Наркозные средства: фармакологическая группа

Описание

Для общего обезболивания (наркоза, или общей анестезии) в современной анестезиологии применяют различные лекарственные средства. В зависимости от их физико-химических свойств и способов применения их делят на ингаляционные и неингаляционные.

К средствам для ингаляционного наркоза относится ряд легко испаряющихся (летучих) жидкостей (галотан, эфир для наркоза) и газообразных веществ (главным образом закись азота). В связи с хорошими наркотизирующими свойствами и безопасностью (не воспламеняются и не взрывоопасны) фторированные углеводороды, особенно галотан, нашли широкое применение в анестезиологической практике, вытеснив ранее применявшийся Циклопропан и ограничив применение эфира для наркоза. Потерял значение как средство для наркоза хлороформ.

К средствам для неингаляционного наркоза относят барбитураты (тиопентал натрий) и небарбитуровые препараты (кетамин и др.).

Для введения в наркоз (индукции) чаще применяют неингаляционные наркотические средства (барбитураты и др. ), вводимые внутривенно или внутримышечно, а основной наркоз проводят ингаляционными или неингаляционными средствами для наркоза. Основной наркоз может быть однокомпонентным — простым (мононаркоз) или многокомпонентным — комбинированным. Вводный наркоз может осуществляться также соответствующими концентрациями средств для ингаляционного наркоза (азота закись в смеси с кислородом и др.).

В процессе подготовки к операции проводится премедикация, включающая назначение больному успокаивающих, анальгетических, холинолитических, сердечно-сосудистых и других препаратов. Эти средства применяют с целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предшествующего операции, и предупредить возможные побочные явления, связанные с наркозом и оперативным вмешательством (рефлекторные реакции, нарушения гемодинамики, усиление секреции желез дыхательных путей и др.). Премедикация облегчает проведение наркоза: возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого для наркоза средства, менее выражена фаза возбуждения и др.

Во время наркоза и при выходе из него также используют анальгетики, миорелаксанты (или декураризирующие средства), сердечно-сосудистые препараты и др., способствующие сохранению функций организма на физиологическом уровне.

В последние годы для общего обезболивания широко пользуются внутривенным введением различных сочетаний нейротропных средств, стремясь получить так называемую сбалансированную анестезию без использования традиционных ингаляционных средств для наркоза. Одним из методов такого вида общего обезболивания, основанным на применении нейролептиков (дроперидол) в сочетании с анальгетиками (фентанил, тримеперидин и др.), является нейролептанальгезия (НЛА). Другой многокомпонентный метод — атаральгезия, или транквиланальгезия, также предусматривает использование анальгетиков (фентанил, тримеперидин и др.) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам или др.), натрия оксибатом, холинолитиками (атропин, метациния йодид) и другими препаратами.

Одним из методов общего обезболивания является введение наркотических анальгетиков (морфин или др. ) в спинномозговой канал.

пропофол, тиопентал и кетамин. Что нового?

Внутривенные анестетики (неингаляционные анестетики) используются для вводного наркоза и поддержания анестезии, а также для проведения седации. Современные препараты для внутривенной анестезии — пропофол, тиопентал и кетамин. 
Сравнивая внутривенные анестетики с ингаляционными, приходится констатировать, что внутривенные анестетики менее управляемые с позиции анестезиолога. Вопрос управляемости — это возможность контролировать концентрацию анестетика на всех этапах анестезии (индукция, поддержание и пробуждение). При этом концентрацию внутривенного анестетика можно измерить только в шприце (ампуле). У ингаляционных анестетиков концентрацию можно измерить в испарителе, на вдохе и выдохе пациента.

Внутривенные анестетики имеют и свои преимущества— они не требуют наличие дополнительной аппаратуры (например, газоанализатор). Кроме этого, пропофол не заменим при выполнении коротких хирургических манипуляций (перевязки, удаление дренажей и т.д.)
Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии читайте здесь…

Внутривенный анестетик Пропофол (диприван, diprivan, propofol) является наиболее часто используемым в настоящее время внутривенным анестетиком. Результатом работ начала 70-х гг. прошлого столетия стала разработка 2,6-диизопропофола. Первое клиническое исследование, проведенное Kay и Rolly и опубликованное в 1977 г., подтвердило эффект пропофола как препарата для индукции в анестезию.

