений

Операции по ушиванию диастаза

Все виды операций по ушиванию, а точнее пластике передней брюшной стенки при диастазе можно разделить на два вида – открытые и малоинвазивные (лапароскопические и эндоскопические).

Открытая операция в большинстве случаев — это полная реконструкция передней брюшной стенки вместе с абдоминопластикой. Это позволяет не только устранить диастаз и сопутствующие ему грыжи, но и убрать излишки кожи, а если дополнить операцию липосакцией – получить практически идеальную форму живота, исправить «нависание» кожи над рубцом после кесарева сечения. Ликвидация диастаза при таком подходе наиболее надежна, так как дает широкие возможности для выбора оптимального метода его коррекции.

Чаще всего, мы выполняем такую операцию совместно с пластическим хирургом. На наш взгляд, такой подход оптимален, так как пластический хирург редко имеет опыт работы с глубокими слоями передней брюшной стенки, а абдоминальный – редко владеет всеми тонкими нюансами работы с кожно-жировым лоскутом и уж тем более – методикой липосакции. Совместная работа, когда каждый хирург занимается своей частью вмешательства, позволяет получить оптимальный результат, сочетая надежность пластики диастаза и грыжи и прекрасный косметический эффект операции.

При таком виде вмешательства пластический хирург размечает переднюю брюшную стенку, производит липосакцию, выполняет доступ в нижней части живота, чуть ниже рубца от кесарева сечения. После мобилизации кожно-жирового лоскута, в работу вступает абдоминальный хирург, выполняя пластику диастаза, грыжевых дефектов, чаще всего укрепляя переднюю брюшную стенку с помощью сетчатого импланта, размещая его в наиболее глубоком слое передней брюшной стенки – ретромускулярном пространстве и восстанавливая белую линию живота. После этого вновь «штурвал» вновь переходит пластическому хирургу, который удаляет избыток кожи и подкожной клетчатки и накладывает косметические швы. После операции обязательно ношение специального компрессионного белья в течение месяца.

Если абдоминопластику выполнять не нужно, мы отдаем предпочтение малоинвазивным эндоскопическим методам коррекции диастаза. Их существует несколько разновидностей, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного вида пластики происходит после очной консультации и получения всей необходимой информации о конкретной клинической ситуации.

Методики, когда коррекция диастаза проводится из брюшной полости, применяется нами довольно редко. При всей ее кажущейся простоте, укрепление белой линии с размещением импланта в брюшной полости сопровождается небольшим, но реальным риском формирования спаечного процесса в послеоперационном периоде, даже несмотря на применение высокотехнологичных и довольно дорогих комбинированных имплантов с противоспаечным покрытием. Кроме того, ушивание белой линии «изнутри кнаружи» приводит к формированию некоего тяжа или «киля», который может прощупываться под кожей. В большинстве случаев он рассасывается в течение 6 месяцев, но тем не менее, косметический результат такой операции зачастую нас не удовлетворяет. Чтобы избежать этого, мы используем технику ушивания с помощью довольно сложных «венецианских» или «кулисных» швов. Эта методика значительно улучшает косметический эффект вмешательства.

Диастаз прямых мышц живота — цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Москве

Общие сведения

Растяжение сухожильного апоневроза прямых мышц, расположенного по средней линии живота, отмечается у 1% населения. Физиологический диастаз брюшной мускулатуры наблюдается у младенцев и у 66–100% беременных в 3 триместре гестационного периода. Стойкому выраженному расхождению мышц более подвержены женщины субтильного телосложения, выносившие больше одного ребенка, мужчины среднего и старшего возраста, страдающие абдоминальным ожирением.

Причины диастаза

Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:

• Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.
• Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.

К числу факторов, потенциально влияющих на расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализации, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.

Патогенез

Пусковым моментом формирования диастаза прямых мышц живота становится длительное растяжение брюшной стенки, обусловленное ростом матки, большим объемом висцерального жира, нарушениями пищеварения при употреблении новорожденным продуктов, вызывающих метеоризм. Под действием распирающих нагрузок прямые мышцы расходятся, а соединяющая их белая линия растягивается.

Усугубляющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза вследствие несостоятельности волокон при коллагенопатиях, разрыхлении соединительной ткани.

Восстановление размеров межмышечного апоневроза может нарушаться при ранних интенсивных тренировках для восстановления физической формы, поскольку сокращение прямых мышц пресса с одновременным повышением внутрибрюшного давления фиксирует белую линию в растянутом состоянии. Аналогичный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых кратковременно интенсивно напрягается брюшной пресс (запор, кашель). Сохранение диастаза при резком похудении обусловлено более медленным сокращением сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться за уменьшающимся в объеме животом.

Классификация

Систематизация форм абдоминального диастаза проводится с учетом локализации участка растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Такой подход позволяет определиться с тактикой ведения пациента и объемом хирургического вмешательства (при его необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги различают следующие виды и степени растяжения белой линии:

• По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый, смешанный варианты (с одновременным расхождением прямых мышц выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в области эпигастрия чаще диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после родов.




• По выраженности диастаза. При расхождении I степени расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см, при II степени — от 5 до 7 см, при III степени — больше 7 см. Чем более выражено растяжение, тем тяжелее клиническая симптоматика и сложнее предполагаемая операция.

Классификация вариантов болезни, используемая в пластической хирургии, учитывает состояние как прямых, так и других групп мышц живота. Соответственно выделяют диастазы типа А — классический послеродовый, B — с расслаблением нижней части и боковых отделов живота, C —распространяющийся до реберных дуг и мечевидного отростка, D — сочетающийся с отсутствием талии.

Симптомы диастаза

Клиническая картина болезни напрямую зависит от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является косметический дефект в виде выпячивания живота по белой линии. При напряжении пресса можно увидеть «желобок», разделяющий края прямых мышц. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болезненностью в эпигастрии, околопупочной области во время физических нагрузок, болью в пояснице, затруднениями при ходьбе.

При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением апоневроза наблюдается дисфункция мышц диафрагмы таза, которая клинически проявляется недержанием мочи в момент кашля, чихания. При выраженном диастазе могут выявляться признаки атрофии мускулатуры живота, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.

Осложнения

При значительном расхождении краев прямых мышц (7 см и более) у пациентов нередко формируются грыжи пупочного кольца и белой линии живота, которые обусловлены наличием дефектов апоневроза и выходом органов брюшной полости вместе с брюшиной под кожу. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз — опущение внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что клинически проявляется хроническими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости, тошнотой, тахикардией, головокружениями. При дискоординации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, которая может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:

• Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.




• УЗИ брюшной стенки. Сонография — доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которыми сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.




• Рентгенография. Обзорная рентгенография ОБП дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптоз различной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.

В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.

Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.

Лечение диастаза прямых мышц живота

Тактика ведения пациента определяется длительностью существования апоневротического растяжения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний обязательно назначается лечение основной патологии. В младенческом возрасте используется выжидательный подход с принятием решения об оперативном укреплении брюшной стенки после 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и после 12 месяцев при сохранении диастаза и выраженной клинической симптоматике.

Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, при этом физиологическим считается растяжение апоневроза мышц живота до 2,0–2,5 см, сохраняющееся в течение первых 6–8 послеродовых недель. Женщинам с расхождением абдоминальных мышц показано ношение бандажа на протяжении 2–4 месяцев после родов, отказ от использования слингов, коррекция питания для обеспечения нормальной дефекации, поддерживание живота при кашле и чихании.

Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующей пупочной грыжи. У женщин хирургическое вмешательство выполняется не ранее, чем спустя год после родов при отсутствии планов на новую беременность и хорошем состоянии брюшной мускулатуры. С учетом степени и характера растяжения, состояния окружающих тканей применяются различные виды операций:

• Эндоскопическая абдоминопластика. Во время вмешательства может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, сшиваются краевые участки прямых мышц, укрепляются грыжевой сеткой потенциально слабые зоны апоневроза. Возможно одновременное проведение герниопластики. Преимуществом малоинвазивной операции является минимальный косметический дефект, однако этот метод неприменим при необходимости иссечения избыточной ткани.




• Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза (использование сетчатого имплантата) рекомендовано при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить в процессе операции. В ходе герниопластики используется сетчатый имплантат и накладываются швы на влагалища прямых мышц. При значительных отложениях подкожного жира проводится абдоминопластика.

Диастаз (расхождение) прямых мышц живота

Заболевание, о котором пойдет речь, встречается приблизительно у 1 человека из 100, причем больше всего ему подвержены женщины, особенно после родов.

Диастаз прямых мышц живота – расхождение или ослабление волокон апоневрозов, образующих «белую линию» вертикально посередине живота, в которой находится пупок. Прямые мышцы при этом расходятся в стороны. У тех, кто занимается спортом и следит за своей фигурой, данные мышцы видны в виде так называемых «кубиков». А апоневроз – это плотная оболочка прямых мышц. При формировании диастаза прямых мышц   живот приобретает «круглую» форму, происходит увеличение объема брюшной полости. Органы брюшной полости начинают из-за этого смещаться относительно их точек фиксации,  меняются их анатомические взаимоотношения, нарушается их функция.   Поэтому диастаз является не только косметическим дефектом, но и приводит к развитию множества хронических заболеваний и снижает качество жизни больных.

Какие факторы риска у мужчин?

Любые причины, после которых повышается давление в полости живота – надсадный кашель, тяжелая работа, хронические запоры, подъем тяжестей,  ожирение по мужскому типу, с формированием «пивного живота».

Какие факторы риска у женщин?

Помимо перечисленных — кесарево сечение (травма апоневроза), ранние интенсивные тренировки и тяжелая работа после родов.

Кроме того, есть пациенты, которые с рождения имеют дефекты связок и сухожилий, это приводит к грыжам и диастазу.

Классификация и проявления

Есть три степени диастаза прямых мышц живота, в зависимости от величины расхождения:

1. До 7 сантиметров. Часто наблюдается у женщин после родов, мало изменяет внешний вид живота. Сопровождается тупыми болями в подложечной области, одышкой при ходьбе, тошнотой, вздутием живота и запорами.
2. От 7 до 10 сантиметров. Боковые мышцы расслаблены, живот обвисает, в положении лежа явно видно углубление.
3. Более 10 сантиметров. Серьезный эстетический дефект. Слабые мышцы пресса, увеличенный объем брюшной полости. Помимо того, развивается опущение органов. Это сопровождается запорами, одышкой, нарушениями мочеполовой системы, болями в животе. Помимо того могут возникнуть пупочные грыжи или грыжи белой линии. Это требует срочной хирургической операции.

При первых признаках появления диастаза следует обратиться к врачу, ведь гораздо легче справиться с болезнью, пока она не привела к тяжелым последствиям.

Самостоятельно диастаз не исчезает, а только прогрессирует со временем. И если при первой его стадии проблему  иногда  можно исправить с помощью специально подобранных упражнений, то в более запущенных случаях нужно хирургическое вмешательство.

Способы оперативного лечения

Делятся на традиционные и малоинвазивные.

Традиционные вмешательства

При проведении традиционных операций на стенке живота делают длинный разрез. После того, как диастаз будет исправлен, необходима долгая реабилитация. Первые три месяца есть ограничения по подъему тяжестей и занятиям спортом. Еще один серьезный недостаток традиционных вмешательств – риск рецидива и осложнений.

Малоинвазивные вмешательства

Эндоскопические методики избавления от диастаза наиболее предпочтительны в настоящее время. Причины просты: короткое пребывание в стационаре, отсутствие болевых ощущений и заметных рубцов, быстрая возможность вернуться к привычному ритму жизни.

Кроме того, эндоскопические методики редко ведут к рецидиву болезни, это всего 1% всех случаев. Есть возможность и совместных операций – например, удалить кисту яичника. Инструменты при этом вводятся через небольшие проколы брюшной стенки.

У пациенток, перенесших кесарево сечение с горизонтальным рубцом внизу живота при выполнении эндоскопической операции рубец иссекается и накладывается новый шов косметическим швом. Таким образом, количество рубцов на животе остается прежним, а форма его становится правильной.

Эндоскопическое устранение дефекта проводится или под общим наркозом, или под эпидуральной анестезией. Это позволяет выполнять такую операцию у людей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или у пожилых пациентов. В течение месяца после вмешательства рекомендуется использовать бандаж.

Вставать с постели можно уже в день операции. На следующий день после операции пациент самостоятельно уходит домой, а еще через 8-9 дней приходит на контрольный осмотр и снятие швов.

В «МаксКлиник» есть все, созданы все условия что необходимо для малоинвазивного лечения диастаза. Работают опытные специалисты. Своевременное обращение к врачу позволит как можно быстрее избавиться от болезни без осложнений и с достижением наилучшего косметического и функционального эффекта.

Диастаз прямых мышц живота и диастаз лона. Решаемые проблемы беременности. Интервью с д.м.н., профессором М.А. Чечневой

— Что такое диастаз мышц и что такое диастаз лонного сочленения?

— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.

Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.

Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.

Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые. Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей. Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.

— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?

— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода. Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине. Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.

С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.

При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь. У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами. Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.

Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.

— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?

— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом. К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность. Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.

Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза. Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.

— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?

— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.

В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.

При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.

Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.

Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.

Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».

Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает. Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк. Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).

Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).

Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.

— Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?

— Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.

Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора. Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия. Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.

При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.

Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета. Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.

В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер. Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива. Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.

Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.

Как определить диастаз, ответы профессионалов

Как определить диастаз

Материнство — это прекрасно, но оно может быть связано с различными патологиями и отклонениями в здоровье, внешности женщины. Часто после родов молодая мать обеспокоена состоянием своего живота – он уже не такой подтянутый и красивый, как до беременности, хотя вес уже вернулся в норму. В чем причина? Вполне возможно, что во время беременности развился диастаз – он и повлиял на форму живота после родов.

Что такое диастаз, причины появления

О диастазе, как о причине изменения фигуры, увеличения живота, говорят редко – по той причине, что не все задумываются о нем. Грешат на слабый тонус мышц, набор веса, растянутость кожи. Или вообще считают, что так должно быть – после рождения ребенка. Но живот должен вернуться к прежней форме, и, если упражнения, диета, косметические процедуры не слишком эффективны, возможно, стоит проверить, есть диастаз или нет.

Диастазом называют расхождение прямых мышц живота, то есть, мышц пресса. Это двойные мышцы, соединенные по белой линии живота. В норме они прилегают друг к другу. Но при беременности, из-за ряда причин, прямые мышцы расходятся. Это расхождение – и есть диастаз.

