Как предупредить осложнения и побочные эффекты после филлеров

Специалистов по контурной пластике нередко сравнивают со скульпторами. Разгладить морщины, выровнять овал лица, придать объем губам, вернуть юношескую округлость скулам и щекам – все это могут филлеры. Но за годы их интенсивного использования косметологи столкнулись с определенными проблемами. И очень важно принимать их во внимание, собираясь на процедуру.

Побочный эффект или осложнение после филлеров?

При введении филлеров возможны две группы проблем: нежелательные побочные эффекты и осложнения.

Нежелательные побочные эффекты после филлеров

К ним относятся состояния, которые косметолог в принципе может ожидать. Но они напрямую не угрожают здоровью пациента и достаточно легко корригируются. К этим проблемам относятся:

• Гематомы. Небольшие синяки в зоне инъекций возникают из-за повреждения мелких сосудов иглой.




• Отечность после инъекций. Является естественной воспалительной реакцией тканей на любую травму. Вспомните, как отекает место ушибов.




• Нарушение чувствительности. Появляется из-за временного «сдавливания» филлером нервов.




• Появление пигментации в местах введения филлера. В ответ на травму клетки кожи меланоциты иногда начинают вырабатывать пигмент меланин.




• Эффект Тиндаля. Из-за длительного посттравматического отека тканей нарушается работа сосудов кожи, меняется строение их стенки. В результате при преломлении света под кожей «просвечивают» голубоватые или розоватые полосы, иногда становятся заметными близлежащие сосуды. Чаще всего этот побочный эффект после филлеров возникает, когда слишком плотный филлер вводится достаточно близко к поверхности кожи.

Осложнения после филлеров

Осложнения тоже довольно часто можно предугадать. Но, в отличие от побочных эффектов, их последствия носят неблагоприятный характер, отражаясь на здоровье и эстетическом результате процедуры. Осложнения всегда связаны с назначением какого-то способа лечения — то есть требуют непосредственного медицинского вмешательства.

• Некроз тканей. Это самое грозное осложнение после филлеров, возникающее из-за попадания геля в сосуд или компрессии (сдавливания) сосуда.




• Долгосрочное нарушение чувствительности в месте инъекции. Как и краткосрочное, является следствием «пережимания» нервов филлером.




• Контурирование (проступание) препарата под кожей. Наблюдается, если филлер вводится слишком близко к поверхности кожи.




• Побеление кожи в местах инъекций. Это осложнение после филлеров возникает по целому ряду причин. Мгновенное побеление без боли может быть вызвано наличием в препарате анестетика лидокаина. Побеление, сопровождающееся резкой болью – эмболией («закупоркой») сосуда при попадании в него препарата. Иногда это состояние вызывает ишемия (нарушение кровоснабжения) капилляров дермы – это состояние, как правило, проходит сама собой с течением времени.




• Фиброз. Уплотнение кожи в месте инъекций, проявляющееся в выработке новых волокон коллагена и разрастании соединительной ткани, является естественной реакцией тканей на любое чужеродное вещество. Таким образом, организм пытается от него отгородиться. Но иногда это разрастание носит избыточный характер – уплотнение кожи становятся слишком заметными. В отличие от рубцов фиброзные образования содержат достаточное количество кровеносных сосудов.




• Гранулемы — крошечные узелки, проступающие на поверхности кожи. Такие осложнения после филлеров появляются в результате стремления организма отгородиться от чужеродного вещества. Инородное тело заключается в своеобразные капсулы. Гранулемы бывают как воспалительного, так и невоспалительного характера.




• Изменение рельефа кожи в области введения филлера. Возникает из-за миграции филлера, его неравномерного распределения или введения слишком близко к поверхности кожи.

Сразу или после?

Побочные эффекты и осложнения после филлеров также делятся по времени возникновения и по степени тяжести.

По времени возникновения побочные эффекты и осложнения бывают ранними и отсроченными.

Ранние нежелательные явления — например, гематомы или побеление кожи — возникают сразу же после введения филлера. Отсроченные – инфицирование зоны инъекции, гиперпигментация на месте гематомы и др. – появляются через несколько суток или позже. К отсроченным осложнениям после филлеров также относится «реакция отдаленной гиперчувствительности». Она является результатом иммунного конфликта — иммунитет долго пытается «договориться» с привнесенным извне веществом и все-таки признает его инородным. Это крайне редкое осложнение чаще всего возникает при введении биодеградируемых препаратов.