По причине анафилактоидных реакций, ассоциированных с кремофором в ранней химической формуле пропофола, препарат был преобразован в эмульсию.  Пропофол быстро начинает действовать и имеет дозозависимое окончание действия в течение 10 мин, если вводился в течение 3 ч, и менее чем за 40 мин, когда вводился в течение 8 ч. Механизмом его действия, как полагают, является потенцирование действия γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), что вызывает перемещение ионов хлора.

В терапевтических дозах пропофол умеренно угнетает дыхание. Он также вызывает дозозависимое снижение артериального давления, главным образом, за счет уменьшения сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Уникальным свойством пропофола является его противорвотное действие, которое проявляется в концентрациях, значительно меньше седативных. Индукционная доза, сопровождающаяся потерей сознания, составляет 1–2 мг/кг с поддерживающей скоростью инфузии 100–200 мкг/кг/мин. Для продленной седации дозы от 25 до 75 мкг/кг/мин, как правило, достаточны. При скорости инфузии пропофола более 30 мкг/кг/мин, у пациентов развивается амнезия. По сравнению с мидазоламом, когда он используется в качестве основного препарата для седации, пропофол так же или лучше контролируем и обеспечивает более быстрое пробуждение.
Синдром инфузии пропофола является редким, но летальным осложнением, связанным с инфузией пропофола в дозе, равной или превышающей 4 мг/кг/ч в течение более 48 ч. Впервые он был описан у детей, но впоследствии наблюдался у тяжелобольных взрослых. Клиническими признаками синдрома инфузии пропофола являются острая рефрактерная брадикардия, приводящая к асистолии, в присутствии одного или более из следующих признаков: метаболический ацидоз (дефицит оснований более 10 ммоль/л), острый рабдомиолиз, гиперлипидемия, увеличение печени или жировой гепатоз [Kam PC, Cardone D: Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 62:690-701, 2007]. Другие признаки включают: кардиомиопатию с острой сердечной недостаточностью, скелетную миопатию, гиперкалиемию, увеличение печени и липемию [Kang TM: Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 36: 1453-1456, 2002]. Теории о причинах его развития включают митохондриальную токсичность, дефекты митохондрий, нарушение оксигенации тканей и дефицит углеводов. Основными факторами риска для развития синдрома инфузии пропофола, вероятно, являются сниженная доставка кислорода к тканям, сепсис, тяжелое повреждение головного мозга и высокие дозы пропофола. В некоторых исследованиях было отмечено нарастание липемии, вероятно, связанное с нарушением печеночной регуляции вследствие сниженной оксигенации, низкого уровня глюкозы или сочетания этих факторов. В некоторых случаях рост липемии был первым признаком развития синдрома инфузии пропофола, в связи с чем она не должна рассматриваться как неопасный признак [Ahlen K, Buckley CJ, Goodale DB, Pulsford AH: The «propofol infusion syndrome»: The facts, their interpretation and implications for patient care. Eur J Anaesthesiol 23:990-998, 2006].
С целью седации пропофол рекомендован в интенсивной терапии. Однако существуют и альтернативы, например ингаляционная седация севофлураном или изофлураном с помощью устройства AnaConDa, подробнее читать здесь…

Тиопентал — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик тиопентал был введен клиническую практику Waters и Lundy в 1934 г. и стал популярным из-за быстрого начала и короткой продолжительности действия, без возбуждающих эффектов. Несмотря на критику препарата, как «идеальную форму эвтаназии в военно-полевой хирургии», барбитураты по-прежнему широко используются в клинической практике. Тиопентал обеспечивает быстрое начало анестезии при болюсном использовании, но он быстро накапливается при длительном применении и ведет к замедленному восстановлению.

Барбитураты используют в виде натриевой соли на водной основе при щелочном рН. Так же как и пропофол, они оказывают гипнотический эффект в значительной степени путем воздействия на ГАМК-рецепторы. Барбитураты используются для вводного наркоза. Для поддержания длительной анестезии применять тиопетал (как основного препарата) не рекомендуется.
Тиопентал вызывает умеренное дозозависимое снижение артериального давления (главным образом, в результате периферической вазодилатации) и респираторного драйва. Барбитураты противопоказаны пациентам с порфирией.