Причин, по которым он возникает, несколько:

• Слишком большая матка – из-за крупного плода, двойни или тройни, многоводия и так далее. Матка растет, прямые мышцы вынуждены расходиться.
• Снижение эластичности соединительной ткани – перед родами связка между прямыми мышцами разрыхляется, чтобы улучшить прохождение плода родовыми путями. Если эластичность уменьшена, связка не приходит в норму, так и оставаясь рыхлой, что приводит к расхождению мышц – появляется диастаз.
• Не первая беременность. Чем больше родов, тем больше вероятность того, что появится диастаз мышц живота.

Как диастаз влияет на здоровье? То, что портится фигура, это понятно. Но расхождение мышц чревато и проблемами – может появиться грыжа, возникают проблемы с пищеварением. Ведь мышцы в таком состоянии хуже сокращаются, а значит, снижается тонус брюшной стенки, что влияет на внутренние органы.

Как определить?

Как определяют диастаз? Для этого не обязательно отправляться в клинику. О расхождении говорят такие признаки, как выпуклый живот при минимальных изменениях остальных частей тела, расширение белой полосы, неестественно выпуклый пупок, жировые складки на животе без сильного набора веса.

Как определить диастаз после родов точно? Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных признаков, следует провести самодиагностику. Как выявить диастаз после родов:

• Лечь на пол и согнуть колени так, чтобы стопы стояли на полу.
• Одна рука заводится за голову, вторую кладут на живот, на белую линию в районе пупка.
• Мышцы расслабляют.
• Слегка приподнимают верхнюю часть туловища над полом – нужно, чтобы брюшные мышцы максимально напряглись.
• В этот момент пальцами нужно прощупать срединную линию – если между мышцами проходит несколько пальцев, значит, диастаз есть.

Как быть? Определять патологию это одно, но что с ней делать, как диастаз после родов устранить без врачебного вмешательства? Все зависит от степени расхождения.

Выделяют три степени:

• Мышцы разошлись не более чем на 7 см. Как правило, такое расхождение мало сказывается на форме живота после родов. Как определить без самодиагностики? Часто о расхождении говорят запоры, этот симптом должен насторожить – если исключены другие причины задержки стула.
• Расстояние по срединной линии составляет от 8 до 10 см. На второй стадии живот уже сильно выпирает, так как снижается тонус мышц.
• Расстояние между мышцами составляет более 10 см. При такой степени есть серьезный риск появления грыжи или смещения внутренних органов.

Как бороться с диастазом?

В том, как определить диастаз после родов, нет ничего сложного. Намного сложнее вернуть все в норму. Но при 1 или 2 степени можно обойтись без врачебной помощи, выполняя комплекс физических упражнений, направленных на повышение тонуса брюшных мышц.

Как после родов вернуть животу прежнюю форму? Рекомендуется делать упражнение «вакуум», благодаря ему приходят в тонус и глубокие брюшные мышцы. Хорошим упражнением является планка, подъем верхней части корпуса из положения лежа на спине, с задержкой в верхней точке. Стандартные упражнения на пресс выполнять нельзя, так как при них повышается внутрибрюшное давление, а при диастазе это чревато грыжей или усугублением ситуации. Также, хорошо делать «волны» животом.

При диастазе 1 степени все упражнения можно выполнять дома, самостоятельно. Если расхождение более выражено, то есть, 2 степени, стоит обратиться к инструктору в фитнес-центре, который назначит комплекс упражнений и будет следить за их правильным выполнением. Если же мышцы разошлись чрезмерно, то есть, имеется 3 стадия диастаза, здесь не обойтись без хирургического вмешательства – одними упражнениями такую патологию не исправить. Впрочем, операция по ушиванию мышц не слишком сложная, проводится быстро, после нее не возникает каких-либо последствий, поэтому, если хочется вернуть фигуре былую красоту, стоит обратиться к хирургу. Для обращения к специалисту есть и более важная причина: грыжа или смещение внутренних органов, это серьезно, и нельзя допустить их появления.

И при любой степени диастаза нужно воздержаться от подъема тяжестей, носить бандаж, из положения лежа подниматься только на боку.

лечение, операция по удалению грыжи, лапароскопия

Грыжей белой линии живота называют выпячивание, которое находится вдоль срединной линии живота как выше, так и ниже пупочного кольца, содержащее в себе предбрюшинную жировую клетчатку, а также брюшину, которая служит оболочкой для сформировавшегося грыжевого мешка.

Возникновение таких грыж обусловлено особенностями анатомического строения передней брюшной стенки. Основная опора, поддерживающая форму брюшной стенки, составляется мускульным каркасом, который располагается в несколько слоев. Мышечный слой выстлан соединительно-тканной оболочкой, поддерживающей переднюю стенку живота и формирующей фасцию, обеспечивающую соединение с мускульным слоем, а также закрывающую участки, не защищенные мышечным покровом.

Анатомия строения живота такова, что все его мышцы топографически расположены симметрично слева и справа относительно срединной линии, которая сама мускульной составляющей не покрыта. Покрывающая правую и левую прямую мышцу живота фасция не только соединяет их между собой, но и укрепляет стенку живота в целом, являясь каркасом. Эта фасция имеет белый цвет, за счет этого срединную линию называют также «белой линией живота». Ширина этой линии варьируется на всем своем протяжении и в разных отделах неодинакова: выше пупочного кольца она всегда шире — от 1 до 3 сантиметров, ниже уровня пупочного кольца сужается от нескольких миллиметров до 1 сантиметра. В силу своего специфического строения белая линия живота больше подвержена грыжевыпячиванию несколько выше пупка.

Как часто встречаются грыжи белой линии живота?

Самыми распространенными грыжами являются паховые, а также пупочные, в то время как грыжи белой линии живота встречаются значительно реже. Данной разновидностью грыж страдают в большей степени женщины после беременности и молодые мужчины при занятии тяжелыми физическими нагрузками.

Причин формирования грыж белой линии достаточно много.

Самым значительным фактором может являться генетическая предрасположенность. Унаследованная физиолого-анатомическая несостоятельность соединительнотканных структур организма может приводить к растяжению белой линии, формированию эктазии (расширения) прямых мышц живота, что в дальнейшем влечет за собой утончение фасции; в ней формируются дилатации и прощелины, через которые возможно  формирование грыжи.

Нарушения обмена веществ, сахарный диабет и другие патологические состояния организма, приводящие к изменения метаболических процессов, могут вызвать истощение соединительнотканной структуры белой линии. К заболеваниям, которые могут повлечь за собой склонность к грыжевыпячиванию, а также воздействий, которые влекут за собой повышение давления в брюшной полости, — множество: накопление в ней жидкости, тяжелая физическая нагрузка, беременность, тяжелое течение родов, хронические заболевания легких, хронический запор.

Этапы формирования грыжи белой линии

Формирование данной разновидности грыж проходит в несколько этапов.

• При самом раннем, как правило, незаметном для пациента, этапе сквозь щелевидный дефект в соединительной ткани выпячивается предбрюшинная жировая ткань, образуется так называемая предбрюшинная липома.

• Вслед за этим вытягивается брюшина, и формируется грыжевой мешок, который удается пропальпировать. В последующем на стадии уже сформированной грыжи вовлекаются иные органы брюшной полости: сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночная связка, поперечно-ободочная кишка. При этой стадии уже сформировавшейся грыжи можно обнаружить абсолютно все составляющие части патологического процесса: грыжевые ворота и грыжевой мешок с грыжевым содержимым. Риск ущемления грыжевого выпячивания, как очень грозного состояния, напрямую зависит от формы и величины грыжевых ворот, размеры которых могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и приобретать форму овала, окружности или даже ромба; при этом чем меньше ворота, тем выше вероятность, что грыжа внезапно ущемится.

Редко, но случается, что описываемый в данной статье вид грыж достигает больших размеров, в общей своей массе они относительно не велики. Зачастую формирование грыжи не происходит дальше стадии предбрюшинной липомы, которая не вызывает болезненных ощущений, и без воздействия усугубляющих факторов не эволюционирует в прогрессии и не распространяется за границы белой линии.

Проявления грыжи белой линии живота

Заболевание можно заподозрить, если вдруг на средней линии живота у пациента пальпируется небольшая выпуклость. Очень часто она не доставляет болезненных ощущений и может быть обнаружена случайно самим пациентом либо врачом при осмотре. В связи с тем, что в нормальном состоянии новообразование, как таковое, может не приносить болезненных ощущений, одним из показателей, позволяющих её все-таки заподозрить, является появление боли при занятиях тяжелым трудом, после приема пищи или в иных ситуациях, приводящих к усилению внутрибрюшного давления. Повышение болевых ощущений может быть связано с натяжением органов и других, фиксированных к грыжевому мешку, структур, или являться следствием ущемления содержимого грыжевого выпячивания, что в свою очередь требует экстренного хирургического вмешательства. Болезненные ощущения могут отдавать во всевозможные области груди, живота и спины. Во время расслабления мышц брюшной стенки в горизонтальном положении на спине грыжевое выпячивание, а с ним и болевые ощущения зачастую пропадают. В случае возникновения такого грозного и крайне опасного осложнения как ущемление грыжи, возникают все симптомы острого живота и нарастает общая интоксикация организма: повышается температура, появляются пронизывающие, интенсивно усиливающиеся боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, присутствует кровянистое отделяемое в кале, а грыжевое выпячивание уже не может вправиться в положении лежа на спине. Нередко симптомами, сопровождающими заболевание, являются такие нарушения пищеварительной системы как тошнота, изжога, отрыжка, связанные с попаданием в грыжевой мешок органов пищеварительного тракта.

Диагностика грыжи белой линии живота

Постановка диагноза «грыжа белой линии живота» для врача не требует какого-либо сложного обследования. При сборе анамнеза и осмотре при напряжении мышц передней брюшной стенки можно визуализировать грыжевыпячивание, а пациент может отмечать, что у него в таком состоянии определяется болезненность в данной области живота. Помимо визуального осмотра, необходима пальпация, при которой в области выпячивания определяется плотная овальная или округлая структура в размерах от менее 1 см до более 10 см, расположенная в области белой линии живота. Если грыжа белой линии живота самостоятельно вправима, то во время пальпации можно обнаружить слабые места — щелевидные грыжевые ворота. Если содержимым грыжи является петля кишки или стенка желудка, то при аускультации грыжевого мешка можно услышать кишечные шумы. Дополнительные методы обследования — такие как УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгенологическое обследование, гастроскопия необходимы только для уточнения состояния фиксированных в грыжевом мешке органов при больших сформированных грыжах, а также для выбора способа операции.

Лечение грыжи

Грыжи белой линии живота медикаментозно и консервативно не лечатся, их терапия требует обязательного оперативного вмешательства.

Ношение бандажа не позволит избавиться пациенту от грыжи, как бы долго и усердно его пациент не носил. Злоупотребление им может крайне усугубить ситуацию: мышцы при ношении бандажа возлагают на него свою опорную и поддерживающую функцию, что приводит к их ослаблению в значительной мере. И как итог — их слабость усугубляется, и в результате «мышцы пресса» ещё больше растягиваются, а грыжа увеличивается. Кроме того, в результате трения в грыжевом мешке образуются сращения, нарушающие работу фиксированных в нем органов.

Физическая нагрузка и тренировка «мышц пресса» также может дать негативный результат в виде еще большего расхождения мускульного слоя, увеличения эктазии и увеличения грыжи.

Операция по удалению грыжи белой линии живота

Нет ни одного вида грыж, который бы мог лечиться консервативно; данный вид патологии требует сугубо хирургического вмешательства в условиях стационара. Основной смысл операции заключается в том, что необходимо устранить саму грыжу и выполнить пластику (восстановление) передней брюшной стенки.

Особенностью оперативного вмешательства при грыже белой линии живота является одновременная ликвидация эктазии мышц живота брюшного пресса. На сегодня освоено множество методов лечения грыж передней брюшной стенки посредством хирургического вмешательства (более 300). В практической медицине применяются как несложные методики с применением аутотканей (собственных тканей) больного, так и комбинационные реконструктивные операции с установкой синтетических имплантов.

Виды операций:

Пластика с использованием собственных тканей

• Разрез производится по срединной линии над грыжевым выпячиванием. 
• Грыжевой дефект ушивается нерассасывающейся нитью, при этом устраняют вероятность расхождения мышц брюшного пресса. 

Этот вид операций используется при небольших грыжевых воротах и отсутствии у пациента состояний и заболеваний, вызывающих несостоятельность соединительно-тканных структур организма.

К недостаткам данного вида операций относится необходимость создания натяжения тканей передней брюшной стенки, что может привести к рецидиву заболевания. Ещё одним недостатком можно считать длинный разрез по срединной линии и длительный период реабилитации с ограничением физической нагрузки.

Пластика с использованием синтетических протезов и сеток

Это также традиционное (открытое) вмешательство, выполняемое через разрез над грыжевым выпячиванием. Однако при этом типе операций не создается натяжения собственных тканей брюшной стенки, а дефект закрывается за счет протеза из синтетического материала. Искусственные импланты и сетки прорастают со временем собственными тканями человека и создают прочную опору; в связи с этим возможность рецидивирования заболевания сводится практически к нулю.

Лапароскопическая пластика грыжи белой линии живота.

С появлением высокотехнологичных аппаратов данная методика в лечении грыж становится все более популярной. Для операции не нужно выполнение длинного кожного разреза.

В брюшной стенке выполняется несколько проколов, расположенных в основном в боковых отделах, через которые выделяется грыжевой мешок, разделяются сращения при их наличии и устанавливается специальный сетчатый протез.

Лапароскопическая операция несет в себе меньше травмирующих факторов, чем открытое вмешательство. Период реабилитации и восстановления после лапароскопии значительно меньше, чем при других методиках. Даже при больших грыжах через месяц можно возвращаться к привычному ритму жизни и привычным нагрузкам. К тому же послеоперационный период не требует ношения бандажа. Удаленность проколов кожи от места установки сетчатого протеза уменьшает риск гнойно-воспалительных осложнений, что может иметь большое значение у людей со сниженным иммунитетом (например, при сахарном диабете, ожирении) и значительно снижает риск рецидивирования грыжи.

