Лазерная вазотомия нижних носовых раковин

Лазерная вазотомия (вапоризация)  нижних носовых раковин – это малоинвазивная операция, направленная на устранение заложенности носа, которая вызвана увеличением нижних носовых раковин. В ходе операции они прижигаются лазерным лучом и  уменьшаются в размере.

Данная методика имеет минимум осложнений и легко переносится пациентами, операция проходит без боли, без кровотечения и без постановки тампонов в полость носа.

Вазотомия нижних носовых раковин проводится при следующих заболеваниях:

• Медикаментозный ринит – когда пациент постоянно пользуется сосудосуживающими каплями, чтобы улучшить носовое дыхание.
• Вазомоторный ринит – заложенность носа, вызванная отечностью нижних носовых раковин, связанной с неправильной работы вегетативной нервной системы.
• Аллергический ринит – заложенность носа возникает при воздействии определенных аллергенов.
• Гипертрофический ринит – постоянная заложенность носа, когда даже использование сосудосуживающих капель не помогает пациенту улучшить носовое дыхание.

Лазерная вазотомия нижних носовых раковин может быть малоэффективна при:

• Выраженном искривлении перегородки носа.
• Полипозе полости носа.
• Выраженном аллергическом компоненте ринита при отсутствии противоаллергической терапии.
• Некоторых анатомических аномалиях.
• Психологической зависимости человека от сосудосуживающих капель.

Выполнение

В медицинском центре «ЛОДЭ» лазерная вазотомия выполняется с помощью отечественного диодного лазерного аппарата высокого качества Mediola Compact.

Существует 3 способа лазерной вазотомии:

• внутрислизистое введение электрода – лазер вводится внутрь раковины и прижигает подслизисто  кавернозные зоны;
• лазером выполняются «насечки» на слизистой оболочке носовой раковины;
• бесконтактный способ – показан пожилым пациентам, пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Лазерный луч практически не дотрагивается до слизистой оболочки и обрабатывает ее поверхностно.

Лазерная вазотомия нижних носовых раковин выполняется в амбулаторных условиях и не требует госпитализации. Как правило, операция проводится под местной анестезией, длится около 10-15 минут, легко переносится пациентом: он может быть отпущен домой в день операции, но час-два после манипуляции находится под наблюдением врача. При необходимости выписывается больничный лист, но, как правило, в большинстве случаев он не требуется.

Первое время после лазерной вазотомии в носу может развиться реактивный отёк слизистой оболочки, и нос может плохо дышать. Это не является осложнением. Продолжительность периода затрудненного дыхания у разных пациентов разная и может составлять от 3 дней до 2-3 недель. В плане ухода за полостью носа допускается орошать её готовыми («аптечными») солевыми растворами до 5-6 раз в день.

В течение 2-х  недель после операции следует избегать физических нагрузок, перелётов, горячих водных процедур, не следует употреблять алкоголь.

Эффект от операции наступает к 20-21 дню после ее проведения.

При лазерной вазотомии не травмируется наружный слой слизистой оболочки, который содержит реснитчатый эпителий, поэтому риски развития атрофического ринита и синдрома пустого носа при таком вмешательстве минимальны.

Вазомоторный ринит (подслизистая вазотомия, лазерная деструкция, радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин) . — ЛОР в Самаре

Вазомоторный ринит (подслизистая вазотомия, лазерная деструкция, радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин) .

 Вопрос:

Здравствуйте, Андрей Владимирович.
Я был у 3-х лоров. Все мне поставили диагноз вазомоторный ринит. Я капаю капли
в нос 2Ксилен» 3-4  раза в день в течение
5 лет. Все ЛОРы мне рекомендую разные процедуры для лечения. Один рекомендовал
подслизистую вазотомию нижних носовых раковин. Второй радиоволновую
дезинтеграцию нижних носовых раковин. Третий лазерную деструкцию нижних носовых
раковин. В чем разница? Какая из этих операций лучше? Вы делаете такие
операции?