Индукционная доза тиопентала составляет 4 мг/кг и вводится в течение 5–15 с. Существует меньшая вариабельность среди пациентов в ответ на дозу барбитуратов по сравнению с бензодиазепинами, для введения в наркоз, но значительная вариабельность дозировки тиопентала, требуемой для индукции в анестезию, все еще существует.

Кетамин — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик Кетамин (кеталар, калипсол) был синтезирован в 1962 г. Stevens и впервые был использован на людях в 1965 г. Corssen и Domino. Кетамин был выпущен для клинического использования в 1970 г. и до сих пор используется в различных клинических ситуациях. Кетамин — производное фенциклидина, принципиально отличается от вышеперечисленных гипнотиков. Он вызывает диссоциативные состояния гипноза и аналгезии. Кетамин отличается от большинства других препаратов, используемых для анестезии, наличием выраженного обезболивающего эффекта.

Кетамин не угнетает сердечно-сосудистую и дыхательную системы, но обладает неблагоприятными психологическими эффектами которые происходят во время восстановления сознания после анестезии кетамином и определяются как реакции пробуждения. Общие признаки этих реакций, которые различаются по степени тяжести и проявлениям, включают яркие сновидения, ощущение выхода из телесной оболочки (чувство плавающего тела) и иллюзии (неправильная интерпретация реального, внешнего чувственного опыта). Эти сновидения и иллюзии часто бывают связаны с волнением, спутанностью сознания, эйфорией и страхом.
Интерес к внутривенному анестетику кетамину увеличился в последнее время из-за его влияния на состояние гипералгезии и толерантности к опиатам, использования при хронических болевых синдромах, потенциального нейропротекторного действия.
Кетамин используется для индукции и поддержания анестезии. Кетамин действует главным образом, через N-метил-D-аспартатные (NMDA-) рецепторы. Действие кетамина в высоких дозах связано с выраженными неблагоприятными психологическими последствиями и рядом других побочных эффектов. На современном этапе он используется в первую очередь в качестве аналгетического компонента. Он имеет быстрое начало действия и относительно быстрое восстановление, даже после инфузии в течение нескольких часов. Он обладает симпатомиметическим эффектом, поддерживающим функцию сердца. Кетамин оказывает минимальное влияние на дыхание и состояние вегетативной нервной системы. Индукционная доза кетамина составляет 2–4 мг/кг внутривенно. Инфузия кетамина обеспечивает аналгезию, и он может быть использован в сочетании с пропофолом для проведения тотальной внутривенной анестезии. Предоперационное введение кетамина в дозе 10–20 мг используется в качестве упреждающей аналгезии (0,15-0,25 мкг/кг в/в).

Анестетик | Определение, типы и история

внутривенная капельница

Смотреть все СМИ

Ключевые люди:

Гарднер Куинси Колтон
Уильям Томас Грин Мортон
Гораций Уэллс
Кроуфорд Уильямсон Лонг
Уолтер Ченнинг

Похожие темы:

кокаин
непенте
сумеречный сон
местный анестетик
общий наркоз

Просмотреть весь соответствующий контент →

Резюме

Прочтите краткий обзор этой темы

анестетик , также пишется как анестетик , любой агент, вызывающий местную или общую потерю чувствительности, включая боль. Анестетики достигают этого эффекта, воздействуя на мозг или периферическую нервную систему, подавляя реакцию на сенсорную стимуляцию. Вызванное таким образом состояние невосприимчивости известно как анестезия. Общая анестезия предполагает потерю сознания, обычно с целью облегчения боли во время операции. Местная анестезия включает потерю чувствительности в одной области тела из-за блокады проводимости нервов.