По степени тяжести нежелательные явления условно можно разделить на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Если нежелательные побочные эффекты после филлеров (те же гематомы) чаще всего проходят сами собой, на осложнения врач должен реагировать немедленно. При подозрении на развитие некроза, причиной которого является сдавливание сосуда или нерва, врачу в первую очередь необходимо выйти из операционного поля и сразу же прекратить введение препарата. А в последующем провести определенные манипуляции. Например, жесткий массаж этой зоны по препарату с противовоспалительным и стимулирующим кровообращение эффектом. А затем – холодные примочки, позволяющие избежать дальнейшей компрессии сосудов. При появлении обширных гематом и отечности возможно назначение системных противовоспалительных и противоотечных препаратов.

Кто виноват и что делать?

Возникновение проблем после контурной пластики связано с двумя основными факторами. 95% осложнений и побочных эффектов после филлеров приходится на ошибки техники введения. Это могут быть элементарные несоблюдения правил гигиены, обработки операционного поля (недостаточное очищение кожи перед процедурой), слишком глубокое или поверхностное введение филлера, превышение рекомендуемого объема филлера. И только 5% осложнений после филлеров связаны с дефектами вводимого материала. При обширном количестве филлеров на рынке некачественных материалов встречается не так много. К ним относятся нелегально ввезенные препараты или недавно появившиеся продукты, не прошедшие достаточного количества клинических испытаний.

Разберемся, какие меры может предпринять пациент, чтобы этих осложнений избежать.

• Проводите процедуру только в специализированной клинике, где соблюдаются все правила септики и антисептики и имеются необходимые средства неотложной помощи.




• Не поленитесь убедиться в квалификации врача. К сожалению, в практике косметолога нежелательные явления встречаются не так уже редко. И тем чаще, чем больше стаж работы косметолога. Это зависит не только от опыта врача, но и от количества разных пациентов. Однако при общении с опытным специалистом этот риск, безусловно, меньше. Кроме того, он знает, как с ними справиться.




• Обратите внимание, насколько тщательно врач на консультации собирает анамнез – интересуется перенесенными и имеющимися заболеваниями, принимаемыми препаратами. Такой разговор позволяет избежать осложнений и побочных эффектов после филлеров. Различные аутоиммунные заболевания могут стать причиной появления гранулем, а прием определенных препаратов – привести к иммунодепрессии.




• При проведении контурной пластики должны использоваться только сертифицированные препараты. Эта информация обязательно есть в клинике. Перед процедурой их название и номер обязательно заносятся в медицинскую карту.




• Неукоснительно соблюдайте рекомендации врача до и после процедуры.

ФАРМАТЕКА » Отсроченный иммуновоспалительный ответ после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай

• Архив журнала
  /
• 2019
  /
• №8

Отсроченный иммуновоспалительный ответ после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты: клинический случай

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.8.88-91

Е. В. Иконникова (1, 2), Л.С. Круглова (1, 2)

1) Центральная государственная медицинская академия, Москва, Россия;
2) Институт пластической хирургии и косметологии, Москва, Россия

Обоснование. Инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты являются одним из самых популярных способов эстетической коррекции возрастных изменений кожи. Несмотря на высокий профиль безопасности, в ряде случаев могут возникать различные осложнения.

Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай пациентки 45 лет, обратившейся в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с жалобами на периодически возникаю-щий отек средней трети лица и боль в области носослезной борозды и щек, выраженную пигментацию в периорбитальной области после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты. Подробно описывается возникновение и лечение редко встречающегося отсроченного иммунного ответа после введения филлера на основе гиалуроновой кислоты.

Заключение. Данный клинический случай представляет потенциальный интерес для косметологов, дерматологов, пластических хирургов, физиотерапевтов в качестве примера диагностики, профилактики и лечения подобных патологических состояний.

Ключевые слова: гиалуроновая кислота, филлер, контурная пластика, контурная инъекционная пластика, иммунная реакция, биопленка, ультразвуковое исследование кожи

Актуальность

С каждым годом неуклонно возрастает популярность такого направления медицины, как инъекционная косметология. По данным ASAPS (The American Society for Aesthetic Plastic Surgery), только в период с 2014 по 2018 г. число процедур с использованием филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) возросло более чем на 58% [1]. Широкое распространение подобных вмешательств обусловливает для врачей важность знаний не только о преимуществах того или иного наполнителя, но и о возможных осложнениях, побочных эффектах и методах их коррекции. Немаловажным представляется повышение осведомленности пациентов о потенциальных рисках, связанных с подобными инъекциями.