Относительным недостатком лапароскопической пластики грыжи белой линии живота можно считать отсутствие коррекции диастаза прямых мышц и, следовательно, неполное восстановление формы передней брюшной стенки, особенно у худощавых людей. Широкое использование данной методики также ограничивает значительная стоимость импланта, имеющего специальное покрытие, предотвращающее спаечный процесс, и инструментов для его лапароскопической установки. Такие операции также не подходят пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все хирургические вмешательства выполняются под общим наркозом. Послеоперационное пребывание в стационаре зависит от многих факторов и сопутствующих заболеваний и составляет при этом от 2 до 10 дней.

Реабилитация после операции

При традиционных методах пластики в послеоперационном периоде рекомендуется ношение бандажа. Кроме того, в период реконвалесценции важно соблюдать все рекомендации лечащего врача: соблюдать специальную щадящую диету и избегать каких-либо физических нагрузок. Игнорирование такого заболевания как грыжа и попустительское отношение к своему здоровью может привести к жизнеугрожающим состояниям и в дальнейшем — к серьезным осложнениям. Несмотря на то, что единственным методом лечения данного заболевания является хирургическая операция, существующее в настоящее время разнообразие видов операций позволяет подобрать для каждого пациента оптимальный вид пластики с учетом его индивидуальных особенностей.

Диастаз мышц прямого живота

У кого наблюдается диастаз прямых мышц живота?

Это состояние часто возникает у беременных женщин старше 35 лет или при больших размерах плода. Это состояние также может возникать у новорожденных и, реже, у мужчин.

Новорожденных следует часто обследовать.

Беременные женщины часто сталкиваются с этой проблемой, вызванной сильным и постоянным давлением, которому нормальные мышцы живота подвергаются во время беременности.Состояние более очевидно после родов.

Клиническая картина

При диастазе мышц брюшного пресса нижняя часть живота (т.е. «живот») выступает наружу и создает впечатление беременной женщины.

Диастаз мышц живота — проблема прежде всего эстетическая. Из-за расслабления промежуточной ткани и диастаза прямых мышц живота матка, кишечник и другие внутренние органы выступают наружу в области живота, поскольку прямые мышцы живота больше не могут удерживать их на месте.

Помимо эстетических проблем, диастаз мышц живота может вызывать боли в спине, запоры и подтекание мочи. Это также может затруднить дыхание, а иногда и движение.

Оперативное лечение

Лечение всегда хирургическое. Связанные с этим процедуры почти всегда сочетаются с абдоминопластикой, поскольку те, кто страдает диастазом брюшных мышц, обычно также страдают от крупномасштабного ослабления кожи живота.

Мышцы живота подтягиваются к средней линии и фиксируются швами; размещение сетки практически не требуется.

Грыжи иногда сосуществуют, и ваш врач посоветует вам сделать УЗИ для диагностики.

Разница между грыжей и диастазом прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота не является грыжей живота и не угрожает жизни пациента.

В случае грыжи существует «связь» между органами брюшной полости и областью за пределами мышц живота.В случае диастаза такой ситуации не происходит, поскольку органы брюшной полости не сообщаются с областью за пределами мышц живота.

Самопроверка

Шаг 1: Лягте на спину. Согните ноги в коленях и прижмите ступни.

Шаг 2: Поднимите голову.

Шаг 3: Положите пальцы на середину живота. Ваши пальцы должны проникать в промежуток между мышцами живота.

Благодаря бесчисленным наградам и участию в глобальных конференциях, Kosmesis располагает самой опытной командой пластических хирургов.Запишитесь на прием прямо сейчас!

Linea alba: Приложения, отношения и функции

Linea alba: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub вдвое сократил мое время обучения».
—
Читать далее.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

Автор:
Эгле Пири
•

Рецензент:
Адриан Рад Бакалавр (с отличием)

Последний раз отзыв: 29 октября 2020 г.

Время чтения: 4 минуты

Linea alba

Linea alba (лат. «Белая линия») — это сухожильный волокнистый шов, который проходит вертикально по средней линии живота .Он проходит между нижней границей грудины и лобка , разделяя прямые мышцы живота. У более поджарых и мускулистых людей он виден снаружи как продольная неглубокая бороздка.

Несмотря на то, что белая линия не является мышцей, Terminologia Anatomica относит ее к мышцам живота. Почему это могло быть? Это потому, что белая линия образована переплетающимися апоневрозами трех вертикальных мышц живота: внешней косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Продолжайте читать, если хотите узнать больше об анатомии, отношениях и функциях белой линии.

Вложения

Linea alba берет начало от верхушки мечевидного отростка грудины и проходит снизу вдоль средней линии всего живота.

Этот фиброзный шов имеет двойное прикрепление на уровне лобка. Поверхностные волокна белой линии вставляются в лобковый симфиз . В свою очередь, его глубокие волокна образуют перепончатую треугольную пластинку позади прямой мышцы живота, которая представляет собой заднее прикрепление белой линии. Эта структура расширяется, чтобы вставить в лобковые гребни с обеих сторон.

Структура

Апоневрозы из внутренних косых , внешних косых и поперечных мышц живота проходят вертикально через переднюю часть живота.При переходе на противоположную сторону их апоневротические волокна переплетаются по средней линии живота, образуя утолщение, известное как белая линия на перекресте. Это переплетение происходит между совпадающими слоями (например, от поверхности к поверхности, от глубины к глубине) соответствующих мышц (например, от внешней косой к внешней косой), а также между различными мышцами (от внешней косой к внутренней косой). Кроме того, между собой переплетаются различные апоневротические слои (поверхностный, промежуточный, глубокий).

Linea alba обычно не имеет кровоснабжения и иннервации , но несколько мелких кровеносных сосудов переходят на противоположную сторону по его передней поверхности. В связи с этим это обычное место разреза и пункции при абдоминальной хирургии и надлобковой катетеризации мочевого пузыря соответственно.

Пупок расположен немного ниже середины белой линии, разделяя последнюю на две половины: более широкую, надпупочной части и более тонкую, надпупочная часть .Белая линия является самой широкой вокруг пупка. Его ширина и толщина также варьируются в зависимости от веса, возраста и пола — он шире и тоньше у людей с избыточным весом, людей старше 50 лет и женщин, особенно тех, у кого в анамнезе есть многоплодная беременность.

Отношения и функции

Linea alba разделяет прямых мышц живота и мышц по средней линии. Это также место прикрепления нескольких структур и мышц:

• Корнеформная связка полового члена
• Маленькая пирамидальная мышца , напрягающая белую линию.Важность и истинная функция этого действия все еще под вопросом.
• Передние мышцы живота, апоневрозы которых образуют белую линию живота: внутренняя косая , внешняя косая и поперечная мышца живота .

Несколько сухожильных структур в окрестностях имеют волокна, которые сливаются с белой линией:

• Направленные вверх медиальные волокна от паховой связки , рядом с местом ее прикрепления.
• Внебрюшинная соединительная ткань прикрепляет париетальной брюшины к белой линии.
• Вышележащий перепончатый слой подкожной клетчатки брюшной полости ( фасция Скарпа, ) передней брюшной стенки сливается с белой линией по средней линии. Жировой слой подкожной клетчатки брюшной полости ( фасция Кампера ) расположен поверх перепончатого слоя и проходит непрерывно над белой линией, тогда как глубокий жировой слой отсутствует в месте слияния между перепончатыми слоями и белой линией.

Linea alba: хотите узнать об этом больше?

Наши увлекательные видео, интерактивные викторины, подробные статьи и HD-атлас помогут вам быстрее достичь лучших результатов.

С чем вы предпочитаете учиться?

«Я бы честно сказал, что Kenhub вдвое сократил мое время обучения».
—
Читать далее.
Ким Бенгочеа, Университет Реджиса, Денвер

От временного закрытия брюшной полости до раннего / отсроченного закрытия фасции — обзор

Открытый живот (ОА) оказался эффективным средством лечения абдоминальных катастроф в травматической и общей хирургии.Однако ведение пациентов с ОА остается сложной задачей для хирургов. Основная цель ОА — закрытие фасциального дефекта как можно раньше, не вызывая синдрома брюшной полости. Исторически сложилось так, что такие методы, как упаковка, сетка и закрытие с помощью вакуума, были разработаны для облегчения временного закрытия брюшной полости, а также были предприняты такие методы, как разделение компонентов, тракция через сетку, перекрытие фасциального дефекта постоянной синтетической сеткой или биологическая сетка. для достижения раннего первичного закрытия фасции, как отдельно, так и в сочетании.Цель этого обзора — представить проблемы, связанные с этими методами лечения ОА с целью раннего первичного закрытия фасции, когда это позволяет физиологическое состояние пациента.

1. Введение

Прямое давление долгое время использовалось до Второй мировой войны для гемостаза, особенно у пациентов с коагулопатией. От него отказались из-за повторяющегося кровотечения при снятии пачки и позднего заражения. В проспективном исследовании, проведенном с 1968 по 1973 год, Лукас и Леджервуд [1] повторно представили эту технику и применили ее на 3 пациентах из 637 пациентов с повреждениями печени.Авторы подчеркнули «непредвзятость и гибкость» в использовании упаковки. Впоследствии другие авторы сообщили об упаковке при тяжелых повреждениях печени [2, 3]. Поскольку количество пациентов в этой серии было небольшим (4 и 17 пациентов), идея упаковки в то время еще не рассматривалась как желательная и стандартная практика [2, 3].

В 1983 году Stone et al. [4] сообщили о своем опыте с 31 пациентом, у которого вскоре после начала операции была диагностирована большая коагулопатия. У первых 14 пациентов процедура была продолжена с заменой гемостаза и завершением операции.Летальность составила 93% [1]. У следующих 17 пациентов операция была прервана, и тампонада живота была проведена губками. Летальность составила 35%. К сожалению, операция была расценена как хирургическая неудача, поскольку оставление «открытой» брюшной полости могло привести к внутрибрюшному абсцессу и кишечным свищам. В 1993 г. впервые был предложен Ротондо и др. [5], хирурги начали понимать, что пациенты с серьезными травмами чаще умирают от интраоперационной метаболической недостаточности (порочная триада коагулопатии, ацидоза и гипотермии), чем от неспособности завершить оперативное восстановление.Подчеркивалась необходимость сокращенного хирургического вмешательства и быстрого возвращения в отделения интенсивной терапии (ОИТ) для проведения агрессивной реанимации. В настоящее время классифицируемая как лапаротомия с контролем повреждений, пациентам оставляют с открытым животом (ОА) с запланированным возвращением в операционную для окончательной операции. Таким образом, концепция хирургии по предотвращению повреждений (DCS), использовавшаяся более 100 лет назад, наконец, была принята ведущими хирургами в последнее время.

DCS и OA — важные хирургические достижения в лечении тяжелобольных хирургических пациентов.Важно понимать, что роль ОА не является исключительной для группы контроля ущерба. Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и синдром абдоминального компартмента (ОКС) все чаще признаются факторами, способствующими смертности [6]. Для ясности обсуждения определения общих терминов приведены в таблице 1. Патофизиология IAH / ACS представляет собой континуум по спектру. Чем выше внутрибрюшное давление, тем выше вероятность развития ИСС с последующей легочной, сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной дисфункцией / недостаточностью.Наряду с улучшенным пониманием патофизиологии воспаления, реакции на травму и IAH / ACS, расширилось использование открытого живота, что побудило к разработке различных методов временного закрытия брюшной полости (TAC).

2.Показания для открытого живота и временного закрытия брюшной полости

Брюшная полость остается открытой при следующих конкретных обстоятельствах в рамках хирургического вмешательства по борьбе с повреждениями, тяжелой абдоминальной инфекции, плановой операции второго осмотра и профилактики синдрома брюшной полости: Тяжелая абдоминальная инфекция. Зараженный некрозом поджелудочной железы. Сосудистые (например, разрыв аневризмы брюшной аорты, кровотечение). Тяжелая травма. Некротическая инфекция брюшной стенки. Ишемическая кишка с плановой повторной лапаротомией.Операция по борьбе с повреждениями. Синдром брюшного отдела. Трансплантация с несоответствием размеров брюшной полости реципиента и трансплантата. Открытое лечение тяжелой абдоминальной инфекции показано пациентам, у которых однократная лапаротомия не может эффективно контролировать источник инфекции, например, у пациентов с инфицированным панкреонекрозом. Оставление брюшной полости открытым дает возможность повторного доступа к брюшной полости и облегчает повторную санацию нежизнеспособных тканей, перитонеальный туалет и эффективный дренаж.Эта процедура может выполняться как в операционной, так и у постели больного в отделении интенсивной терапии.

В настоящее время концепции и методы DCS распространены на плановые и неотложные операции. При травме проводится первичное обследование брюшной полости, чтобы контролировать кровотечение и контаминацию. В нетравматических случаях эти основные принципы также чаще всего применялись для борьбы с источником инфекции. Кровоизлияние можно контролировать путем перевязки, ремонта или шунтирования поврежденных сосудов или упаковки твердых органов или повреждений таза.Загрязнение можно контролировать путем выявления повреждений кишечника с последующим восстановлением, экстериоризацией или сшиванием концов кишок без попытки наложения анастомоза.

Использование открытого живота у пациентов с ишемией кишечника основано на необходимости обязательной операции «повторного осмотра» для оценки жизнеспособности кишечника и при необходимости резекции дополнительных ишемизированных сегментов кишечника. Очевидно, мертвый кишечник следует удалить. Однако не всегда очевидно, что кишечник не спасти. Если при первичной операции возникает вопрос о жизнеспособности кишечника, следует избегать обширной резекции потенциально жизнеспособной кишки и планировать повторную лапаротомию.Жизнеспособность кишечника можно улучшить с помощью активной реанимации, а отказ от ненужной обширной резекции предотвращает возникновение синдрома короткой кишки.

Синдром брюшной полости (ACS) играет важную патофизиологическую роль, которая приводит к висцеральной гипоперфузии и полиорганной недостаточности. После абдоминальной декомпрессии по поводу установленного ОКС выживаемость составила от 33 до 100 процентов [7, 8]. ОКС может возникать у пациентов без каких-либо внутрибрюшных травм (вторичный ОКС).Сильный отек кишечника или забрюшинного пространства может быть результатом массивной реанимации жидкости или системной воспалительной реакции с утечкой капилляров, особенно после ожогов, панкреатита и сепсиса с повышением внутрибрюшного давления (ВБД). Далее следует дисфункция / отказ органа. Значение> 20 мм рт. Ст. Было предложено в качестве целевого значения для декомпрессивной лапаротомии. Пациентам с резко повышенным внутрибрюшным давлением> 25 мм рт.ст. даже без острой органной дисфункции также следует рассмотреть возможность профилактической декомпрессивной лапаротомии [9, 10].После профилактического или терапевтического открытия фасции необходимо принять решение о том, как избежать повторного возникновения высокого внутрибрюшного давления.