Ответ:

Добрый день. Описанные Вами жалобы
характерны для диагноза: Вазомоторный ринит (медикаментозный ринит,
«Нафтизиновая зависимость»). Для уменьшения объема нижних носовых раковин
выполняется частичное разрушение кавернозной ткани нижних носовых раковин.
После таких манипуляций носовые раковины уменьшаются в размере, и Вы  хорошо дышите  носом, как после закапывания капель. Все перечисленные
Вами методы позволяют решить эту проблему, различно лишь обородувание,
используемое для операции. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин зачастую
кровоточива и требует тампонады полости носа на сутки. Ходить с тампонами в
носу сутки дискомфортно. Воздействие на нижние носовые раковины с помощью
лазера и радиоволны не менее эффективно. Главное, чтобы это воздействие
производилось обязательно под слизистой оболочкой нижней носовой раковины. Такой
метод сохраняет слизистую оболочку нижней носовой раковины и воздействует
только на кавернозную ткань. Лазерная деструкция нижних носовых раковин и радиоволновая
дезинтеграция нижних носовых раковин практически не вызывают кровотечения и
тампоны в полость носа не ставятся. Это удобно для пациента, т.к. нет
необходимости приходить на повторный прием для удаления тампонов. Нос после
лазерной деструкции нижних носовых раковин или радиоволновой дезинтеграции
будет дышать плохо в течение 2-5 дней из-за послеоперационного отека, в
дальнейшем носовое дыхание восстановится. Мы владеем всеми имеющимися методами
лечения вазомоторного ринита (подслизистая вазотомия, радиоволновая
дезинтеграция нижних носовых раковин, лазерная деструкция нижних носовых
раковин). Решение о выборе метода лечения принимается совместно с пациентом на
консультации.

Ниже видео операции, которую мы
обычно выполняем при вазомоторном рините (медикаментозном рините, «Нафтизиновой
зависимости»).

С уважением, Лунёв Андрей Владимирович

Отоларингология — Цены на услуги в клинике WMT в Краснодаре.

Вазотомия нижних носовых раковин — цены от 918 руб. в Краснодаре, 28 адресов

Стоимость нижней вазотомии в Краснодаре

• простая ~ 12 000р.18 цен
• лазерная ~ 16 333р.9 цен
• радиоволновая ~ 10 933р.3 цены
• Показать ещеДинамика цен

Цены: от 918р. до 65000р.

28 адресов, 42 цены, средняя цена 13703р.

Вазотомия — лечение вазомоторного ринита

Вазотомия — это хирургическая операция, которую назначают при вазомоторном рините. Это особый вид насморка, который возникает из-за нарушения нервно-рефлекторных реакций на внешние раздражители (резкие запахи, холодный воздух). Казалось бы, без видимых причин из носа вдруг начинает «течь». Если ринит хронический, он проявляется заложенностью носа, как правило, по утрам, обильные водянисто-слизистые выделения из носа, чихание, иногда слезотечение. Чтобы понимать, почему это происходит, надо знать, как устроен наш нос.

Что происходит в носу при насморке

На боковых стенках носа есть костные выступы (нижние носовые раковины), покрытые слизистой оболочкой, под которой находится очень развитая подслизистая. В ней сосредоточено много венозных сплетений, так как главная функция этой части дыхательных путей – подогрев и увлажнение поступающего в организм воздуха.

При избыточном наполнении кровью венозные сплетения увеличиваются. Это происходит, например, при остром вирусном насморке. В результате они набухают, сужается просвет носовых ходов и дыхание затрудняется. Патологическое увеличение венозной сети является основной проблемой при различных типах насморка, в том числе и вазомоторном. Венозные сплетения в этом случае постоянно переполнены кровью, слизистая отекает и человеку становится просто трудно дышать.

Обычно в этом случае у больного снижается реакция на сосудосуживающие препараты, и поэтому проблему решают радикально – с помощью хирургической операции.

Что происходит при вазотомии?

Вазотомия подразумевает рассечение сосудистых соединений между надкостницей носовых раковин и слизистой оболочкой. В литературе могут встречаться и другие термины, связанные с этой процедурой: абляция (отсечение), редукция – уменьшение объема, деструкция – полное или частичное разрушение. Все они обозначают одни и те же действия, но осуществляемые разными способами. Вазотомия приводит к сокращению слизистой, уменьшению отечности мягких тканей и носовых раковин. Она позволяет полностью восстановить физиологически правильное носовое дыхание.

Операция выполняется как под местной, так и под общей анестезией.

Преимущества радиоволновой вазотомии

Современные клиники чаще всего применяют лазерную или радиоволновую вазотомию нижних носовых раковин, так как эти методы имеют целый ряд преимуществ:

• 
  Дыхание после операции восстанавливается достаточно быстро;
• 
  Процедура малотравматична для окружающих тканей;
• 
  Низкий риск осложнений;
• 
  Нет необходимости в тампонаде носовых ходов;
• 
  Сокращенный период восстановления;
• 
  Отсутствие кровотечения из-за коагуляции сосудов.