Общие анестетики вызывают анестезию всего тела и могут вводиться либо путем ингаляции, либо путем прямой инъекции в кровоток. Взаимосвязь между количеством вводимого общего анестетика и угнетением сенсорной чувствительности мозга произвольно, но с пользой, разделена на четыре стадии. Стадия I — потеря сознания с умеренной мышечной релаксацией, подходит для коротких, незначительных процедур. Дополнительная анестезия вызывает стадию II, при которой повышенная возбудимость и непроизвольная активность делают операцию невозможной; Врачи обычно добиваются быстрого прохождения через стадию II. Полная хирургическая анестезия достигается на III стадии, которая далее подразделяется на основе глубины и ритма спонтанного дыхания, зрачковых рефлексов и спонтанных движений глаз. На IV стадию анестезии указывает потеря спонтанного дыхания и неизбежный коллапс сердечно-сосудистой системы.

Нередко общие анестетики комбинируют с препаратами, блокирующими передачу нервно-мышечного импульса. Эти дополнительные препараты назначают для расслабления мышц, чтобы облегчить хирургические манипуляции. В этих условиях может потребоваться искусственное дыхание для поддержания надлежащего уровня кислорода и углекислого газа в крови. Идеальный анестетик обеспечивает быструю и приятную индукцию (процесс, вызывающий анестезию), тщательный контроль уровня анестезии и быструю обратимость, хорошую мышечную релаксацию и малое количество токсических или побочных эффектов. Некоторые анестетики были запрещены для терапевтического использования из-за того, что они образуют взрывоопасные смеси с воздухом, из-за их чрезмерного раздражающего действия на клетки, выстилающие крупные бронхиолы легких, или из-за их неблагоприятного воздействия на печень или другие системы органов.

Ингаляционные анестетики вводятся в сочетании с кислородом, и большинство из них выводятся легкими при незначительном метаболизме в организме или без него. За исключением природной закиси азота (веселящего газа), все основные ингаляционные анестетики представляют собой углеводороды, соединения, образованные из атомов углерода и водорода. Каждый углерод может связать четыре атома водорода. Активность данного ряда углеводородов зависит от характера связей между атомами углерода и степени замещения атомов водорода галогенами. В простых эфирах атомы углерода связаны через один кислород, как в диэтиловом эфире, а замещение галогена увеличивает активность, как это видно в энфлуране и метоксифлуране. Своеобразным, непредсказуемым и серьезным побочным свойством галогенных анестетиков и миорелаксантов является их способность вызывать гиперметаболическую реакцию в скелетных мышцах у некоторых восприимчивых людей. Эта потенциально фатальная реакция, называемая злокачественной гипертермией, вызывает очень быстрое повышение температуры тела, потребление кислорода и образование углекислого газа.

Быстрая, безопасная и хорошо контролируемая анестезия может быть достигнута путем внутривенного введения депрессантов центральной нервной системы, таких как барбитураты (например, тиопентал), бензодиазепины (например, мидазолам) или другие препараты, такие как пропофол, кетамин и этомидат. Эти системные анестетики приводят к быстрому началу анестезии после однократной дозы из-за их высокой растворимости в липидах и относительно высокой скорости перфузии в головном мозге. Внутривенные анестетики часто используются для индукции анестезии и сопровождаются ингаляционными агентами для поддержания состояния анестезии. Потеря сознания происходит плавно в течение 10 или 15 секунд после начала инъекции.

Некоторые препараты, которые используются для индукции общей анестезии, также могут быть использованы для создания состояния, известного как седация в сознании (также называемая процедурной седацией). Это полубессознательное или сонливое состояние может быть вызвано введением препаратов в относительно малых дозах. Сознательная седация обычно используется для амбулаторных диагностических или незначительных хирургических процедур, таких как стоматологические процедуры, заживление рваных ран или эндоскопия. Примеры препаратов, используемых для процедурной седации, включают препараты быстрого действия короткого действия, такие как кетамин, пропофол и мидазолам. Эти средства можно комбинировать с опиоидными анальгетиками (обезболивающими), такими как фентанил.

Оформите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту.
Подпишитесь сейчас

Местные анестетики обеспечивают ограниченную анестезию, поскольку они вводятся в периферические чувствительные нервы, иннервирующие область, обычно путем инъекции. Таким образом, местные анестетики полезны при незначительных хирургических вмешательствах, таких как удаление зубов. Первым известным и широко используемым местным анестетиком был кокаин, алкалоид (природное органическое азотсодержащее соединение), экстрагируемый из листьев коки, полученных из различных видов Эритрокси .