3. Важность закрытия брюшной полости

Центральной целью ведения пациентов после остеоартрита является закрытие фасциального дефекта как можно раньше, но без провоцирования ОКС. Риски, связанные с ОА, включают нарушение жидкостного и электролитного баланса, системную воспалительную реакцию, образование желудочно-кишечных свищей, спаек, инфекции, внутрибрюшных абсцессов и катаболическое состояние (перечислены в таблице 2).

Традиционный метод закрытия фасциального дефекта состоит в том, чтобы подождать, пока разовьется вентральная грыжа, а затем восстановить грыжу.В этом методе ране дают возможность гранулироваться с последующей трансплантацией кожи по толщине (STSG), рис. 1. Через 6–12 месяцев выполняется реконструкция брюшной стенки. Однако такой подход связан с рисками, связанными с остеоартритом, физическим и психосоциальным стрессом для пациентов, а также с увеличением стоимости медицинского обслуживания. Рекомендуется предпринять соответствующие усилия для окончательного закрытия фасции во время первичной госпитализации.

Последние достижения в методах временного закрытия брюшной полости (TAC) при лечении открытой брюшной полости помогают достичь многих преимуществ без особых осложнений.Идеальная технология TAC служит барьером, предотвращающим потрошение и загрязнение. Он помогает эвакуировать жидкость из брюшной полости и уменьшает отек кишечника. Он предотвращает образование спаек и предотвращает повторное повреждение кишечника, фасции или кожи из-за воздействия. Кроме того, он обеспечивает легкий доступ к брюшной полости, предотвращает повреждение фасциальных краев, предотвращает образование свищей и позволяет изолировать свищи, если они есть, и предотвращает втягивание брюшной стенки, позволяя расширять содержимое брюшной полости для предотвращения развития ОКС.

4. Техника временного закрытия живота

4.1. Simple Packing

Хирургические методы лечения открытой брюшной полости за последние три десятилетия претерпели значительные изменения. Простая упаковка была наиболее распространенной техникой в ​​1980-х годах [11–15]. Этот метод использовался, чтобы оставить брюшную полость открытой для дренирования брюшины у пациентов с осложненным перитонитом или абсцессом. В конце первоначальной операции неприлипающие влажные марли или гидрофильные повязки накладывались непосредственно на содержимое брюшной полости без использования каких-либо швов (рис. 2).В реанимации смена повязок и промывание брюшной полости производились ежедневно. По сравнению с традиционными хирургическими методами дренирования (адекватный дренаж, широкая хирургическая обработка раны и окончательное закрытие брюшной полости) открытая тампонажная ткань была связана с меньшей заболеваемостью и смертностью [12–14]. Дафф и Моффат [12] вылечили 18 тяжелобольных пациентов с абдоминальным сепсисом, оставив брюшную полость полностью открытой. Смертность составила 39%, шесть пациентов умерли от сепсиса и один — от кровотечения. Davidson и Bradley III [13] сообщили о 17 пациентах, перенесших операции по поводу абсцесса поджелудочной железы.Смертность составила 55% среди пациентов, перенесших дренаж зумпфа, и 0% среди пациентов, перенесших открытую тампонировку. Аналогичные результаты были получены Маэтани и Тобе [14]. В этих исследованиях были сделаны выводы о том, что оставление полностью открытой брюшной полости способствует максимально широкому дренированию, бескомпромиссной хирургической обработке брюшной стенки и совместимо с хорошим восстановлением. Этот метод предпочтительнее закрытия брюшной стенки сомнительной жизнеспособности при внутрибрюшинном сепсисе.

С середины 1980-х годов хирурги считали лапаротомию или открытую тампонировку ценным методом лечения тяжелого внутрибрюшного сепсиса [16–18].Показания: перфорация желудочно-кишечного тракта, расхождение анастомоза, абсцесс и острый некротический панкреатит. Bailey et al. [18] изучали лапаротомию у пациентов с тяжелой интраабдоминальной инфекцией, вызванной колоректальными заболеваниями. Летальность составила 28,6%. Однако раны этих пациентов были оставлены для заживления путем сокращения и грануляции, и позже потребовалась реконструктивная операция. Сообщалось о проблемах с потрошением, потерей жидкости и белка и свищами. Хотя открытая тампонажа не была идеальной техникой, она заставила хирургов согласиться с эффективностью лапаротомии у пациентов с тяжелой внутрибрюшной инфекцией.

4.2. Методы закрытия только кожей

При методиках временного закрытия только кожей используется кожа для обеспечения некоторой стабильности брюшной стенки с удержанием внутренних органов брюшной полости. Эти техники используют серию зажимов для полотенец или быстрый непрерывный шов из мононити [19–21]. Застегивание зажимом для полотенца, пожалуй, самый быстрый из методов временного закрытия. Зажимы для полотенец прикладывают к коже на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Ориентация ручек всех зажимов к центру (вверх снизу и вниз сверху) облегчает покрытие зажимов для полотенец липкой пластиковой салфеткой и сводит к минимуму перекрывающие артефакты на последующих рентгенограммах (рис. 3).

Зажимы для полотенец или шовное закрытие кожи — это быстро, недорого и легко доступно. Содержимое брюшной полости остается ниже уровня фасции, что сводит к минимуму потерю тепла и жидкости. Однако, поскольку разрывное давление кожи низкое, оба метода имеют повышенный риск потрошения, травмы и потери кожи, инфекции и рецидива ОКС. Из-за высокой частоты осложнений, в том числе ОКС, которая колеблется от 13% до 36% [21], от этих методов в настоящее время в значительной степени отказались.

4.3. Bogota Bag

Когда закрытие только кожей невозможно, как это часто бывает, временный пластиковый мешок Bogota, пришитый к коже, является отличным решением для сдерживания. В пакете Bogota [22–25], названном так Маттоксом во время наблюдений в Боготе, Колумбия, используется большой мешок для внутривенных (IV) внутривенных инъекций, чтобы прикрыть внутренние органы брюшной полости. После первоначальной операции предварительно стерилизованный мягкий мешок для внутривенных вливаний объемом 3 л разрезается до овальной формы и сшивается с помощью стандартного кожного скобозабивателя или пришивается монофиламентным швом к кожным краям раны (рис. 4).Стерильные полотенца, пропитанные антибиотиками, кладут на бункер, который затем накрывают липкой пластиковой салфеткой, пропитанной йодом. Рана осматривается, повязка меняется каждые 24 часа. Бункеры мешков для внутривенных вливаний могут быть заменены в отделении интенсивной терапии с использованием стандартных стерильных хирургических методов и оборудования. Это вариант закрытия силоса, используемый для восстановления гастрошизиса и омфалоцеле. Другие альтернативы включают мешок для кишечника, Steri-Drape или ткань Silastic.

Эти материалы хорошо удерживают швы или скобы, помогают сохранять тепло тела, сводят к минимуму потерю жидкости, быстро и легко накладываются и не вызывают раздражения внутренних органов.Закрытие бункера может уменьшить респираторные и почечные нарушения, связанные со снижением внутрибрюшного давления. Закрытие мешков в Боготе намного дешевле, чем любые другие методы, доступные в настоящее время. Гибкость установки силоса у постели больного также снижает риски, связанные с переводом тяжелобольного пациента из отделения интенсивной терапии в операционную. Этот метод может быть особенно полезен для хирургов, которые столкнулись с серьезной травмой живота в небольших сельских больницах, поскольку меры по спасению жизни, такие как остановка кровотечения, должны выполняться немедленно и быстро, прежде чем пациенты будут переведены в крупную больницу для окончательного лечения.Частота первичного закрытия составляет от 12 до 82%, а частота кишечных свищей обычно невысока и колеблется от 0 до 14,4% [26–28].

Однако мешки Богота не предотвращают втягивание брюшной стенки и не позволяют эффективно удалять жидкость из брюшной полости. Использование этого метода требует последующей процедуры удаления мешка Богота с последующим окончательным закрытием. Последующее развитие и лечение больших грыж — одна из сложных послеоперационных проблем, требующих решения в будущем.Недавно Joglar et al. [29] сообщили о модифицированном подходе с мешком Боготы с использованием динамических удерживающих швов, которые позволяют сохранить брюшную фасцию и уменьшить потребность в плановой пластике вентральной грыжи. Открытый живот с мешком Bogota связан с высоким уровнем госпитальной заболеваемости и отсроченными осложнениями. Manterola et al. [30] при оценке проспективной серии из 86 пациентов, перенесших релапаротомию, обнаружили, что наиболее частым признаком сдерживаемой лапаротомии является внутрибрюшной сепсис (60%), частота первичного закрытия фасции составила 39%, а уровень госпитальной летальности. было 12%.У 60% пациентов в течение 48 месяцев наблюдения развилась вентральная грыжа.

4.4. Mesh

Сообщалось об использовании рассасывающихся и перманентных синтетических восстанавливающих материалов для пациентов, перенесших TAC на открытом животе [31–45]. Постоянные синтетические протезы, пришитые к фасциальным краям, можно использовать для защиты тканей брюшной стенки от повреждений, возникающих в результате повторяющихся хирургических операций через разрез, предотвращения бокового втягивания фасции и облегчения повторной операции.Тем не менее, образование складок, вызванное контрактурой раны, инфекцией, грыжей, экструзией сетки и кожно-кишечным свищом, является некоторыми осложнениями, которые могут наблюдаться. Доступно несколько постоянных синтетических ремонтных материалов, включая широкий класс макропористых, микропористых и композитных материалов. При имплантации протезной сетки хирург должен тщательно учитывать потенциальные взаимодействия между хозяином и протезным материалом. В результате реакции фибробластов, вызванной грубой текстурой сетки, материал сетки включается в грануляционные ткани хозяина.Таким образом, петли кишечника прикрепляются к биоматериалу и формируют первую стадию развития кишечной фистулы, связанной с биоматериалом. Широко использовалась полипропиленовая сетка с пористой структурой, подходящей для роста сосудов микрососудов и удобной для местного применения факторов роста (рис. 5). Юань и др. [43] сообщили, что по сравнению с полиэтиленовым листом (всегда Bogota Bag в экстренных ситуациях), плотность микрососудов, толщина грануляционной ткани и количество фибробластов были выше в группе полипропиленовой сетки.Хотя сетки улучшили частоту первичного закрытия, которая колебалась от 33 до 89%, макропористые ремонтные материалы, такие как полипропилен, были связаны с высокой частотой от 6,6 до 14,7% свищей при контакте с кишечником [31, 32, 35–37, 39]. В некоторых исследованиях сообщалось о формировании свищей у 75% пациентов [33]. Недавно Scholtes et al. [44] сообщили, что имплантация неабсорбируемых сеток в открытый живот, даже пациенту с загрязненным или грязным животом, приводила к снижению частоты послеоперационной грыжи брюшной стенки.Общая смертность и частота образования кожно-кишечных свищей составляли 8% и 22% соответственно, на которые не повлияло использование сетки. Однако ограничения этого исследования заключались в том, что оно было ретроспективным по дизайну, и авторы не могли исключить систематическую ошибку отбора в показаниях к имплантации сетки. Таким образом, между внутрибрюшным содержимым и фасцией должны быть помещены неприлипающие материалы, чтобы предотвратить образование свищей и облегчить будущие манипуляции с раной. Микропористые ремонтные материалы, такие как политетрафторэтилен (ePTFE), который сопротивляется прилипанию к тканям, можно использовать над кишечником (рис. 6).Главный недостаток микропористых ремонтных материалов — повышенный риск инфицирования. Размер пор позволяет колонизирующим бактериям уклоняться от иммунных клеток хозяина. Тогда протез действует как источник загрязнения раны. Таким образом, как ePTFE, так и полипропиленовые материалы не следует помещать в загрязненную среду из-за непригодности и высокого риска осложнений. Однако этот риск не должен быть проблемой, если материал используется в качестве временного закрытия, которое будет удалено во время окончательного закрытия [41].

Абсорбируемые сетки включают полиглактин 910 (Vicryl; Ethicon, Somerville, NJ) и полигликолевую кислоту (Dexon; Davis & Geck, Danbury, CT) [34, 38, 40, 42]. Викрил имеет больший размер (дюймы), но имеет меньшие промежутки, что ухудшает дренаж. Викрил также имеет тенденцию к разрыву в месте наложения шва даже при использовании конической иглы. Dexon, хотя и меньше по размеру (самый большой размер 7 × 9 дюймов), имеет большие промежутки, позволяющие легко пройти иглу. Он не разрывается и обеспечивает отток внутрибрюшной жидкости [35].Преимущества рассасывающейся сетки заключаются в следующем: она устойчива к инфекциям, податлива и с ней легче работать, чем с имеющимися в настоящее время постоянными сетками. Сетка не распускается при разрезании и может открываться многократно, чтобы обеспечить менее травматичный доступ к брюшной полости для повторных процедур дренирования. Когда происходит сокращение раны, сетку можно обрезать, чтобы удалить излишки материала. Оба типа рассасывающихся сеток снижают натяжение фасции, что сводит к минимуму возникновение некротического фасциита.Однако использование рассасывающихся сеток для ТАС привело к образованию свищей от 5% до 11% и к внутрибрюшным абсцессам [41]. Prichayudh et al. сообщили об образовании энтероатмосферных свищей у 15% пациентов [42]. По этой причине следует рассмотреть возможность создания барьера между рассасывающимся синтетическим материалом и внутренними органами для временного закрытия. Недавно Sutton et al. [45] сообщили об использовании сетки Gore Bio-A для лечения открытого живота. Сетка Gore Bio-A состоит из биосовместимых синтетических полимеров, которые постепенно впитываются в течение 6 месяцев.Использование Gore Bio-A безопасно, осуществимо и рентабельно даже на загрязненном поле. В отличие от постоянных сеток, он способствует прорастанию грануляционных тканей, заставляя покрытие прилипать к ране. Когда это происходит, повторная операция становится проблемой, и пациенту необходимо лечить кожным трансплантатом разделенной толщины, а затем примерно через год после первой операции пройти плановую пластику вентральной грыжи. Следовательно, если для TAC используется рассасывающаяся сетка, следует позаботиться о том, чтобы удалить материал до того, как произойдет быстрое разрастание грануляционных тканей.