В современной литературе все чаще публикуются различные сообщения о побочных эффектах после инъекционной контурной пластики, большинство из которых включает гематомы, асимметрии, ишемию и некроз кожи, инфекции и аллергические реакции [2].

В настоящее время в косметологической практике применяются различные типы инъекционных наполнителей, которые можно классифицировать по их происхождению (наиболее популярные из них ГК в различной модификации, гидроксиапатит кальция, поли-L-молочная кислота, коллаген) и времени персистенции в тканях (временные, полупостоянные и постоянные) [3, 4].

Несмотря на заявления производителей и различных авторов, будто наполнители ГК максимально безопасны в плане иммуногенности или возникновение подобных осложнений встречается крайне редко, побочные эффекты такого рода все же периодически наблюдаются. По результатам систематических обзоров показано, что все известные наполнители на основе ГК, присутствующие на рынке, способны провоцировать возникновение ранних и поздних побочных эффектов. Их истинная распространенность неизвестна, но представляется значительной. Характер большинства поздних побочных эффектов воспалительный и иммунноопосредованный. Чаще всего наблюдается возникновение отеков, гранулем, канцерофобических расстройств и целлюлита. Более редко встречаются аутоиммунные реакции и гиперчувствительность немедленного типа [5].

В последние годы большой интерес вызывают исследования случаев отсроченных и персистирующих воспалительных реакций, возникающих после введения различных наполнителей. По данным некоторых авторов, триггерным фактором могут быть инфекционные заболевания [6], травмы [7], вакцинирование [8].

В настоящее время активно изучается роль формирования биопленки в местах введения филлеров, т.к. все больше исследователей предполагают, что многие случаи отсроченных осложнений возникают из-за ее формирования, а не вследствие развития аллергических реакций или иного воспалительного ответа [9, 10].

Биопленки представляют собой совокупность микроорганизмов, клетки которых формируют трехмерные структуры, прилипая друг к другу или к различным поверхностям. Данные микроорганизмы способны формировать вокруг своих колоний матрицу из внеклеточного полимерного вещества (углеводы), что затрудняет биодоступность антибиотиков и формирует к ним локальную устойчивость. Существует пять стадий формирования биопленки: начальное прикрепление, необратимое прикрепление, созревание I, созревание II и диспергирование. Именно в дисперсионной фазе биопленка наиболее активно формирует свой защитный барьер.

После своего формирования биопленки пребывают в состоянии покоя (инфекция слабой степени), но ее активизация с возникновением воспалительных реакций может быть вызвана травмой, гематогенной инфекцией или ятрогенными манипуляциями [11].

Идентификация биопленок затруднена. Обычно культуральные исследования из зараженной биопленкой ткани показывают отрицательные результаты. Некоторые авторы считают наиболее точным методом in situ флуоресцентную гибридизацию с использованием пептидонуклеиновой кислоты [12].

Хотя филлеры на основе ГК относятся к классу непостоянных наполнителей, ряд из них способен персистировать в тканях от 6 до 36 месяцев [13], что обеспечивает бактериям достаточно времени для организации в биопленки.

В качестве наглядной иллюстрации отсроченного иммуновоспалительного ответа на введение филлера ГК приводим следующий клинический случай.

Клинический пример

Пациентка Н. 45 лет. Обратилась в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» с жалобами на периодически возникающий отек средней трети лица и боль в области носослезной борозды и щек, выраженную пигментацию в периорбитальной области после введения филлера ГК (рис. 1).

Из анамнеза (со слов пациента): около 1,5 лет назад в область обеих носослезных борозд и носогубных складок был введен 1 мл филлера ГК. После процедуры отмечена удовлетворительная коррекция. Через 6 месяцев после введения филлеров пациентка перенесла инфекционный мононуклеоз в тяжелой степени (была госпитализирована с менингитом). Во время госпитализации впервые отметила внезапное появление и усиление отека, боли, покраснения и уплотнения в области носослезных борозд и щек. Отек в течение суток нарастал (рис. 2).

В связи с чем была проведена экстренная консультация челюстно-лицевого хирурга и выставлен диагноз Т78.3 (ангионевротический отек). После капельниц с преднизолоном (троекратно) пациентка отметила улучшение. Отек значительно уменьшился.