Ощущение боли зависит от передачи информации от травмированного участка к высшим центрам мозга. Информация передается по тонким нервным (чувствительным) волокнам от периферических участков тела к спинному мозгу, а затем к головному мозгу. Местные анестетики вызывают временную блокаду проводимости по этим нервным волокнам, вызывая временную потерю болевой чувствительности.

Местные анестетики могут блокировать проведение нервных импульсов по всем типам нервных волокон, включая двигательные нервные волокна, передающие импульсы от головного мозга к периферии. Однако при обычных дозировках анестетика обычно наблюдается, что хотя болевая чувствительность может быть потеряна, двигательная функция не нарушается. Например, использование местного анестетика при стоматологических процедурах не препятствует движению челюсти. Избирательная способность местных анестетиков блокировать проводимость зависит от диаметра нервных волокон и длины волокна, на которое необходимо воздействовать, чтобы блокировать проводимость. Как правило, в первую очередь блокируются более тонкие волокна, и проводимость может быть блокирована, когда инактивирована только короткая длина волокна. К счастью, волокна, передающие ощущение тупой ноющей боли, являются одними из самых тонких и наиболее восприимчивых к местным анестетикам. Если используется большое количество местного анестетика, первым исчезает ощущение боли, за которым следуют ощущения холода, тепла, прикосновения и глубокого давления.

Доступны многие синтетические местные анестетики, такие как прокаин (торговое название новокаин), лидокаин и тетракаин. Названия местных анестетиков принято заканчивать на -каин , после кокаин . Как правило, это вторичные или третичные амины, связанные с ароматическими группами сложноэфирной или амидной связью. Гидрофобная природа молекул позволяет им проникать через жировую оболочку нервных волокон и оказывать воздействие изнутри. При прохождении импульса по нерву происходят преходящие изменения свойств мембраны, которые позволяют протекать небольшим электрическим токам. Эти токи переносятся ионами натрия. Приток этих ионов натрия через небольшие каналы (ионные каналы), которые кратковременно открываются на поверхности оболочки нерва во время возбуждения, обеспечивает транспорт импульса. Местные анестетики блокируют эти каналы изнутри, препятствуя движению ионов натрия и слабых электрических токов. Действие местного анестетика прекращается, когда агент рассеивается, метаболизируется и выводится из организма. Его распространение от места инъекции частично зависит от кровотока в этой области. В некоторых случаях к раствору местного анестетика добавляют адреналин, чтобы вызвать местную вазоконстрикцию (сужение кровеносных сосудов) и продлить действие местного анестетика.

Местные анестетики используются для индукции анестезии на ограниченных участках. Ограниченность площади достигается в основном местом и способом введения и отчасти физико-химическими свойствами молекул лекарственных средств. Препарат можно вводить подкожно вокруг окончаний чувствительных нервов, что позволяет проводить незначительные процедуры, такие как заживление разрывов кожи. Это называется инфильтрационной анестезией. Некоторые местные анестетики наносятся непосредственно на слизистые оболочки, например, носа, горла, гортани и уретры или конъюнктивы глаза. Это называется поверхностной или местной анестезией. Знакомым примером местной анестезии является использование некоторых местных анестетиков в леденцах от горла для облегчения боли при ангине. Местные анестетики могут быть введены рядом с главным нервным стволом в конечности, чтобы произвести так называемую регионарную анестезию нерва. В этой ситуации блокируется проводимость как по двигательным, так и по чувствительным волокнам, что позволяет проводить процедуры на конечности, пока пациент остается в сознании. Особая форма блокады регионарного нерва может быть достигнута путем введения местного анестетика в спинномозговой канал либо в пространство между двумя оболочками (твердой мозговой оболочкой), которые окружают спинной мозг (эпидуральная анестезия), либо в спинномозговую жидкость (спинальная или интратекальная анестезия). ). При спинномозговой анестезии удельный вес раствора местного анестетика соответствующим образом регулируется, а пациент располагается таким образом, чтобы анестезия ограничивалась определенной областью спинного мозга. Как при эпидуральной, так и при спинальной анестезии анестетик блокирует проводимость нервов, входящих и выходящих из спинного мозга на нужном уровне.