В медицинском центре «Гарант» выполняют радиоволновую вазотомию нижних носовых раковин. Это воздействие переменным высокочастотным током, генерирующем радиоволны. Волны, проходя через ткани, вызывают их нагревание и разрушение.

Операции выполняются на самом современном оборудовании в области лечения ЛОР-заболеваний, приборе для радиоволновой хирургии немецкой фирмы «Шторц» (Karl Storz). На сегодняшний день это самое лучшее оборудование в мире для подобных операций. «Шторц» – ведущая мировая фирма в области производства медицинской техники. По оценкам российских медиков, качество инструментария фирмы «Шторц» значительно выше, чем у других производителей приборов для ЛОР-манипуляций.

Хирургическое вмешательство проводится под контролем эндоскопа, чтобы исключить риск повреждения здоровых тканей. При необходимости после операции пациент может находиться под наблюдением врача, но обычно этого не требуется.

Рекомендации пациентам после вазотомии

2 недели после вазотомии нельзя посещать баню или сауну, употреблять алкоголь, необходимо ограничить физические нагрузки. Капать в нос можно только те капли, которые выпишет врач. Как показывает практика, после вазотомии необходимость в сосудосуживающих препаратах пропадает, так как восстанавливается физиологически нормальное дыхание.

Для наиболее полной консультации необходимо записаться на прием в медицинский центр ГАРАНТ к врачу-отоларингологу. Запись осуществляется по тел +7 (343) 272-03-50, +4 (343) 272-03-40.

Добро пожаловать!

✔ цены, ✔ адреса, ✔ запись на услугу – Ekb.meds.ru

Многопрофильная медицинская клиника «Здоровье 365» на Разина входит в одноименную сеть медучреждений, проводит амбулаторно-поликлинический прием детей и взрослых по 20 направлениям. Здесь работают высококвалифицированные специалисты, кандидаты медицинских наук.

• Вазотомия нижних носовых раковин

  15000

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (343) 302-20-31

Сеть клиник Клиника Здоровье 365

Многопрофильная медицинская клиника «Здоровье 365» на Кузнечной — первая клиника одноименной сети. Здесь пациентов принимают врачи более 30 направлений, специалисты высшей квалификации, доктора и кандидаты наук. В этом филиале работает стационар, проводятся хирургические операции, высокотехнологичная диагностика, лечение и профилактика.

• Вазотомия нижних носовых раковин

  15000

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (343) 302-20-31

Сеть клиник Медицинский центр Шанс

Многопрофильный медицинский центр «Шанс» на Уральских рабочих занимается различными видами диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и репродуктивной систем. В медцентре работают врачи высшей квалификации по направлениям: гинекология, урология, отоларингология, терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология, маммология, дерматология, трихология, эндокринология, ревматология, хирургия, офтальмология.

• Лазерная деструкция слизистой нижних носовых раковин: местная анестезия 2-3 этапная (цена за 1 этап)

  4500

Записаться на прием

Для записи в любой филиал клиники звоните по телефону: +7 (343) 302-20-31

Центр косметологии и пластической хирургии им. Нудельмана предлагает комплекс мер по возвращению красоты и здоровья мужчинам и женщинам. В центре работают врачи различных направлений: пластические хирурги, дерматохирурги, косметологи, трихологи, травматологи-ортопеды, гинекологи, ЛОРы, маммологи, терапевты, анестезиологи, стоматологи. Многие специалисты являются ведущими в своей области, имеют высшую квалификацию, научные степени.

• Вазотомия нижних носовых раковин

  18000

Записаться на прием

Для записи в клинику звоните по телефону: +7 (343) 302-20-31

Снижение турбината диодным лазером в лечении симптоматической гипертрофии нижних турбинатов

Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Aug; 65 (Дополнение 2): 350–355.

, , , , и

Прадипта Кумар Парида

Отделение ЛОР, Институт последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала, Пондичерри, 60500ан Гоупаланн, Индия Э.NT, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, 605006 Индия

Арун Александр

Отделение ЛОР, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, 605006 Индия

Сунил Кумар Саксена

Отделение ЛОР , Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, 605006 Индия

Кришнаприя Сантош

Отделение ЛОР, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, 605006 Индия

Отделение E.N.T, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, 605006 Индия

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 21 ноября 2011 г .; Принято в 2012 г. 9 февраля.