После выписки из больницы через месяц пациентка вновь отметила возникновение отека, боли, покраснение и уплотнение в области носослезных борозд и щек. Также она стала отмечать появление и нарастание диффузной симметричной пигментации в периорбитальной области. Пациентка самостоятельно назначила себе курс антибиотикотерапии, который она прошла без эффекта. Также самостоятельно она произвела инъекцию преднизолона внутримышечно однократно (90 мг). После чего отметила значительное уменьшение симптомов.

Связав свое состояние с инъекциями филлеров, пациентка обратилась к врачу, ранее произведшему инъекции филлера для его ферментативной резорбции. После чего в течение полугода негативные симптомы разрешились и больше не отмечались.

Полгода назад пациентка вновь обратилась к врачу-косметологу с целью коррекции проблемных зон (носослезная борозда, щеки, носогубные складки).

Повторно был введен тот же филлер, примененный ранее. После чего в течение 3 суток снова возникли отек, боль, покраснение в обработанных областях. При обращении к врачу-косметологу проведено внутримышечное введение дексаметазона и ферментативная резорбция филлера гиалуронидазой (однократно). Через месяц пациентка вновь отметила возникновение периодических отеков лица в области введения филлеров, купирующихся внутримышечным введением дексаметазона.

Объективно: на момент осмотра отек лица отсутствует, пальпаторно определяются болезненные уплотнения в области носослезных борозд (преимущественно справа), медиальной части щек и носогубных складок. Отмечается выраженная пигментация периорбитальной и щечной области.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), в проекции носослезных борозд и носогубных складок определяются остаточные включения препарата, по УЗ-картине характерные для филлеров на основе ГК. Отмечается локальный участок инфильтративных изменений (без выраженного усиления кровотока) в подкожно-жировой клетчатке носослезной борозды справа.

Диагноз: L08.9 – Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки, неуточненная.

Лечение: амоксициллин+клавула-новая кислота 875 мг/125 мг 1 раз в сутки 12 дней; дексаметазон перорально 1 мг/сут 20 дней с постепенным снижением дозировки.

В первые 5 дней лечения на фоне приема основных препаратов проводилась ежедневная физиотерапия, состоявшая из следующей последовательности процедур: ультразвук с дексаметазоном, затем фармафорез с лонгидазой. В следующие 7 дней на фоне продолжавшейся антибиотикотерапии произведена ферментная резорбция остатков филлера гиалуронидазой в разведении 3000 МЕ на 4 мл, техникой множественных вколов и широкой инфильтрацией не только с обработкой ключевых зон, но и с захватом окружающих интактных областей (дважды с интервалом в 3 дня).

По окончании курса лечения проведено контрольное УЗИ, не обнаружившее признаков воспаления и остаточных фрагментов филлера.

На фоне терапии отмечена полная редукция всех вышеописанных клинических симптомов. К концу курса терапии имело место выраженное осветление очагов пигментации (рис. 3).

Обсуждение

Потенциально любой инъецированный и контактирующий с кровью биоматериал способен рано или поздно вызвать широкий спектр побочных эффектов, как местных, так и системных. На сегодняшний день нет достаточного числа исследований и клинического опыта, касающихся терапии данных состояний. Управление как острыми, так и системными реакциями часто затруднено, требует комплексного подхода с применением противовоспалительной, а иногда и иммуносупрессивной терапии. Данная проблема нуждается в проведении дальнейших наблюдений, разработке диагностических критериев и обоснованных терапевтических протоколов.

Заключение

Данный клинический случай представляет потенциальный интерес для косметологов, дерматологов, пластических хирургов, физиотерапевтов в качестве примера диагностики, профилактики и лечения подобных патологических состояний.

Литература

1. American Society of Aesthetic Plastic Surgeons. Statistics. www.surgery.org/media/statistics. Accessed June, 2018.

2. Narins R.S., Jewell M., Rubin M., et al. Clinical conference: Management of rare events following dermal fillers. Focal necrosis and angry red bumps. Dermatol Surg. 2006;32:426–34. Doi: 10.1111/j.1524-4725.2006.32086.x.

3. Liu M.H., Beynet D.P., Gharavi N.M. Overview of Deep Dermal Fillers. Facial Plast. Surg. 2019;35(3):224–29. Doi: 10.1055/s-0039-1688843.

4. De Boulle K. Management of complications after implantation of fillers. J Cosmet Dermatol. 2004;3:2–15. Doi: 10.1111/j.1473-2130.2004.00058.x.