Рассасывающаяся сетка не предназначена для использования для последовательной аппроксимации фасциальных краев, но предназначена для формирования ложа грануляционной ткани для будущей пересадки кожи. С другой стороны, нерассасывающиеся сетки могут быть первоначально пришиты к брюшной фасции свободно, что позволяет отекать внутренние органы и тем самым предотвращать развитие ОКС. По мере исчезновения висцерального отека сетку можно иссечь в медиальной части, а два края повторно зашить, что приведет к последовательному сближению фасций.Использование неабсорбируемых сеток улучшает показатели первичного закрытия, которые составляют от 33 до 89% [46].

4.5. Пластырь Виттмана

В идеале первичное закрытие должно быть достигнуто в течение 7–10 дней, и это должно происходить в большинстве случаев открытого живота. Исследование показало, что отсроченное закрытие фасции живота (DAFC) до 8 дней было связано с меньшим количеством осложнений: 12% у пациентов, закрытых до 8 дней, и 52% после 8 дней [47]. Если первичное закрытие не может быть достигнуто в течение 8 дней, следует начать профилактику ретракции фасции и последовательное закрытие.Большинство ранних методов лечения открытого живота заключается в использовании планового доступа к вентральной грыже, при котором накладывается рассасывающаяся сетка, закрывающая фасциальную щель. Затем следует кожная пластика гранулирующей раны. Сообщалось о более агрессивных попытках добиться отсроченного закрытия фасции с помощью альтернативных методов.

Пластырь Виттмана, также называемый «искусственным заусенцем» в отношении плодов растений рода Arctium , состоит из двух отделяемых компонентов — петли и закрывающей пластины.Сильное давление вызывает проникновение свободных концов «грибов» закрывающего листа через петлевой лист, создавая между ними устойчивую конфигурацию (рис. 7). Заусенец можно открыть путем отслаивания, но он выдерживает поперечные усилия при лапаротомии. Как правило, пластырь последовательно затягивают каждые 24–48 часов, пока фасции не станут примерно на 2–4 см друг от друга. Затем это временное закрытие удаляется при заключительной операции, и используется некоторая форма окончательного закрытия, чтобы закрыть фасцию в первую очередь.

Для поддержания целостности живота и облегчения аппроксимации фасции предлагается множество методов, включая использование застежек-молний, ​​застежек-молний и аналога липучки. Виттманн и др. сравнили эти несколько устройств для TAC и пришли к выводу, что аналог Velcro был наиболее практичным вариантом [48]. Aprahamian et al. [49] проспективно изучали плановую релапаротомию у 20 пациентов с травмами. У 16 выживших, которым накладывали пластырь Виттмана для облегчения закрытия брюшной полости, у 15 пациентов (94%) фасциальная ткань закрывалась после удаления пластыря.Авторы считают, что пластырь Виттмана представляет собой простой метод адаптации к изменению обхвата живота и не связан со спонтанным открытием. Fantus et al. [50] сообщили об использовании пластыря Виттмана в сочетании с неадгезивным профилактическим барьером у 3 пациентов с травмами. Используя эту модифицированную технику, им удалось добиться полного закрытия фасции живота у всех пациентов за последние 22 месяца. Ни у одного пациента не было большого гранулирующего открытого живота. Кожно-кишечных свищей и массивной грыжи брюшной стенки не было.Несколько исследований показали аналогичные результаты и показали, что использование пластыря Виттмана позволило достичь высокой скорости отсроченного закрытия фасции у пациентов с тяжелой травмой [51, 52]. Keramati et al. также сообщили [53], что у ожоговых пациентов с синдромом абдоминального компартмента выжившие, получившие пластырь Виттмана, впоследствии подверглись первичному закрытию брюшной полости без признаков вентральной грыжи при долгосрочном наблюдении.

Стандартное закрытие фасции непрерывным швом безопасно и может быть выполнено за 10–15 мин.При использовании сетки, застежек-молний, ​​застежек-молний или нашивки Виттмана требуется меньше времени. Сетка, молнии или пластырь Виттмана позволяют быстро и безопасно повторно войти в брюшную полость при повторном обследовании, и, если в будущем потребуется дополнительная лапаротомия, позволяют быстрое закрытие. Открытие и закрытие нашивки Виттмана занимает всего несколько секунд. Дополнительные преимущества заключаются в том, что он позволяет уменьшить вздутие живота, при этом необходимо снимать застежки-молнии и молнии, а по мере уменьшения отека вставлять новые материалы.Излишки сетчатых устройств могут быть удалены, чтобы уменьшить отек. Однако их необходимо повторно ушить, чтобы облегчить закрытие живота в будущем. Другие преимущества техники пластыря Виттмана включают постепенное сближение фасции, простоту повторного исследования и предотвращение потери абдоминальной области. По этой причине этот метод пользуется популярностью и дает хорошие общие результаты. Уровень первичного закрытия патча Виттмана колеблется от 78 до 100%. Частота общего осложнения остается относительно низкой, частота свищей составляет 0–4.2% [51–53]. Техника пластыря Виттмана более дорогостоящая и требует наложения швов на брюшную фасцию, что может увеличить риск фасциальной травмы и некроза, а в будущем могут развиться послеоперационные грыжи. Наконец, этот метод не обеспечивает эффективного удаления жидкости из брюшной полости, и дренирование раны брюшной полости может стать проблемой.

4.6. Закрытие с помощью вакуума

При лечении ОА вышеупомянутые методы часто требуют частой и длительной смены повязки, интенсивного ухода и продолжительного лечения до достижения окончательного закрытия раны, все это может серьезно повлиять на качество жизни.Более того, эти методы не предлагают встроенной дренажной системы для отвода перитонеальной жидкости. Ведение «открытого живота» с помощью терапии отрицательным давлением — не новая концепция. Было показано, что терапия отрицательным давлением (NPT) увеличивает местную перфузию крови и доставку питательных веществ к ране, ускоряет рост грануляционных тканей и снижает концентрацию бактерий в ране. Он также уменьшает отек кишечника, а приложение механической нагрузки к ране ускоряет клеточную пролиферацию и ангиогенез.Терапия отрицательным давлением по принципу обратного расширения ткани в ране сводит края раны вместе [54]. Он использовался для улучшения выживаемости кожных трансплантатов, лечения острых и хронических ран, пролежней, венозных язв и ран диабетической стопы. Его использование в качестве временного закрытия для пациентов с открытым животом было исследовано хирургами.

Укупорка с помощью вакуума (VAC) была создана группой Баркера в Чаттануге. В 1995 году они сообщили об этом методе, используя термин «вакуумная упаковка» [55].Пакет состоит из четырех компонентных слоев (Рисунок 8). Первый слой представляет собой перфорированный полиэтиленовый лист, который помещают под брюшину брюшной стенки. Этот материал обеспечивает некоторую защиту внутренних органов, а неприлипающая природа полиэтилена предотвращает прилипание внутренних органов к самому себе и к нижней поверхности брюшной стенки. Как следствие, вероятность повреждения внутренних органов при повторном обследовании уменьшается, и это позволяет продвинуть брюшную стенку к средней линии.Перфорации позволяют отводить перитонеальную жидкость через вакуумную систему, сохраняя рану сухой. Этот первый слой является наиболее важным для снижения риска осложнений, связанных с вакуумной упаковкой. Второй слой состоит из аспирационных дренажных труб и сжимаемого материала, либо стерильных хирургических полотенец, либо пенополиуретана. Края полотенца или губок помещают между перфорированным полиэтиленовым листом и париетальной брюшиной брюшной стенки. Размещение краев полотенца / губки ниже брюшины помогает предотвратить выступание внутренних органов через дефект брюшной стенки.Когда к повязке прилагается отрицательное давление, эти материалы становятся полужесткими, что обеспечивает дополнительную защиту и предотвращает ретракцию фасции, создавая постоянное медиальное натяжение фасции без наложения швов. Третий слой состоит из силиконовых дренажных трубок, размещенных над полотенцами / губками и служащих источником отрицательного давления и средством контроля выхода внутрибрюшной жидкости. Дренажные каналы подключены к источнику отрицательного давления от 100 до 150 мм рт. Четвертый слой представляет собой клейкий лист, который покрывает кожу вокруг раны и завершает вакуумную герметизацию.При отсасывании повязка остается неповрежденной до повторного обследования. В нескольких исследованиях сообщалось об успешном использовании вакуумных повязок с частотой первичного закрытия фасции от 35 до 92% и частотой свищей от 0 до 15% [55–60].

Двумя наиболее часто используемыми системами перевязки отрицательного давления являются V.A.C. Абдоминальная перевязочная система и система ABThera от KCI. V.A.C. Абдоминальная перевязочная система состоит из внутренней губки в пластиковом корпусе, предназначенной для прямого контакта с внутренними органами.Пластиковый интерфейс защищает кишечник, предотвращает образование спаек и перфорирован для прохождения жидкостей. Затем поверх внутреннего слоя наносится крупнопористая «черная» губка, которая соприкасается с фасцией. Эту губку можно удерживать скобами для кожи, чтобы при желании приблизить края кожи. Затем на этот слой накладывается клейкая окклюзионная повязка; и устройство всасывания и дренажа применяется к поверхностному слою пены для вакуумирования. Перфорированную пластиковую салфетку можно накладывать непосредственно на внутренние органы, а микропористую «белую» губку накладывать на пластик, а затем черную губку; в качестве альтернативы можно использовать черную губку для всей повязки.Было опубликовано множество исследований по внедрению этой техники, которая привела к высокой частоте закрытия фасции [61–67]. Система ABThera использует ту же технику с улучшенными уточнениями [68, 69]. Он состоит из большого внутреннего защитного слоя, который включает покрытую полиуретановой пленкой центральную пенопластовую структуру с шестью ответвлениями из пенополиуретана, идущими от центра, чтобы охватить внутренние органы, проникая глубоко в параколические желоба и отводя жидкость из желобов, таза и таза. между петлями кишечника.В просторечии это называется «паутиной». Внутренние удлинители губки, доходящие до концов пластикового листа, способствуют эффективному удалению перитонеальной жидкости. Другие части системы включают губку овальной формы, которая надевается поверх обнаженных внутренних органов, чтобы занимать пространство между двумя краями открытой брюшной стенки, большую липкую салфетку для создания идеального герметичного уплотнения и соединительную прокладку, которая допускает отрицательное всасывание.

Фитцджеральд и др. [69] сообщили о своем опыте первого использования ABThera System у пациента с острым панкреатитом, который потребовал экстренной декомпрессивной лапаротомии по поводу синдрома брюшной полости (ACS).Пациенту была успешно проведена лапаротомия и система ABThera System, и в конечном итоге удалось восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта через 383 дня после госпитализации.

Эти системы эффективно выполняют задачи по расширению брюшной полости, защите внутренних органов от потерь тепла и испарения, контролю и количественному определению перитонеальной жидкости и активного удаления потенциально вредной загрязненной жидкости из глубины живота. Доказано, что раннее закрытие фасции живота до 8 дней связано с меньшим количеством осложнений.Однако эти системы обладают способностью достигать первичного закрытия лица за счет увеличения времени закрытия брюшной полости до более 7 дней, как правило, до 20-40 дней [61, 66, 67]. Исследования также показали, что эти системы связаны со значительно более высокими показателями 30-дневного первичного закрытия фасции и более низкими 30-дневными показателями смертности от всех причин среди пациентов, которым требуется открытый живот в течение как минимум 48 часов. Показатели первичного закрытия фасции при использовании этих систем колеблются от 33 до 100% (в среднем 57,8%). Частота свищей колеблется от 0 до 15% (в среднем 7%), что аналогично системе вакуумной упаковки [70].Недавно Cheatham et al. [71] провели проспективное наблюдательное открытое исследование для оценки двух техник ТАС у пациентов, которым требовалось ведение открытой брюшной полости. Это исследование показало, что по сравнению с группой перевязок с вакуумной упаковкой, ABThera System была связана со значительно более высокой частотой первичного закрытия фасции в течение 30 дней и более низкой смертностью от всех причин в течение 30 дней. К недостаткам можно отнести высокую стоимость коммерческих повязок и невозможность наложить систему на выступающие внутренние органы.

4,7. Закрытие раны с помощью вакуума и фасциальная тракция с помощью сетки

Техника закрытия с помощью вакуума при работе с открытым животом улучшила уход и увеличила возможность закрытия фасции на открытом животе. К сожалению, случайные неудачи с этой техникой случаются у пациентов с тяжелым отеком внутренних органов, что требует длительных периодов лечения с открытым животом. В 2006 году Fantus et al. [72] сообщили о применении у пациентов с травмами новой техники, сочетающей технику вакуумной упаковки с непрерывной медиальной фасциальной тракцией через пластырь Виттмана, пришитый к краям фасции, что привело к более высокому уровню закрытия брюшной стенки от фасции к фасции.Используя полипропиленовую сетку вместо пластыря Виттмана, Petersson и его коллеги [73] описали новую технику позднего закрытия открытого живота у семи пациентов (5 с разрывом аневризмы брюшной аорты, RAAA). Они назвали эту процедуру ушиванием раны с помощью вакуума и фасциальной тракцией с помощью сетки (VAWCM). Большинство пациентов в исследовании были пожилыми и имели почечную недостаточность, а чрезмерное набухание внутренних органов у этих пациентов требовало лечения ОА в течение более длительных периодов времени. Однако у всех этих пациентов первичное закрытие фасции откладывалось даже через 32 дня в среднем, что указывает на преимущество этой комбинации техник.Это исследование критиковали за небольшой размер выборки пациентов и ретроспективный дизайн. Acosta et al. и Расилайнен и др. провели многоцентровые проспективные и рандомизированные контролируемые исследования этой комбинации методов. Частота отсроченного закрытия фасции колебалась от 78% до 89%, а частота энтероатмосферных свищей — от 7% до 12%, хотя у некоторых пациентов развивалась ишемия кишечника [74, 75]. Более того, исследование Sörelius et al. предоставили дополнительные доказательства того, что VAWCM способствовал закрытию брюшной стенки в выбранной подгруппе пациентов с открытым животом после восстановления аневризмы брюшной аорты (АБА) [76].Частота закрытия фасции была выше, а частота связанных с этим осложнений была ниже, чем при использовании только VAC или только техники вытяжения сеткой. В нашей практике [77] метод VAWCM может успешно применяться у пациентов с сепсисом, даже если рана была сложной и / или загрязненной. Частота полного закрытия фасции составила 60%, а осложнений, связанных с техникой, было немного. Недавно Bjarnason et al. [78] обращались к отдаленным результатам после ОА, уделяя основное внимание развитию грыжи после успешного отсроченного первичного закрытия фасции в течение первого года [74].В этом исследовании среди 64 выживших, получивших отсроченное первичное закрытие фасции, у 36% пациентов была клинически определяемая грыжа, а у 30% пациентов грыжи были обнаружены на КТ или при лапаротомии. Авторы пришли к выводу, что частота возникновения послеоперационной грыжи через 1 год после лечения ОА с помощью VAWCM была высокой. Однако большинство этих грыж были небольшими и бессимптомными, и лишь немногие из них требовали хирургического вмешательства, которые полностью отличаются от гигантских плановых вентральных грыж прошлого.