Авторское право © Ассоциация отоларингологов Индии, 2012 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Оценить эффективность процедуры уменьшения носовых раковин диодным лазером при лечении симптоматической гипертрофии нижней носовой раковины (ITH) и изучить ее влияние на мукоцилиарный клиренс носа.Это проспективное исследование было проведено на 45 пациентах с симптоматической ИТГ, резистентной к медикаментозному лечению, с июля 2009 года по март 2010 года в отделении E.N.T Института последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пондичерри, Индия. Каждый симптом (заложенность носа, ринорея, чихание, головная боль, гипосмия и храп) оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Мукоцилиарный клиренс измеряли по времени прохождения сахарина (STT). Всем пациентам была выполнена диодно-лазерная редукция носовых раковин (LTR) под местной анестезией.Пациенты наблюдались через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев после операции. Во время каждого последующего визита симптомы повторно оценивались по шкале ВАШ. Разница между дооперационным и послеоперационным баллом по ВАШ была статистически значимой. У всех пациентов наблюдалось значительное симптоматическое улучшение, которое началось через 1 неделю после операции и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения. Продление STT после уменьшения носовых раковин диодным лазером было значительным. К концу 6 месяцев SST вернулся к дооперационному значению.Основными послеоперационными жалобами были корки и боль. Редукция носовых раковин диодным лазером безопасна, минимально инвазивна и эффективна для облегчения симптомов, связанных с ITH, и может выполняться в дневном стационаре под местной анестезией. Для оценки развития поздних осложнений и рецидива симптомов после LTR требуется более длительное наблюдение.

Ключевые слова: Гипертрофия турбины, диодный лазер, мукоцилиарный клиренс

Введение

Обструкция носа, вторичная по отношению к гипертрофии нижней носовой раковины (ITH), может быть незначительной неприятностью для некоторых людей, но для других она является источником значительного дискомфорта и влияет на качество жизни в значительной степени.ITH обычно наблюдается при аллергическом рините, вазомоторном рините и хроническом гипертрофическом рините. Следовательно, у пациента с ITH может также быть чихание, ринорея и головная боль в дополнение к заложенности носа.

Хроническое воспаление слизистой оболочки носа, наблюдаемое при аллергическом или вазомоторном рините, приводит к отложению коллагена в подслизистой ткани носовых раковин и ремоделированию носовой раковины. Это приводит к развитию ITH. Первоначально симптомы могут поддаваться лечению.Актуальные деконгестанты, антигистаминные препараты и стероиды составляют основу лечения ITH. Хирургическое сокращение нижней носовой раковины для облегчения симптомов обычно проводится в случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению [1, 2]. Существует широкий спектр методов хирургического удаления нижней носовой раковины, таких как полная или частичная турбинэктомия, турбинопластика, химическое прижигание, диатермия, радиочастотное объемное уменьшение ткани (RFVTR), лазерное сокращение носовых раковин (LTR) и криотерапия [1, 2].Большинство этих методов обеспечивают удовлетворительные результаты в течение различного периода времени, и они связаны с различными побочными эффектами, такими как послеоперационное кровотечение, образование корок, боль и образование синехий. Оптимальная хирургическая техника для уменьшения нижней носовой раковины должна обеспечивать баланс между эффективным уменьшением объема носовых раковин, сохранением функции носа и предотвращением осложнений.

LTR — эффективный и простой метод лечения ITH. Преимущества лазерной хирургии — отсутствие кровотечения, высокая точность и хорошее заживление раны.В медицине используются различные типы лазеров, такие как CO ₂ лазер,

Nd: YAG-лазер, аргоновый лазер, диодный лазер и KTP-лазер. В этом исследовании для уменьшения носовых раковин используется диодный лазер. Его режущий эффект сравним с эффектом СО2-лазера, его коагуляционный эффект сравним с эффектом аргонового лазера, и он приводит к немного более высокой степени поглощения тканью, чем Nd: YAG-лазер. LTR может выполняться под местной анестезией и представляет собой кратковременную операцию.Он имеет минимальные интраоперационные и послеоперационные осложнения и обычно хорошо переносится пациентами. Это проспективное исследование было проведено, чтобы выяснить эффективность диодного лазера в лечении ITH и изучить влияние процедуры на механизм мукоцилиарного клиренса носа.