5. Alijotas-Reig J., Fernández-Figueras M.T., Puig L. Inflammatory, immune-mediated adverse reactions related to soft tissue dermal fillers. Semin Arthr Rheum. 2013;43(2):241–58. Doi: 10.1016/j.semarthrit.2013.02.001.

6. Hirsch R., Stier M. Complications of soft tissue augmentation. J Drugs Dermatol. 2008;7:841–45.

7. Alijotas-Reig J., Garcia-Gimenez V. , Schwartz S.J.Late-onset immune-mediated adverse effects related to polyalkylimide dermal fillers. Arch Dermatol. 2008;144:637–42. Doi: 10.1001/archderm.144.5.637.

8. Christensen L., Breiting V., Jansen M., et al. Adverse reactions to injectable soft tissue permanent fillers. Aesthet Plast Surg. 2005;29:34–48. Doi: 10.1007/s00266-004-0113-6.

9. Bellman B. Immediate and Delayed Hypersensitivity. Reactions to Restylane. Aesthet Surg J. 2005;25:489–91. Doi: 10.1016/j.asj.2005.07.007.

10. Marusza W., Mlynarczyk G., Olszanski R., et al. Probable biofilm formation in the cheek as a a complication of soft tissue filler resulting from improper endodontic treatment of tooth 16. Int J Nanomed. 2012;7:1441–47. Doi: 10.2147/IJN.S27994.

11. Dumitraşcu D.I., Georgescu A.V. The management of biofilm formation after hyaluronic acid gel filler injections: a review. Clujul Med. 2013;86(3):192–95.

12. Dayan S.H., Arkins J.P., Brindise R. Soft tissue fillers and biofilms. Facial Plast Surg. 2011;1:23–8. Doi: 10.1055/s-0030-1270415.

13. Narins R.S., Dayan S.H., Brandt F.S., Baldwin E.K. Persistence and improvement of nasolabial fold correction with non-animal- stabilized hyaluronic acid 100,000 gel particles/ml filler on two retreatment schedules: results up to 18 months on two retreatment schedules. Dermatol Surg. 2008;34(Suppl. 1):S2–8. Doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34236.x.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Е.В. Иконникова, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, Центральная государственная медицинская академия, Москва, Россия; e-mail: [email protected]
Адрес: 121359, Россия, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 19, стр. 1А

ORCID:
Е.В. Иконникова (Evgeniya V. Ikonnikova) http://orcid.org/0000-0002-8813-9132 
Л.С. Круглова (Larisa S. Kruglova) http://orcid.org/0000-0002-5044-5265 

К содержанию номера

Как определить осложнения от дермального наполнителя и что с этим делать? by Dr Beata Cybulska

Кожные наполнители, наряду с инъекциями ботулинического токсина, являются наиболее распространенными нехирургическими косметическими процедурами, используемыми для омоложения лица. Существует два типа кожных наполнителей: 1) натуральные, такие как гиалуроновая кислота (Juvederm, Restylene и Teosyal), коллаген или аутологичный жир, и 2) синтетические, такие как L-полимолочная кислота (Sculptra), гидроксиапатит кальция (Radiesse). или поликапролактон в геле карбоксиметилцеллюлозы (PCL-CMC). Кожные наполнители классифицируются как медицинские устройства, а не как средство лечения, и в настоящее время они не регулируются, что означает, что их могут вводить люди, не имеющие медицинского образования. Это влечет за собой повышенный риск осложнений, некоторые из которых могут быть разрушительными.

Большинство осложнений от кожных наполнителей, таких как покраснение, отек или кровоподтеки, являются преходящими и проходят спонтанно в течение нескольких часов или дней.

Аллергические реакции, проявляющиеся зудом, отеком и покраснением/кожной сыпью, очень редки и более вероятны после использования местного анестетика, коллагена бычьего типа или гиалуронидазы – фермента, используемого для растворения гиалуроновой кислоты в случаях гиперкоррекции или некроза кожи. Таких реакций можно избежать, выявив лиц с известной аллергией и реагирующих на лечение антигистаминными препаратами или стероидами. Наиболее серьезной аллергической реакцией является анафилактический шок, который требует неотложной медицинской помощи и немедленного лечения.