Наводящий вопрос: Как действует анестезия?

Эрик Мендес

Многие изобретения XIX века — телефоны, самолеты, фонографы — помогли сформировать наш современный мир. Однако можно утверждать, что открытие в 1846 году эффективной хирургической анестезии занимает почетное место среди достижений века. До появления эффективных анестетиков хирургия была крайним отчаянным средством, в котором использовались грубые и опасные средства (включая большие дозы опиума или алкоголя или доведение пациента до бессознательного состояния) для притупления ощущений пациента. Сегодня, будь то инъекция новокаина у стоматолога, спинальная или эпидуральная анестезия во время родов, глубокая седация при незначительной процедуре или общая анестезия при серьезной операции, использование эффективной анестезии является рутинной частью нашей медицинской помощи.

Хотя большинству из нас делали анестезию, широкая общественность мало понимает, что это такое и как это работает.

По словам Стива Киматяна, доцента кафедры анестезиологии и педиатрии Медицинского колледжа штата Пенсильвания, анестезия — это не единое целое, а скорее манипулирование несколькими физиологическими функциями организма.

«В самом общем смысле можно сказать, что анестезия состоит из четырех компонентов: гипноза, амнезии, обезболивания и мышечной релаксации», — объясняет Киматян.

Эти компоненты — от инъекций местных анестетиков до регионарных анестетиков (например, спинномозговых и эпидуральных) и общей анестезии — можно комбинировать или использовать по отдельности в зависимости от типа операции и потребностей пациентов.

Хотя в подростковом возрасте вы, возможно, думали, что «уснули» перед удалением миндалин, технически вы находились в состоянии глубокого гипноза. Когда вы, наконец, очнулись в послеоперационной палате, вы, вероятно, ничего не помните об операции — благодаря действию препаратов, вызывающих амнезию, которые вам дали.

Но Киматиан объясняет, что седация и амнезия не обязательно означают одно и то же. Вы можете «спать» во время процедуры, но потом помнить, что слышите голоса врачей, или вы также можете «бодрствовать» во время процедуры, разговаривая с врачами, отвечая на вопросы и выполняя команды, но ничего не помните.

Говорит Киматян, хотя вы и не помните, что у вас была боль во время операции, это не обязательно означает, что боли не было.

«Человек может находиться под действием седативных средств и казаться спящим, у него может быть амнезия, и он ничего не помнит, но его тело все еще может иметь физиологический ответ на стимул» «Рассмотрите аналогию с падением дерева в лесу. Если бы вы почувствовали боль и вы не помните, у вас действительно была боль? С точки зрения анестезиолога, да, потому что мы должны учитывать те физиологические изменения, которые происходят в ответ на раздражитель».

В случаях, когда требуется регионарная анестезия, как анестезиологи блокируют чувствительность к определенным частям тела, а не к другим?

Объясняет Киматян, если мы прикасаемся к горячей плите, тепловые рецепторы в нашей руке посылают электрический сигнал в наш спинной мозг, который сигнализирует нашему мозгу, и мы реагируем, испытывая боль и убирая руку от раздражителя. Чтобы убедиться, что мы не чувствуем боли во время операции или процедуры, анестезиолог использует анальгетики или местные анестетики, чтобы заблокировать сигнал где-то между точкой стимула и мозгом.

«Я мог бы сделать регионарную анестезию селективно для отдельного пальца, просто заблокировав нервы этого пальца, и вы бы не знали, что палец болит», — говорит Киматян. «Или вы можете заблокировать все нервы предплечья, чтобы не чувствовать там боли. Вы можете заблокировать его в плече. Вы можете заблокировать его в эпидуральном пространстве, где нервы входят в спинной мешок, или вы можете поставить человека полностью заснуть и заблокировать его на церебральном уровне». Искусство и наука анестезии, говорит Киматян, заключается в том, чтобы уметь адаптировать как технику, так и дозировку к индивидуальным потребностям пациента. «Понимание тонкого баланса между желаемыми эффектами и нежелательными побочными эффектами требует от врача глубоких знаний в области физиологии и фармакологии», — добавляет он.