Описан принцип использования VAWCM в качестве метода временного закрытия брюшной полости после лапаротомии [73–77].Вкратце, пациенту, чей живот был оставлен открытым, стерильный перфорированный пластиковый лист был помещен внутрь брюшной полости, чтобы закрыть внутренние органы, а затем полипропиленовая сетка овальной формы пришита к фасциальным краям с помощью непрерывного моноволоконного шва 0. Пластиковый лист покрыт влажными подушечками для лапаротомии, чтобы защитить фасцию и подкожные ткани. Стерильную марлю накладывают на подушечки и две силиконовые дренажные трубки вводят каудально через кожу поверх марли. Дренажи покрывают слоем сухих подушечек для лапаротомии, а рану закрывают липкими пластиковыми повязками.Дренажи соединены с аспирационным устройством под постоянным местным отрицательным давлением (100–150 мм рт. Ст.) (Рисунки 9 и 10). Через 2-3 дня оценивается возможность закрытия живота. По возможности брюшная стенка закрывается. В противном случае сетка разрезается по средней линии, внутренний пластиковый лист и марля заменяются, а сетка затягивается путем сшивания ее по средней линии с помощью непрерывного моноволоконного шва 0, в то время как внутренние органы не выступают за счет некоторого натяжения ткани. брюшная стенка.Эту временную систему закрытия живота меняют каждые 2-3 дня. Закрытие живота рассматривается, когда остается разделение фасциальных краев от 3 до 5 см, при этом только слабое натяжение оценивается путем подтягивания фасциальных краев к средней линии. Затем сетка удаляется, и фасция закрывается. Затем следует закрытие кожи.

Основным преимуществом техники VAWCM является то, что комбинация методов работает синергетическим образом, облегчая закрытие открытого живота.Еще одним преимуществом является возможность очищения всей брюшной полости в период лечения, когда разрез доступен по всей длине до окончательного закрытия фасции. Кроме того, метод VAWCM также позволяет брюшной стенке свободно перемещаться к средней линии при каждой смене повязки, не нарушая спаек между кишечником и брюшной стенкой. Недостатком терапии VAWCM является необходимость в обученном персонале для смены повязок и вытяжения фасции.

5. Методы лицевого мостовидного протеза для первичного лицевого закрытия

Основная цель прогрессивного уменьшения фасциального дефекта — добиться окончательного закрытия открытого живота в течение начальной госпитализации. Закрытие фасции должно выполняться без чрезмерного натяжения, поскольку чрезмерное натяжение фасциального закрытия может привести к увеличению ВБД, вентральной грыже или расхождению фасции. Как описано выше, за счет надлежащего использования техники TAC пациенты с открытым животом могут пройти несколько повторных операций с постепенным и окончательным закрытием фасциального дефекта.Однако пациенты с продолжающейся внутрибрюшной инфекцией, висцеральным отеком, потерей абдоминальной области или фасции или осложненными раневыми проблемами; отсроченное закрытие фасции живота (DAFC) может быть невозможно. В таких условиях ограниченные доступные хирургические варианты включают выполнение острой реконструкции брюшной стенки с использованием техники разделения компонентов; мостовидное протезирование фасциального дефекта с использованием синтетической / протезной сетки или биологической сетки; или плановая вентральная грыжа.

Разделение компонентов, впервые описанное Ramirez et al.в 1990 году [79] реконструировал дефект средней линии с иннервируемым продвижением мышц и фасций. Методика состоит в следующем: (1) развиваются кожные лоскуты передней брюшной стенки и рассекаются от передних верхних ости подвздошных костей до грудной стенки, (2) апоневроз наружной косой мышцы разделяется латеральнее полулунной линии на уровне грудной клетки. уровень мечевидного отростка, (3) внешняя косая мышца питается, что позволяет мобилизовать миофасциальный компонент прямой мышцы живота медиально, и (4) срединная линия сшивается вместе.Этот метод облегчает расслабление боковых косых мышц и помогает закрыть стойкие фасциальные дефекты. Двустороннее продвижение обеспечивает достаточную подвижность, чтобы закрыть дефекты 10 см в эпигастрии, 20 см в пупке и 6 см на надлобковом уровне. Однако его использование для острого окончательного закрытия при открытой брюшной полости недостаточно изучено. При тяжелом внутрибрюшном сепсисе, отеке внутренних органов и брюшной стенки и продолжающемся системном сепсисе разделение компонентов не рекомендуется.Не было опубликованных клинических данных или контролируемых клинических испытаний, в которых сообщалось бы об использовании разделения компонентов при первичном закрытии после ОА. По мнению Консультативной группы по открытому животу (OAAP), полное разделение компонентов не должно использоваться для содействия закрытию фасции у пациентов с ОА во время начальной госпитализации, а должно рассматриваться только как «плановая» реконструктивная техника [80]. Некоторые хирурги иногда мобилизуют компоненты брюшной стенки, например, подрывают кожу и расслабляют боковые косые мышцы, чтобы быстро закрыть дефект брюшной стенки.Следует отметить, что такие процедуры не представляют собой полного разделения компонентов.

5.1. Фасциальный мост с использованием протезной сетки

В ситуации, когда брюшная фасция не собирается вместе, первым выбором первичного фасциального закрытия является фасциальный мост с протезной сеткой или биологической сеткой, либо другой вариант — плановая вентральная грыжа. Идеальная постоянная протезная сетка для абдоминального фасциального моста должна обладать следующими свойствами: химическая инертность, отсутствие аллергических или воспалительных реакций, способность противостоять механическим нагрузкам, способность стерилизоваться, отсутствие физических модификаций тканями тела, отсутствие канцерогенности, удобство для клинических исследований. использование и дешевизна [25].В ранние периоды нерассасывающиеся сетки, такие как полипропилен, политетрафторэтилен и изделия из полиэстера, которые обладают некоторыми, но не всеми этими свойствами, обычно использовались для отсроченного закрытия фасции живота (DAFC) при ведении пациентов с ОА. Однако риск раневой инфекции, кожно-кишечного свища и рецидивирующей грыжи, которые могут развиться даже спустя годы после первоначальной процедуры, препятствовал использованию нерассасывающейся сетки. Войлс и др. [81] использовали полипропиленовую сетку у большого количества пациентов для восстановления мостовидного протеза при острой замене полной толщины брюшной стенки.Было отмечено, что полипропиленовая сетка очень эффективна в раннем восстановлении целостности брюшной стенки. Однако возникли серьезные долгосрочные проблемы, такие как экструзия сетки и / или кишечные свищи. Причины кожно-кишечных свищей включают предшествующее высыхание кишечника, прилегание кишечника к сетке и прилипание кишечника к обнаженным фасциальным краям. После бактериальной колонизации или инфекции протезная сетка может выступать в качестве хронического источника заражения [82]. Fansler et al. [83] сообщили о подобном опыте.У 26 тяжелобольных или травмированных пациентов, которым потребовалась целотомия, была использована полипропиленовая сетка для закрытия фасциального дефекта. Несмотря на то, что сетка защищала внутренние органы брюшной полости от повреждений, возникающих в результате повторяющихся хирургических процедур через один и тот же разрез, они обнаружили, что сетка создавала 50% -ную частоту кишечных свищей. Также наблюдались другие долгосрочные осложнения, такие как образование складок на фоне контрактуры раны, инфекция, грыжа и экструзия сетки. От использования постоянной протезной сетки отказались из-за высокого уровня осложнений.В настоящее время протезная сетка в основном используется в плановых случаях, но не после травм или абдоминальных катастроф. Пластика больших вентральных грыж без натяжения с помощью протезной сетки была связана с частотой рецидивов грыжи, которая составляла от 2% до 18%, и частотой осложнений, которая составляла от 10% до 17% [84–86]. Хорошо известна связь протезной сетки с бактериальной колонизацией, которая, как сообщается, составляет до 6,8% [87, 88] даже при отсутствии контаминации. Недавно Dietz et al. [89] представили четырехэтапную процедуру восстановления фасциального дефекта у пациентов с ОА путем наложения двухкомпонентной сетки из полипропилена в сочетании с полигликолевой кислотой (PGA, рассасывающаяся сетка).17 из 19 (89,5%) пациентов успешно закрыли брюшную стенку, за исключением двух пациентов (9,5%), которые умерли во время госпитализации. Это указывает на то, что синтетические сетки по-прежнему представляют собой важную альтернативу для закрытия фасции у пациентов с ОА. Однако долгосрочное наблюдение все еще отсутствует.

5.2. Biologic Mesh

Протезная сетка позволяет восстановить фасциальный дефект без натяжения. К сожалению, это связано с совершенно другим набором проблем. Кроме того, он не приносит ни одного из основных юнитов для заживления ран (например,г., гликозаминогликаны, фибронектин) в область раны. Сетка лишь минимально интегрируется в окончательную рану, и это никогда не является полностью интегрированным имплантатом. Было разработано несколько подходов к решению этих проблем. Mathes et al. сообщили, что при повторной имплантации протеза в уже зараженное поле или кожу, подверженную риску разрушения, частота повторного инфицирования была очень высокой [90]. Были предприняты другие методы устранения дефектов без использования сетки. Местные лоскуты, ножки или свободные лоскуты используются для дополнительного покрытия мягких тканей и необходимых ингредиентов для заживления ран.Однако он не может применяться повсеместно, даже в случае успеха у некоторых пациентов. Фасциальный дефект может быть слишком большим, чтобы покрыть эти тканевые лоскуты. Аутологичная ткань не всегда доступна, и она не свободна от донорских заболеваний. Послеоперационные осложнения и повторная ротация по-прежнему являются серьезной проблемой с частотой от 0% до 43% и от 8% до 32% соответственно [91, 92]. Таким образом, идеальный протез — это протез, который усиливает естественные усилия организма по заживлению, обеспечивает структурную поддержку, способствует прорастанию и в конечном итоге заменяется или полностью интегрируется.Многие из этих характеристик обнаруживаются в бесклеточном дермальном матриксе (ADM).

ADM — это биологический материал, полученный из донорского источника, который в большинстве случаев имеет трупное происхождение человека, свиньи или крупного рогатого скота. Химическая и физическая обработка удаляет все клеточные компоненты дермы, сохраняя при этом компоненты внеклеточного матрикса и базальной мембраны. В результате образуется лист, состоящий из внеклеточного материала, который действует как сигнал для включения фибробластов, отложения коллагена и созревания коллагена.Внеклеточный матрикс остается неповрежденным, постепенно реваскуляризируется и трансформируется в аутологичную ткань, сохраняя при этом свою структурную целостность. Считается, что ранняя реваскуляризация трансплантата повышает устойчивость к инфекции и контаминации. Эта уникальная способность также позволяет ADM интегрироваться в естественную ткань, что способствует укреплению раны и предлагает более биосовместимое решение. Кроме того, при отсутствии постоянной протезной сетки в месте ремонта ADM также демонстрирует отличные механические свойства, такие как прочность на разрыв, пластичность и гибкость [93].С 2003 года ADM был введен для реконструкции брюшной стенки с предположением, что он улучшил способность к интеграции с окружающими тканями, с меньшей склонностью к инфекции, эрозии, экструзии, образованию спаек и отторжению по сравнению с синтетическими материалами. Кроме того, были сообщения об успешной реконструкции крупных и сложных дефектов брюшной стенки даже при наложении непосредственно на внутренние органы и когда операционное поле было облучено и / или загрязнено бактериями [94].Однако недостатки ADM стали проявляться по мере увеличения их использования. В частности, одной из наиболее серьезных проблем, связанных с ADM, является то, что он растягивается со временем, что приводит к дряблости брюшной стенки и рецидивирующей грыже, которые варьируются от 0% до 80% [95]. Однако слабость и / или рецидивы, вероятно, являются функцией как высокого содержания эластина в дермальном матриксе, так и улучшения основного отека кишечника с течением времени. Частота рецидивов также связана с расположением ADM (подкладка / вкладка, наложение / накладка), типом фасциальной пластики (усиленная / мостовидная пластика) и показаниями к хирургическому вмешательству (открытый живот / опухоль / рецидивная грыжа).