Другим и потенциально разрушительным осложнением является некроз кожи, вызванный проколом кровеносного сосуда иглой, через которую вводится наполнитель, с последующей закупоркой сосуда и отмиранием окружающих тканей из-за недостатка кровоснабжения. Это необычно и может быть предотвращено знанием анатомии лица, избеганием опасных зон, отличной техникой инъекций и немедленным использованием неотложной помощи. Признаки, на которые следует обратить внимание, включают боль в месте инъекции и изменение цвета кожи (бледная или темно-красная) в течение нескольких часов после инъекции филлера. Нарушения зрения и слепота могут возникнуть, если частицы филлера вводятся в кровеносный сосуд и движутся против градиента давления до артерии сетчатки, которая снабжает кровью глаз. Большинство случаев слепоты были вызваны инъекциями жира, но ни один кожный наполнитель не застрахован от возможности его возникновения, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Лечение включает: теплый компресс, массаж, местное нанесение глицерилтринитратной (ГТН) пасты и инъекции гиалуронидазы (гилазы) в зону надвигающегося некроза. Гиалуронидаза представляет собой фермент, растворяющий гиалуроновую кислоту и необходимый для лечения сосудистых осложнений, гиперкоррекции или лечения кожных узелков, вызванных этим наполнителем. К сожалению, он не растворяет другие типы наполнителей.

Каждая эстетическая/косметическая практика, проводящая инъекции дермальных наполнителей, должна иметь неотложную помощь на месте, чтобы справиться с такими осложнениями.

Автор: д-р Беата Цибульска

Д-р Беата Адриана Цибульска — зарегистрированный дерматолог в Польше, специалист в области эстетической и антивозрастной медицины. Она имеет многолетний опыт работы в больницах Лондона, публикаций в медицинских журналах, чтения лекций и выступлений на конференциях. Доктор Беата в настоящее время занимается частной практикой и работает на факультете эстетической медицины Лондонского университета королевы Марии. Ее основные интересы включают: регулирование, обучение, безопасность и высокие стандарты ухода в эстетической медицине. Она является директором компании Medical Expert Witness Ltd, предоставляющей экспертные заключения по судебно-медицинским делам в области эстетической медицины.

Выражаем искреннюю благодарность: доктору Беате Цыбульской и добровольному редактору журнала «Безопасность в красоте» Наоми Ниссен.

Инъекции дермальных наполнителей: предотвращение и лечение осложнений | Жемчуг от эксперта

Во время виртуальной конференции Skin of Color Update 2021 д-р Хассан Галадари провел долгожданную лекцию, в которой обсудил профилактику и лечение осложнений, связанных с инъекциями кожных наполнителей.

Таблица 1

Различные типы дермальных филлеров, показанные выше в Таблица 1 , были связаны с различными осложнениями, которые, как оказалось, возникают очень редко (<1% пациентов) при инъекциях опытными практикующими врачами. ¹ Д-р Галадари обсудил результаты, опубликованные Поволоцким и др., сообщив, что большинство побочных эффектов были относительно незначительными и преходящими. ¹ Авторы исследовали безопасность инъекций кожных наполнителей, анализируя нежелательные явления, о которых сообщалось в отчете Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (MAUDE) с 2007 по 2017 год9.0029 1,2 Система пассивного наблюдения MAUDE ежегодно получает и составляет отчеты для мониторинга производительности и безопасности устройств, предоставляя ценные данные послепродажного наблюдения за медицинскими устройствами, а также повышая осведомленность о неисправностях устройства. ^1,2 Используя эти данные, авторы сообщили, что серьезные осложнения, включая сосудистую недостаточность или поздно возникающие узлы, могут возникать редко ( Таблица 2 ). ¹  Слепота — редкое осложнение, возникающее у 0,94% пациентов после инъекций в нос, супраорбитальную область и щеку. ¹ Инфекция и образование узелков являются наиболее частыми нежелательными явлениями, встречающимися у 51,25% и 58,76% пациентов соответственно. ¹ Несмотря на высокую распространенность инфекции, сепсис возник только у 0,68% пациентов, получавших инъекции кожных наполнителей. ¹

Таблица 2.