Материалы и методы

Это проспективное исследование было проведено на 45 пациентах с симптоматической двусторонней ИТГ, которые не поддаются лечению в отделении оториноларингологии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала, Пондичерри, с июля 2009 года по март 2010 года.Исследование было рассмотрено и одобрено этическим комитетом нашего учреждения. Пациенты, у которых в анамнезе были хирургические операции или травмы носа, грубое отклонение носовой перегородки или полипоз носа, а также злокачественные новообразования носа и придаточных пазух носа, были исключены из исследования.

Были отмечены в анамнезе заложенность носа, ринорея, головная боль, чихание и гипосмия, не отвечающая на лечение, а также другие симптомы аллергического и неаллергического ринита, и оценка симптомов проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), по которой пациент оценивает свои симптомы по шкале от 0 до 10, где 0 баллов является бессимптомным, а 10 баллов — наиболее серьезными симптомами.Мукоцилиарный клиренс измеряли по времени прохождения сахарина (STT). Всем пациентам проведено подробное общее и оториноларингологическое обследование, включая диагностическую носовую эндоскопию. Всем пациентам было проведено плановое обследование, включая компьютерную томографию придаточных пазух носа для исключения патологии носовых пазух. Всем пациентам был проведен диодный LTR под местной анестезией, а процедура проводилась под эндоскопическим контролем.

Диодный лазер (портативный диодный лазер Fox с длиной волны 980 нм от A.R.C) использовался в контактном режиме с диаметром волокна 600 мкм, мощностью 5 Вт в непрерывном режиме в течение 100–140 с. При необходимости были сделаны несколько аппликаций вдоль нижней носовой раковины.

Послеоперационная упаковка не требуется пациенту. При необходимости пациентам давали парацетамол для снятия боли. Пациенты вызывались для последующего наблюдения через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев операции. Во время каждого послеоперационного визита симптомы повторно оценивались с помощью ВАШ и отмечались послеоперационные осложнения, такие как боль, кровотечение и образование корок.Мукоцилиарный клиренс оценивался при каждом посещении с помощью STT. Эндоскопия носа проводилась во время каждого визита, и результаты были записаны.

Все данные были проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS 18 (Статистический пакет для социальных наук: SPSS версия 18.0, для Windows, Чикаго, Иллинойс). Для анализа разницы между дооперационным и послеоперационным баллом по ВАШ использовался тест Манна – Уитни. Для всех тестов значение p менее 0,05 было принято как значимое.

Наблюдение и анализ

Из 45 пациентов 29 были женщинами и 16 мужчинами.Все пациенты были в возрастной группе от 18 до 50 лет. Предоперационные симптомы и их средние баллы по ВАШ представлены в таблице. У всех пациентов в исследовании была двусторонняя ITH без какой-либо другой интраназальной патологии и патологии носовых пазух при назальной эндоскопии и компьютерной томографии. Среднее значение STT до операции составляло 18,34 мин (стандартное отклонение 4,38). Средняя продолжительность операции составила 10,8 мин (SD 5,05).

Таблица 1

Предоперационные симптомы и средний балл по ВАШ

Ни у одного из пациентов не было серьезных осложнений. Основная жалоба — повторяющиеся корки.Корка над нижней носовой раковиной присутствовала у 88,9 и 66,6% пациентов через 1 и 3 месяца наблюдения (таблица). У всех пациентов уменьшилась неповрежденная нижняя носовая раковина через 3 месяца наблюдения. Послеоперационный период наблюдения по ВАШ отдельного симптома и среднее значение STT показаны в таблицах и соответственно. Количество пациентов, у которых через 6 месяцев после операции наблюдалось облегчение отдельных симптомов, показано в таблице. Облегчение симптомов было полным или частичным.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

Таблица 3

Сравнение дооперационных и послеоперационных баллов по ВАШ для отдельных симптомов

Таблица 4

Среднее время транзита сахарина (STT)