Несмотря на то, что ADM широко использовался как вариант для исправления грыжевых дефектов, даже в ранах со сложными и загрязненными дефектами брюшной полости, важно понимать, что этот материал все еще находится на ранних стадиях использования в лечении открытого живота (рисунки 11-12). В нескольких исследованиях описывается использование ADM в качестве фасциального моста после открытого живота, который может представлять собой окончательное восстановление для пациентов с ОА. Guy et al. [96] впервые описали технику окончательного закрытия с помощью одной операции с использованием коммерчески доступного ADM в качестве фасциального заменителя.Материалы ADM были использованы у 9 пациентов с абдоминальным синдромом в травматологическом центре. Фасциальные дефекты пациентов были закрыты на девятый послеоперационный день (от 3 до 30 дней), и пациенты были выписаны домой в среднем через 8 дней (от 5 до 29 дней) после закрытия брюшной полости. Осложнений было немного и они развились у 3 (33%) пациентов, включая гематому лоскута, раневую инфекцию и рецидивирующую грыжу. Свищей не было. Ретроспективный обзор 37 пациентов с ОА показал отличные результаты.Установка ADM для мостовидного протеза устраняет дефекты, которые не могли быть закрыты в первую очередь после применения терапии отрицательным давлением, закрытой в среднем на 21,8 дня. Ни о каких грыжах, свищах или других осложнениях не сообщалось при полном последующем наблюдении через 30 дней и при самом длительном наблюдении за 3 года [97]. Напротив, de Moya et al. [98] сообщили о своем опыте использования ADM у пациентов с травмами с большими открытыми ранами живота и оценили отдаленные результаты. У 10 пациентов, включенных в исследование в течение 1 года, 30-дневное наблюдение не выявило рецидивов у 100% пациентов.Однако последующее наблюдение в конце 1 года показало значительную слабость или рецидив грыжи, или и то, и другое у 100% пациентов. Это ограничение, которое необходимо устранить хирургическим путем. Singh et al. [99] сообщили в ретроспективном обзоре 10 реципиентов трансплантата печени с открытым животом, получавших ADM. Среднее время наблюдения составляло 10 месяцев без случаев потрошения или грыжи. Шиналл-младший и др. [100] изучали преимущества раннего закрытия фасции открытого живота с помощью ADM у детей. У 5 последовательных детей, перенесших внутрибрюшную катастрофу и которым была проведена целиотомия с контролем повреждений, ADM был вшит в качестве фасциального заменителя.После окончательного закрытия, в частности закрытия кожи и подкожной клетчатки над ADM, ни у одного пациента не развилось вентральная грыжа. Chuo и Thomas [101] описали аналогичные результаты у одной пожилой женщины с ОА с использованием сетки Permacol (биоматериал, полученный из дермы свиньи) в сочетании с местной терапией отрицательным давлением. Расхождение брюшной полости и обнаженный кишечник пациента, поступившего с перфорацией толстой кишки, очень хорошо контролировались техникой наложения сетки. Сетка Permacol, по-видимому, потеряла свою поверхностную поверхность примерно через 4 недели, а более глубокий слой проник в нижележащее ложе раны.При последующем осмотре через 12 месяцев осмотр передней брюшной стенки не выявил грыж. Эти доступные литературные источники поддерживают использование ADM в качестве фасциального моста при открытой брюшной полости. Тем не менее, до сих пор нет проспективных рандомизированных контролируемых испытаний, демонстрирующих превосходство этого метода.

6. Резюме

Техника открытой брюшной полости — одно из величайших достижений последних десятилетий, ставшая обычной процедурой как в травматической, так и в общей хирургии.Одной из основных целей лечения ОА является закрытие фасциального дефекта настолько быстро, насколько это клинически возможно, без повышения внутрибрюшного давления во время начальной госпитализации. Было показано, что для улучшения первичного закрытия фасции живота полезны различные методы. Было очень мало качественных сравнительных данных, которые помогли бы клиницистам сделать выбор среди доступных методик. Клиницисты обязаны разумно применять основные принципы лечения ОА для получения максимальной пользы для своих пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Цянь Хуан отвечал за сбор данных, обзор литературы и написание. Цзешу Ли и Ван Йи Лау отвечали за исправления и модификации.

Благодарности

Работа поддержана Национальным научным фондом Китая (грант 81370514).

приложение | Определение, расположение, функции и факты

Приложение , формально червеобразное приложение , в анатомии, рудиментарная полая трубка, которая закрыта с одного конца и прикреплена другим концом к слепой кишке, мешкообразное начало большого кишечник, в который тонкая кишка опорожняет свое содержимое.Неясно, служит ли аппендикс какой-либо полезной цели у людей. Предполагаемые функции включают содержание и выращивание полезной кишечной флоры, которая может повторно заселить пищеварительную систему после болезни, которая уничтожает нормальные популяции этой флоры; обеспечение места для производства эндокринных клеток у плода, которые производят молекулы, важные для регулирования гомеостаза; и выполнение возможной роли в иммунной функции в течение первых трех десятилетий жизни путем воздействия на лейкоциты (лейкоциты) антигенов в желудочно-кишечном тракте, тем самым стимулируя выработку антител, которые могут помочь модулировать иммунные реакции в кишечнике.Хотя конкретные функции аппендикса человека остаются неясными, среди ученых существует общее мнение, что аппендикс постепенно исчезает у человека в течение эволюционного времени. Закупорка аппендикса может привести к аппендициту, болезненному и потенциально опасному воспалению.

Британская викторина

Человеческое тело

Возможно, вы знаете, что человеческий мозг состоит из двух половин, но какая часть человеческого тела состоит из крови? Проверьте обе половины своего разума в этой викторине по анатомии человека.

Аппендикс обычно имеет длину от 8 до 10 см (от 3 до 4 дюймов) и ширину менее 1,3 см (0,5 дюйма). Полость отростка намного уже в месте соединения слепой кишки, чем на ее закрытом конце. Аппендикс имеет мышечные стенки, которые обычно способны выводить в слепую кишку слизистые выделения стенок отростка или любое содержимое кишечника, которое проникло в эту структуру. Если что-либо блокирует открытие аппендикса или препятствует его вытеснению в слепую кишку, может возникнуть аппендицит.Наиболее частая преграда в отверстии — это фекалий, затвердевший кусок фекалий. Отек слизистой оболочки самих отростков также может перекрыть отверстие. Когда аппендикс не опорожняется, происходит ряд событий. Жидкости и слизистые выделения скапливаются в аппендиксе, что приводит к отеку, отеку и расширению органа. По мере увеличения вздутия кровеносные сосуды аппендикса закрываются, что вызывает некроз (гибель) аппендикулярной ткани.Между тем бактерии, обычно находящиеся в этой части кишечника, начинают размножаться в закрытом кармане, усугубляя воспаление. Аппендикс, ослабленный некрозом и подверженный нарастающему давлению изнутри из-за вздутия, может лопнуть, выплескивая его содержимое в брюшную полость и заражая оболочки, выстилающие полость и покрывающие органы брюшной полости ( см. перитонит). К счастью, перитонит обычно предотвращается с помощью защитных механизмов организма.Сальник, лист жировой ткани, часто оборачивается вокруг воспаленного отростка, и экссудат, который обычно развивается в областях воспаления, ведет себя как клей и отделяет отросток от окружающей брюшной полости.

Человек, страдающий приступом аппендицита, может чувствовать боль во всем животе, только в верхней части живота или около пупка. Эта боль обычно не очень сильная. Через один-шесть часов и более боль может локализоваться в правой нижней части живота.Через некоторое время после появления боли могут развиться тошнота и рвота. Обычно присутствует лихорадка, но она редко бывает высокой на ранних стадиях приступа. Лейкоциты (белые кровяные тельца) пациента обычно увеличиваются с нормального количества 5 000–10 000 у взрослого до аномального количества 12 000–20 000; это явление может быть вызвано множеством других острых воспалительных состояний, возникающих в брюшной полости.

У человека с нормально расположенным аппендиксом боль от аппендицита возникает в точке между пупком и передним краем правой тазовой кости.Но у многих людей аппендикс находится в ненормальном положении, и они могут чувствовать боль приступа аппендицита в другом или вводящем в заблуждение месте, что затрудняет различение их симптомов от боли в животе, вызванной множеством других заболеваний. Тщательное диагностическое обследование врачом обычно позволяет определить, действительно ли острый аппендицит вызывает у пациента боль в животе. Ультразвук или компьютерная томография (КТ) также могут быть полезны в диагностике аппендицита.

Получите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.
Подпишитесь сейчас

Основное лечение аппендицита — хирургическое удаление аппендикса в ходе небольшой операции, называемой аппендэктомией. Сама операция требует чуть больше получаса под наркозом и вызывает относительно небольшой послеоперационный дискомфорт. Если диагноз острого аппендицита не может быть поставлен немедленно с достаточной уверенностью, обычно приходится ждать и наблюдать за симптомами пациента в течение от 10 до 24 часов, чтобы можно было поставить окончательный диагноз.Это ожидание немного увеличивает риск разрыва аппендикса и развития перитонита, поэтому в это время пациент находится под тщательным медицинским наблюдением.

Печеночный изгиб — обзор

Клинические признаки

У детей боль в животе носит преимущественно околопупочный характер (Milla et al 2001), тогда как у взрослых она, как правило, возникает на поверхности толстой кишки с наиболее частым местом в левом нижнем квадранте. , реже правый или левый верхний квадрант над изгибами печени или селезенки.Он варьируется от тупой боли до приступов мучительной степени тяжести, продолжающихся от нескольких минут до нескольких часов или в течение всего дня, но он редко мешает пациенту спать всю ночь. «Метеоризм» возникает из-за «захвата воздуха», в котором происходит сегментарное накопление газа.

Нарушение привычки кишечника, диарея или запор случаются почти у 90% пациентов. Примерно у половины пациентов боль усиливается от еды и уменьшается при дефекации. Однако аппетит пациента изменяется редко, поэтому в анамнезе отмечается значительная потеря веса (т.е., более 3,5 кг) является необычным и должно вызывать подозрения в отношении альтернативного диагноза.

Боль при СРК ассоциируется с тошнотой без рвоты, диспепсией, мочевыми симптомами, особенно дизурией, гинекологическими симптомами, особенно дисменореей, и головной болью; Симптомы СРК могут начаться после приступа гастроэнтерита (Gwee et al 1999). СРК мог быть причиной тазовой боли у 60% женщин, посещающих гинекологические клиники, у которых была дилатация и выскабливание по поводу дисменореи, у 40% — плановая гистерэктомия, по сравнению с 32% контрольной группы того же возраста (Crowell et al, 1994).В анамнезе они часто перенесли аппендэктомию по поводу «хронического аппендицита». Фобия рака — еще одно частое наблюдение у этих пациентов.

Недавно на второй конференции в Риме по IBS были разработаны критерии Rome II (вставка 8.7). Римские критерии II отлично подходят для стандартизации терапевтических испытаний и дисциплины, которую они привносят в поле, но сама их жесткость создает искусственные ограничения, которые необходимо будет пересмотреть в будущем (Camilleri 1998). При осмотре обычно наблюдается несоответствие между тяжестью симптомов пациента и его или ее физическим состоянием, поскольку они хорошо выглядят.Пациент будет болезненным в области толстой кишки, чаще всего в нисходящей кишке. Некоторые пациенты очень нежны при ректальном исследовании. Сигмоидоскопическое исследование обычно нормально, но выйти за пределы ректосигмоидного перехода чрезвычайно сложно из-за спазма и боли. У пациентов также может наблюдаться гипералгезия слизистой оболочки при легком прикосновении через сигмоидоскоп. Стандартные анализы крови, включая скорость оседания, должны быть в норме.

Нарушение сократимости гладкомышечных клеток как новая концепция патофизиологии аневризмы брюшной аорты

Популяция пациентов

Биопсии аорты были получены во время открытой пластики аневризмы в Медицинских центрах Университета Амстердама, расположенном в Медицинском центре Университета VU, Амстердам и Вестфрисгастуис, Хорн, Нидерланды .Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Был включен 21 пациент с AAA, из которых 13 — с неразрывной AAA (NRAAA1-13) и 8 — с разрывом (RAAA1-8). Ткани пациентов с RAAA4 и NRAAA1-3 были собраны после открытого восстановления после более раннего эндоваскулярного восстановления и отмечены знаком are (Таблица S1). Контрольные биопсии аорты, использованные в этом исследовании, были получены анонимно из недилатированной аорты посмертных доноров почек. Все материалы были собраны в соответствии с положениями Хельсинкской декларации WMA и институциональными принципами Комитета по медицинской этике Медицинского центра VU.Все эксперименты и экспериментальные протоколы были выполнены в соответствии с институциональными руководящими принципами и одобрены Медицинским этическим комитетом Медицинского центра VU. Клиническая информация о контроле и пациентах представлена ​​в таблице 1. Были указаны возраст и пол контрольной группы и группы пациентов. Кроме того, были описаны следующие характеристики пациентов: размер аневризмы, известные генетические причины аневризм, сопутствующие заболевания и использование лекарств.

Протокол эксплантата биопсии аорты и культура клеток SMC

Стенка аорты человека, полученная в периоперационном периоде, была доставлена ​​из операционной в лабораторию в ледяной стерильной Custodiol® (Dr.Franz Köhler Chemie GmbH, Альсбах-Хенляйн, Германия). Все биопсии AAA были взяты во время открытого хирургического вмешательства на аорте, обычно на вентральном участке аневризмы. Контрольную ткань аорты получали от сердечных доноров во время процедуры трансплантации почки. Недилатированная аорта была прикреплена к почечной артерии почки, использованной для трансплантации. Затем ткань аорты была транспортирована в хранилище, в среде для сохранения тканей, что обеспечило сохранение жизнеспособности и почки, и аорты, и мы транспортировали их таким же образом, как и биопсии пациентов с AAA.Биопсии были нарезаны стерильными хирургическими инструментами в стерильной чашке Петри. Из первоначальной биопсии была удалена интима (у пациентов с AAA, часто включающая атеросклеротические бляшки и кальциноз) и адвентициальный слой с прикрепленной периваскулярной жировой тканью и волокнами, оставив только компактный и однородный медиальный слой. Затем срез ткани разрезали на кусочки размером примерно 1 мм ² , и 15 кусочков ткани помещали на верхнюю четверть дна культуральной колбы (25 см, ² ), содержащей 1.5 мл питательной среды. Все биопсии культивировали в среде 231 (Thermo Fisher Scientific, Уолтем, Массачусетс, США), дополненной добавкой для роста гладких мышц (Thermo Fisher Scientific), 100 ед / мл пенициллина и 100 мкг / мл стрептомицина (Thermo Fischer Scientific), чтобы обеспечивают оптимальный рост ГМК сосудов. Клетки культивировали в увлажненном инкубаторе 37 ° C, 5% CO ₂ . После 10 дней инкубации можно было наблюдать рост клеток в виде колоний клеток, растущих вокруг срезов ткани.Культуральную среду обновляли два раза в неделю, пока популяция клеток не стала субконфлюэнтной. Затем клетки переносили в более крупную колбу для культивирования 80 см ² . Конфлюэнтная популяция клеток была создана примерно через 6 недель со дня проведения начальной биопсии аорты. Первичные SMC использовались между 1-8 пассажем во всех экспериментах.

Измерение сокращения SMC

Датчик импеданса «электрическая клетка-подложка» (ECIS; Applied Biophysics, Трой, Нью-Йорк, США) — это метод, используемый для количественной оценки прикрепления и поведения прикрепленных клеток в реальном времени ³⁵ .Клетки высевают на покрытые золотом электроды, помещенные в специальные культуральные планшеты (рис. 1а). На ячейки подается переменный ток. В зависимости от поверхности, покрытой прикрепленными ячейками, система генерирует значение импеданса. Значение базового импеданса, создаваемое слипанием ячеек, получается из изменений напряжения между измерительным и противоэлектродом ¹⁴ . Данные о сокращении, полученные из ECIS, записываются в лунку с монослоем, состоящим из нескольких десятков тысяч клеток.Поведение клеток определяется десятью электродами на дне лунки. Сократительный выход рассчитывается как среднее значение записи десяти электродов во время стимуляции. Таким образом, данные усредняются по всей скважине.