В этом исследовании также классифицировали осложнения по типам наполнителей, однако эти данные менее надежны, учитывая, что зарегистрированные бренды наполнителей были самыми популярными только в Соединенных Штатах, и вполне вероятно, что некоторые из сообщалось, что наполнители со сравнительно меньшим количеством осложнений либо не использовались так часто, либо имели заниженные сообщения об осложнениях. Независимо от типа филлера общая расчетная частота нежелательных явлений составляет примерно 1 случай на 3600. ¹

Нежелательные явления можно также подразделить на подклассы по времени возникновения. Ранние осложнения возникают через несколько часов или дней после инъекции и включают местные реакции, гиперчувствительность, инфекцию, эффект Тиндаля, поверхностные неровности и узелки, сосудистую окклюзию и эмболические явления. Симптомы местной реакции включают отек, боль, эритему, экхимоз и зуд. Типы инфекций, которые могут возникнуть, включают вирус простого герпеса, абсцесс, флегмону или микобактериальную инфекцию. Эффект Тиндаля проявляется в том, что синий свет отражается обратно к наблюдателям в результате введения вещества в кожу. Сосудистая окклюзия и эмболические явления могут привести к локальному некрозу тканей, слепоте и инсульту, как обсуждалось ранее. Отсроченные осложнения возникают через несколько недель или лет и включают поздно возникающие узелки, диспигментацию и рубцевание.

Осложнения могут быть вызваны рядом причин, но их можно предотвратить и лечить. В дополнение к подчеркиванию важности выбора наполнителя для каждой клинической ситуации, д-р Галадари сообщил, что неправильная техника инъекции (игла или канюля), а также инъекция или сдавление кровеносного сосуда могут привести к увеличению числа осложнений.

СОСУДИСТЫЙ КОМПРОМИСС

Наиболее распространенные провоцирующие места инъекций : Наиболее распространенные места инъекций, вызывающие слепоту из-за кожного наполнителя, включают: глабеллу (38,8%), область носа (25,5%), носогубную складку (13,3%) и лоб. (12,2%). ³ Крайне важно понимать анатомию этих областей и избегать опасных зон инъекций.

Предъявление : Немедленная острая боль, побледнение. Сетчатая эритема и пурпура через 3-6 часов с последующим изъязвлением и рубцеванием в течение нескольких дней. Раннее распознавание и лечение важны, чтобы избежать необратимых изменений.

Лечение : прекратить инъекции, энергично помассировать, использовать теплые компрессы на 5-10 минут. ^4,5 Повторять каждые 30–60 минут. Для филлеров на основе ГК используйте гиалуронидазу 200–500 МЕ, разведенную в лидокаине или физиологическом растворе, вводимую на расстоянии 2–3 см друг от друга и повторяемую каждый час. ^4,5 Завершить 3-4 цикла или прекратить, когда симптомы улучшатся. ^4,5 Начните принимать аспирин по 325 мг два раза в день в течение 2–3 дней и рассмотрите возможность применения силденафила. ^3,4 Будьте осторожны с нитроглицерином, который часто может вызывать головные боли. ^4,5

Профилактика : Медленно вводить под низким давлением и держать иглу в движении. Используйте небольшие объемы и применяйте технику микрокапель. Другой метод заключается в разделении лечения на несколько разных сеансов. Использование канюли также может иметь преимущества перед инъекцией с помощью иглы, что приводит к меньшему количеству случаев окклюзии. ^4,5

УЗЕЛЫ ОТЛОЖЕННОГО НАЧАЛА

Воспалительные узелки зависят от ряда характеристик дермального филлера, включая форму частиц филлера, изменение поверхности, гидрофильность и перекрестное связывание. Существует 3 возможных причины возникновения воспалительных узелков: 1) иммуноопосредованные реакции, 2) реакции на инородные тела (чаще встречаются у небиоразлагаемых филлеров) и 3) инфекционные процессы (биопленки). Зарегистрированная частота узелков с отсроченным началом составляет 0,5%, и данные свидетельствуют о том, что менее половины случаев имеют идентифицируемый иммунологический триггер. ⁶ Среднее время от инъекции до реакции составляет 4 месяца. ⁶ Среднее время разрешения проблемы составляет 6 недель. ⁶

Этиология : Фрагменты ГК с низкой молекулярной массой (LMW) оказывают провоспалительное действие, ингибируя дифференцировку фиброцитов через рецептор CD44. ^6,7 Взаимодействие с CD44 также участвует в индукции экспрессии генов провоспалительного цитокина IL-6 и хемокинов IL-8, CXCL-1, CXCL-2, CXCL-6 и CCL-8 в нормальных дермальных фибробластах человека . LMW HA может также активировать макрофаги, дендритные клетки и сигнальные Т-клетки. ^7,8

Лечение : Пероральные и внутриочаговые кортикостероиды и гиалуронидаза.

Профилактика : Введите материал на соответствующем уровне, приложите лед к целевой области до и после лечения, помассируйте обработанную область. Используйте иглу наименьшего диаметра и избегайте чрезмерной коррекции.