Таблица 5

Расчет облегчения симптомов через 6 месяцев после операции

Обсуждение

Обструкция носа, вызванная ITH, вызывает значительную заболеваемость, поскольку влияет на повседневную жизнь деятельность пациентов.Первая линия лечения ITH — медикаментозная, и хирургическое вмешательство обычно применяется в случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению. В настоящее время проводятся различные процедуры для уменьшения объема нижней носовой раковины. Разнообразие используемых хирургических методов указывает на отсутствие единого мнения относительно оптимальной хирургической техники. Целью операции должно быть оптимальное уменьшение объема, чтобы уменьшить количество жалоб, сохранить физиологическую функцию и уменьшить побочные эффекты. Основное внимание в исследовании уделялось качественному улучшению симптомов по шкале ВАШ, а не улучшению объективных оценок.Оценка симптомов проводилась с помощью ВАШ, в которой пациент оценивал свои симптомы по шкале от 0 до 10; оценка 0 — бессимптомность и 10 — наиболее тяжелые симптомы. Максвелл [3] описал VAS как простую в использовании, чувствительную и точную при проверке различий в рамках сравнений субъектов. Lund [4] также описал использование линейных визуальных шкал при офисной оценке назальных симптомов. Он отметил, что они имеют большое значение для сравнения последовательных оценок.

Ciprandi et al.[5] сообщили, что наблюдалась значимая, очень сильная корреляция между оценками по ВАШ для аллергических симптомов и сопротивлением носовому потоку воздуха с помощью риноманометрии. Они пришли к выводу, что ВАШ для оценки аллергических симптомов, особенно при заложенности носа, может считаться надежным предиктором при отсутствии объективных ринологических исследований. Их исследование предоставляет доказательства в поддержку использования ВАШ в качестве переменной результата в клинической практике или исследованиях. У всех пациентов наблюдалось статистически значимое улучшение всех симптомов по шкале ВАШ через 1 неделю, 1, 3 и 6 месяцев после операции.

Во всех случаях наблюдалось значительное уменьшение обструкции носа. В первые 2–3 дня после операции у большинства пациентов ухудшилась заложенность носа. Это могло быть связано с послеоперационным отеком и коркой. Но к концу первой недели у всех пациентов наблюдалось статистически значимое улучшение заложенности носа. Мин и др. [6] сообщили, что в группе диодных LTR наблюдалось значительное улучшение носовой обструкции и значительное снижение сопротивления носовых дыхательных путей через 6 месяцев после операции.Janda et al. [1] показали, что в группе диодных LTR не наблюдалось значительного улучшения симптомов заложенности носа в течение первых 2–4 недель из-за послеоперационного отека и корок, но у них было статистически значимое улучшение носового воздушного потока и объема носовой полости через 6 месяцев и 1 год после лазерной операции соответственно. Субъективное улучшение носового воздушного потока было описано 86 и 76% пациентов после 6 месяцев и 1 года лечения лазером соответственно в их исследовании [1]. Volk et al.[7] сообщили, что диодная лазерная турбинопластика привела к среднему улучшению носового воздушного потока на 37,1% через восемь недель после операции. В общей сложности 73,2% пациентов сообщили об уменьшении заложенности носа и только 12,2% испытали ухудшение. Ри и ​​др. [8] сравнили RFVTR и диодный LTR и обнаружили, что через восемь недель в группе LTR 87,5% пациентов показали улучшение как тяжести, так и частоты носовой обструкции, а статистически значимое улучшение наблюдалось через 4 недели после лечения.В нашем исследовании у всех пациентов наблюдалось значительное улучшение обструкции носа через 1 неделю после операции, а через 6 месяцев после операции уменьшение носовой обструкции сохранялось у 86,7% пациентов.

До операции все пациенты предъявляли жалобы на ринорею. Через 1 неделю наблюдалось статистически значимое уменьшение ринореи. В первую неделю 2 пациента пожаловались на обострение ринореи; но это не оказалось статистически значимым. Облегчение ринореи может быть связано с разрушением сильно сосудистой подслизистой оболочки, серомуцинозных желез и рассечения ветвей заднего носового нерва, который играет решающую роль в чихании и гиперсекреции.Но к концу 6-месячного наблюдения облегчение ринореи сохранялось у 86,7% пациентов. Исследование Supiyaphun et al. [9] показали, что KTP LTR значительно снижает риск возникновения ринореи в послеоперационном периоде.

До операции у всех пациентов отмечалось значительное чихание. В конце 6-месячного периода наблюдения было обнаружено, что 86,7% пациентов значительно облегчили чихание. Причина облегчения чихания может быть связана с разрушением ветвей заднего носового нерва.Эти результаты аналогичны результатам других исследований [10, 11].