Стерильные 96-луночные планшеты с 10 электродами на лунку (96w10; Ibidi, Planegg, Германия) были покрыты L-цистеином, а затем желатином, в соответствии с ранее описанным протоколом приготовления массивов ¹⁴ . SMC были засеяны в двух экземплярах в массиве при плотности 30000 клеток / лунка на поверхности 0.3 см ² в суспензии клеток 200 мкл в полной среде. Клетки культивировали в течение 48 часов перед стимуляцией, позволяя клеткам прикрепиться и образовать монослой. Ко времени эксперимента по стимуляции клетки сформировали субконфлюэнтный монослой, позволяющий клеткам мигрировать и сокращаться, как показано на фиг. 1b. Присоединение и распространение ячеек на электродах генерирует базовое значение сопротивления, состоящее из контакта ячейка-ячейка и ячейка-матрица ³⁶ . Импеданс регистрировался на частоте 4000 Гц.

Клетки стимулировали 10 мкг / мл иономицина (Sigma Aldrich, Дармштадт, Германия), ионофором Ca ²⁺ , который вызывает сократительный ответ в прикрепленных сосудистых SMC, индуцированный притоком внеклеточного Ca ^{2+ 17} . Восстановление клеток при стимуляции иономицином проверяли путем отслеживания импеданса после вымывания стимула и его замены обычной культуральной средой.

Сократительные ответы измеряли в двух экземплярах в каждом эксперименте, и измерение повторялось два или три раза для каждой клеточной линии в независимых экспериментах.Таким образом, средние значения сократимости получены из 4–6 измерений, выполненных для каждой клеточной линии. Максимальные значения сократимости представляют собой наивысшую отмеченную сократительную силу для каждой клеточной линии среди всех экспериментов. Как показано в уравнении (1), значение лунки, заполненной культуральной средой без прикрепленных клеток (290 Ом), вычитали из всех результатов в окончательном расчете. Индивидуальные сократительные выходы на лунку рассчитывали по формуле, приведенной ниже, где C означает сокращение (выраженное в% изменения по сравнению с исходным уровнем) и значения сопротивления до стимуляции (PrS) и постстимуляции (PoS) соответственно (выраженные в Ом).Таким образом, сокращение каждой лунки равно единице минус соотношение между сопротивлением после и до стимуляции после вычитания значения пустой лунки. Таким образом, окончательные значения представляют собой соотношение между значениями после и до стимуляции и выражаются в процентах изменения.

$$ C = (1- \ frac {(PoS [{\ rm {\ Omega}}] — 290 [{\ rm {\ Omega}}])} {(PrS [{\ rm {\ Omega}} ] -290 [{\ rm {\ Omega}}])} \,) \ cdot 100 $$

(1)

Воспроизводимость и вариабельность оценивались внутри и между экспериментами.Воспроизводимость результатов межэкспериментальных измерений сокращения ECIS проверяли с использованием разностного графика Бланда-Альтмана ³⁷ . Каждая точка данных показывает отклонение от среднего среди двух независимых измерений одной и той же клеточной линии. Точки данных показаны в пределах или за пределами 95% доверительного интервала.

В связи с новизной нашего метода в изучении патологии AAA, не было опубликованных ссылок на ожидаемую сократимость SMC in vitro . Чтобы охарактеризовать сократительную способность пациентов, средний ответ контрольной группы использовался в качестве ориентира для здорового поведения SMC.Девиантная сократимость определялась как исходы, превышающие два стандартных отклонения по сравнению со средней сократительной реакцией контрольной группы.

Выделение РНК и количественная ПЦР

Для оценки различий между сократительными фенотипами SMC от контрольной группы и пациентов был выполнен уровень экспрессии мРНК SMC-специфических маркеров. С помощью количественной ПЦР (кПЦР) измеряли экспрессию ранних ( ACTA2, TAGLN и VIM ) и поздних ( CNN1 и SMTN) генов SMC-специфических маркеров.Пролиферативную способность клеточных линий SMC оценивали путем количественной оценки экспрессии гена MKi67 . Сначала общую РНК выделяли с использованием набора NucleoSpin RNA (Macherey Nagel, Duren, Германия) в соответствии с инструкциями производителя. Затем синтез первой цепи кДНК осуществляли в реакции обратной транскрипции объемом 20 мкл с использованием набора VILO (Thermo Fisher Scientific), доведенного до концентрации общей выделенной РНК и в соответствии с инструкциями, предоставленными производителем.Затем была проведена qPCR для количественной оценки экспрессии маркеров SMC , ACTA2, CNN1, SMTN, TAGLN , VIM и маркера пролиферации MKi67 млекопитающих. YWHAZ и TBP использовали в качестве генов домашнего хозяйства для нормализации количества общей РНК в образце. Все данные были нормализованы с использованием коэффициента нормализации, полученного на основе экспрессии генов домашнего хозяйства. Номера генов RefSeq и последовательности праймеров представлены в дополнительной таблице 1. Экспрессия генов определялась с помощью LightCycler 480 Instrument II (Roche Applied Science, Пенцберг, Германия), и реакции готовились с использованием Light Cycler SYBR Green IMaster (Roche Applied Science). как описано ранее ³⁸ .

Иммуноокрашивание и конфокальная микроскопия

Для изучения общей морфологии клеток и сократительных свойств цитоскелета было проведено иммуноокрашивание репрезентативных образцов контрольной группы и группы пациентов. Клетки высевали на покровные стекла (# 1, Ø 13 мм; Thermo Fisher Scientific) с плотностью посева 100000 клеток / мл. Клетки культивировали в течение ночи, промывали EBSS и фиксировали в течение 10 минут при комнатной температуре в 4% параформальдегиде. Затем покровные стекла промывали 3 раза PBS-Tween (PBST), после чего клетки подвергали проницаемости в течение 10 минут в 0.2% тритона в PBS. Затем образцы инкубировали в блокирующем растворе, состоящем из 1% раствора BSA в PBST, в течение 1 ч при комнатной температуре. Первичные антитела против смоотелина (Thermo Fisher Scientific) инкубировали в течение ночи при 4 ° C, разведенных 1: 100 в блокирующем растворе. На следующий день образцы промывали пять раз с использованием PBST. Вторичные антитела (1: 100; Thermo Fisher Scientific), DAPI (1: 200; Thermo Fisher Scientific) и фаллоидин (1: 200; Thermo Fisher Scientific) инкубировали в течение 1 часа при комнатной температуре в темноте.Слайды закрывали монтажной средой Mowiol (Sigma Aldrich). Изображения получали с помощью микроскопа Nikon A1R (Nikon, Токио, Япония) и соответствующего программного обеспечения Nis-Elements C Software (Nikon). Репрезентативные изображения были проанализированы и скорректированы с использованием Fiji ³⁹ .

Для получения репрезентативных изображений сокращения SMC в реальном времени клетки высевали в чашки со стеклянным дном 35 мм (Thermo Fisher Scientific), покрытые желатином. После инкубации в течение ночи клетки помещали в инкубационную камеру при 37 ° C, 5% CO _2. Клетки стимулировали иономицином и визуализировали с помощью Nikon A1R (Nikon) с интервалами 10 с в течение 1 часа.

Вестерн-блоттинг

Маркерные белки SMC в контрольных линиях и клеточных линиях пациентов количественно определяли с помощью вестерн-блоттинга. Клетки высевали в 6-луночные планшеты при плотности посева 150 000 клеток / лунку и инкубировали в течение ночи. На следующий день их промывали сбалансированным солевым раствором Эрла (EBSS; Thermo Fisher Scientific) и каждую лунку лизировали 100 мкл буфера Nu Page Sample и восстанавливающего агента (9: 1) (Thermo Fisher Scientific.После кипячения 8 мкл каждого образца загружали в гели NuPAGE 4–12% Bis-Tris или NuPAGE 3–8% TA в зависимости от размера рассматриваемого белка. Вестерн-блоттинг выполняли, как ранее опубликовано ³⁸ . Первичные антитела инкубировали в течение ночи при 4 ° C. Первичные антитела против тубулина (1: 8000) использовали в качестве контроля нагрузки. Первичные антитела против кальпонина (1: 4000; Abcam), гладкомышечного актина (1: 4000; Dako), SM22 (1: 4000; Abcam) инкубировали в течение ночи при 4 ° C. Вторичные антитела IRDye® 800CW Goat anti-Rabbit IgG и IRDye® 680CW Goat anti-Mouse IgG (1: 5000; LI-COR Biosciences).Флуоресцентный сигнал визуализировали с помощью системы инфракрасной визуализации Odyssey (программное обеспечение Odyssey версии 4; LI-COR Biosciences). Для количественной оценки интенсивности полос использовали Fiji ³⁹ .

Корреляция сокращения и клинических характеристик

Для выяснения сократительной функции SMC сократимость коррелировали с полом и возрастом пациентов и контрольной группы (таблица 1). У пациентов с AAA сократимость коррелировала с максимальным размером аневризмы, курением, диабетом, гипертонией, гиперлипидемией и использованием статинов перед операцией.Кроме того, мы сравнили сократительную способность SMC, полученную во время первичной хирургии, и SMC, полученную во время открытой конверсии после эндоваскулярной репарации аневризмы (EVAR) из-за эндопротечки, вызывающей рост аневризмы (т. Е. Эндопротечка).

Статистика и графики

Данные анализировались с помощью SPSS (версия 22, IBM Statistics, Армонк, Нью-Йорк, США). Наборы данных не имели нормального распределения и поэтому сравнивались с использованием непараметрических тестов. Две группы сравнивали с использованием U-критерия Манна-Уитни, а несколько групп сравнивали с помощью критерия Краскела-Уоллиса, используя U-критерий Манна-Уитни в качестве апостериорного анализа.Корреляции были проверены с помощью ранговых корреляций Спирмена. Выход корреляции был скорректирован с использованием поправки Бонферрони. Данные представлены в виде диаграмм с медианой и диапазоном. Тесты считались статистически значимыми при p <0,05. Репрезентативные кривые и графики разностей, прямоугольные диаграммы и диаграммы рассеяния были построены с использованием GraphPad Prism7 (GraphPad. La Jolla, CA, USA).

стабильность корпуса, брюшной пресс, боль в спине, мешочек, слабый корпус — Priority Physical Therapy, LLC

Что мне делать, если я думаю, что у меня есть DRA?

Нет однозначного ответа и нет конкретных исследований в поддержку конкретной программы, но некоторые исследования говорят, что упражнения в целом помогут уменьшить количество случаев.Другие исследования показывают, что нет разницы между теми, кто занимается спортом во время и до беременности. Физиотерапевт обучен оценивать все аспекты ядра, чтобы определить, где могут быть недостатки. Вот почему это так сложно — их так много. Нет общих правил того, чего следует избегать — некоторые женщины могут выполнять планку и другие более «тяжелые» упражнения, в то время как другие останавливаются в течение 1 или 2 триместра. Ключевым моментом является наблюдение за тем, как живот может контролировать ваши движения, а также за другими симптомами, которые вы можете замечать, такими как недержание мочи, необходимость задерживать дыхание или боль.

ОДНАКО —

• Часто рекомендуется снижать нагрузку на брюшную стенку и тазовое дно по мере роста ребенка и живота.

• Также рекомендуется избегать «купола» пресса

  А как насчет брюшной фиксации, связывания или компрессионных бинтов

  • Смешанные исследования по этому вопросу также для послеродовых бинтов — некоторые думают, что это помогает поддерживать пресс и органы , поясничный отдел позвоночника, уменьшает напряжение на белой линии, уменьшает отек и добавляет компрессию для большей уверенности и комфорта.- нет окончательных исследований — некоторые думают, что это увеличивает давление на систему и может сильнее воздействовать на PFM или ослабить ядро, не делая его слишком зависимым.

  • Используйте бандаж / бандаж, если вы

    • не можете отдыхать в течение первых нескольких недель после родов

    • у вас боли в спине, тазе, лобковом симфизе

    • нужна поддержка по поводу C- разрез

    • имеет расстояние в 3 пальца или шире

    • делают упражнения более высокого уровня и чувствуют, что вам это нужно (хотя большинство физиотерапевтов по женскому здоровью не рекомендуют это, так как вы должны стать сильнее без поддержки)

Что говорят исследования?

Одна статья показала, что из 300 женщин через 12 месяцев после родов у 34% все еще был диастаз 2 пальцев.Это прискорбно, потому что большинство матерей вступают во вторую или третью беременность с предрасположенностью к слабости и, следовательно, к большему напряжению и истончению белой линии. Осведомленность является ключевым фактором, равно как и правильный диагноз.

Существует плохое согласие относительно размера разделения, которое может быть патологическим (или вызывать проблемы в долгосрочной перспективе), и нет очевидной связи между индексом массы тела до беременности, увеличением веса, массой тела при рождении, поднятием тяжестей и т. Д. и регулярные упражнения. Исследования также опровергают предположение о том, что ДРА может привести к боли в пояснице, тазовой боли или дисфункции тазового дна, но когда вы понимаете систему давления в организме — как вы можете не иметь 1/4 емкости, работающей должным образом, и не предрасполагать еще 3 вопроса?

Сужение разрыва — это , а не , единственный способ, которым мы определяем, что исцеление произошло. Создание напряжения между двумя сторонами и активация глубинного ядра кажется одним из лучших способов лечения.Все зависит от того, что это за деятельность, как человек ее выполняет и в какой форме.

Даже если пробел может быть закрыт с помощью теста — функция — это то, что необходимо, и вы все равно можете иметь пробел, не теряя функции и не чувствуя себя слабым

Исцеление может зависеть от времени, возраста, количества беременностей, генетики и размера младенцы

Лучшие упражнения — это пилатес, обучающий стрельбе с помощью поперечных мышц живота И прямых мышц живота, мануальная терапия, помогающая улучшить фасцию и выравнивание, коррекция осанки, улучшение дыхания, техники подъема и техника Noble (подтягивание мышц руками во время выполняя движение типа кранч).

Лучшее лечение — это лечение, адаптированное к ВАШИМ способностям. Когда за вами наблюдают и оценивают ваши повседневные занятия, это может иметь огромное значение. Многим из нас трудно увидеть себя, особенно днем ​​и с реальными вещами (например, сажать детей в ванну, машину или даже поднимать продукты).