БИОПЛЕНКИ

Этиология : Биопленки состоят из плотных сообществ бактерий, которые окружают себя секретируемыми полимерами. Эти бактерии выделяют клейкую матрицу, позволяющую им необратимо прикрепляться к живой структуре или инертной поверхности, где они вызывают слабовыраженную хроническую инфекцию, устойчивую к антибиотикам. Биопленка может вызывать местную инфекцию, системную инфекцию или гранулематозную воспалительную реакцию.

Форма выпуска : Иногда трудно отличить воспаление, вызванное бактериальной биопленкой, от слабовыраженной реакции гиперчувствительности. Если в любое время после лечения появляется красная уплотненная область, следует заподозрить биопленку. Культуры обычно отрицательны. Флуоресцентная гибридизация in situ может подтвердить инфекционную этиологию. Сцинтиграфия с аутологичными лейкоцитами, мечеными радиоактивным изотопом, также является точным методом диагностики инфекции у пациентов с длительными осложнениями от дермальных филлеров.

Лечение : Полезны антибиотики широкого спектра действия, и доктор Галадари предложил схему, состоящую из 500 мг ципрофлоксацина два раза в день и кларитромицина XL 500 мг два раза в день в течение 4–6 недель. Гиалуронидазу следует использовать, если пациенту вводили ГК. Внутриочаговые стероиды не следует использовать перед антибиотиками. Если длительное время сохраняется уплотненная область и если уже применялись стероиды, может быть полезным лечение инъекциями 5-ФУ (до 50 мг/мл, 0,5 см3) отдельно или в комбинации со стероидами. Лазерный лизис или радиочастотное нагревание также помогают уменьшить количество бактерий.

Профилактика : Тщательная очистка лица хлоргексидином перед инъекцией, уменьшение количества проколов, избегание инъекций через слизистую оболочку рта или носа, избегание гидрофильных постоянных материалов и избегание инъекций поверх предыдущего филлера или в травмированные ткани.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доктор Галадари завершил свое выступление несколькими важными советами. Крайне важно избегать продуктов, которые не имеют надлежащих показателей безопасности, знать об антикоагулянтах, которые используют пациенты, и использовать соответствующий наполнитель для правильной области. После возникновения осложнения рекомендуется направить пациента обратно к практикующему врачу, проводившему первоначальную процедуру (если это вообще возможно), чтобы избежать ложного представления о вашем лечении как о том, что вызвало осложнение. Во-вторых, сроки лечения должны быть незамедлительными, если предполагается нейроваскулярная недостаточность. Наконец, если вам неудобно лечить пациента, лучше направить его к кому-то другому. Лекция доктора Галадари была очень практическим обзором осложнений, связанных с введением наполнителей, и бесценным ресурсом для любого практикующего врача, выполняющего инъекции наполнителей.  

Каталожные номера:

1. 1. Поволоцкий Р., Олек Н.К., Хатзис С.М., Пасховер Б. Побочные эффекты, связанные с эстетическими кожными наполнителями: 10-летнее ретроспективное исследование данных FDA. Американский журнал косметической хирургии. 2018 сен;35(3):143-51.
   2. MAUDE — Опыт использования устройств производителя и пользователя (https://www. accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfmaude/search.cfm)
   3. Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Предупреждение и лечение слепоты от наполнителей: обзор мировой литературы. Дерматологическая хирургия. 2015 1 октября; 41(10):1097-117.
   4. Cohen JL, Biesman BS, Dayan SH, DeLorenzi C, Lambros VS, Nestor MS, Sadick N, Sykes J. Лечение надвигающегося некроза, вызванного наполнителем гиалуроновой кислоты, с помощью гиалуронидазы: согласованные рекомендации. Журнал эстетической хирургии. 1 сентября 2015 г .; 35 (7): 844-9.
   5. Джонс Д.Х., Фицджеральд Р., Кокс С.Е., Баттервик К., Мурад М.Х., Хамфри С., Каррутерс Дж., Даян С.Х., Донофрио Л., Солиш Н., Йи Г.Дж. Предотвращение и лечение побочных эффектов инъекционных наполнителей: рекомендации, основанные на фактических данных Междисциплинарной рабочей группы Американского общества дерматологической хирургии. Дерматологическая хирургия. 2021 1 февраля; 47 (2): 214-26.
   6. Beleznay K, Carruthers JD, Carruthers A, Mummert ME, Humphrey S.