В конце 6-месячного периода наблюдения у 79,4% пациентов наблюдалось уменьшение головной боли. Это может быть связано с улучшением проходимости носа.

Гипосмия присутствовала у 23 (51,06%) пациентов в нашем исследовании. Облегчение гипосмии наблюдалось у 11 (47,8%) пациентов через 6 месяцев после операции. Улучшение может быть связано с улучшением проходимости носа после операции. Этот результат аналогичен другим опубликованным сериям [8, 11].Ри и ​​др. [8] сравнили влияние радиочастотного и лазерного уменьшения нижней носовой раковины на улучшение обоняния. Они обнаружили, что через 8 послеоперационных недель половина образца показала значительное улучшение обоняния в обеих группах. Maskell et al. [11] сообщили, что лазерное уменьшение носовых раковин привело к значительному улучшению обоняния после операции. Мин и др. [6] обнаружили, что не было значительных послеоперационных изменений остроты обоняния при использовании теста бутанолового порога у пациентов, перенесших диодный LTR.Через 6 месяцев после операции храп уменьшился у 91,7% (22/24) пациентов. Это может быть связано с облегчением заложенности носа.

STT значительно продлился через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после операции. STT вернул дооперационное значение через 6 месяцев. Это означает, что лазер значительно ухудшает механизм мукоцилиарного клиренса носа в первые месяцы. Этот вывод аналогичен результатам Sapci et al. [12]. Исследование Janda et al. [1] и Мин и др. [6] обнаружили, что не было значительных изменений по сравнению с предоперационными измерениями через 1 год после лазерного лечения.Это соответствует настоящему исследованию, которое показало, что время прохождения сахарина нормализовалось к 6 месяцам после операции. Ри и ​​др. [8] обнаружили, что не было изменений во времени прохождения сахарина. Они поместили частицу сахара на перегородку, а не на нижнюю носовую раковину.

Не было никаких значительных интраоперационных осложнений. В ближайшем послеоперационном периоде у всех пациентов были корки в носу. Только у 17,8% пациентов наблюдались отеки. У 13 (28,9%) пациентов сразу после операции возникла боль.Только у 6,7% пациентов было кровотечение. Кровотечение купировано консервативно. Десять (22,2%) пациентов жаловались на банальную боль в конце 1 недели. Ни у одного пациента не было боли через 1, 3 и 6 месяцев после операции. В Papon et al. [2], [3], только 2,1% пациентов испытывали боль после удаления носовых раковин с помощью лазера Nd: YAG.

Двенадцать (33,3%) пациентов имели кровотечение в конце 1 недели. Во всех случаях кровотечение купировалось местными противоотечными каплями. В конце 1, 3 и 6 месяцев наблюдения; ни у одного пациента не было подобных жалоб.Сообщаемая частота послеоперационных кровянистых выделений после LTR составляет 0–20,1% [8, [13]. Корки были основной жалобой после диода LTR. В конце 1 недели 92,6%, в конце 1 месяца 88,9% и в конце 3 месяцев у 66,6% пациентов жалобы на образование корок. Maskell et al. [10] обнаружили, что 29,5% пациентов, перенесших лазерную турбинэктомию, имели видимые корки через 2 недели наблюдения. К 3 месяцам почти вся корка в носу осела. В исследовании Papon et al. [13], корка произошла в 41 г.6% пациентов, перенесших удаление носовых раковин лазером Nd: YAG. В нашем исследовании не было случаев образования синехий, перфорации перегородки, эпифора или остеонекроза носовой раковины.

Выводы

Это проспективное исследование рассматривало одно из наиболее распространенных состояний, с которыми сталкиваются практикующие отоларингологи во всем мире; гипертрофия нижней носовой раковины, не поддающаяся лечению. Диодные процедуры LTR безопасны, минимально инвазивны, эффективны для облегчения симптомов, связанных с ITH, и могут выполняться в дневном стационаре под местной анестезией.Нет серьезных интраоперационных и послеоперационных осложнений. Улучшение послеоперационного среднего балла симптома по ВАШ было статистически значимым. LTR в большей степени ухудшает механизм мукоцилиарного клиренса, но мукоцилиарный клиренс возвращается к норме в течение 6 месяцев. Основными жалобами после LTR были корки и боль. Для оценки развития поздних осложнений и рецидива симптомов после LTR требуется более длительное наблюдение.

Финансирование

Нет.

Конфликт интересов

Нет.

Ссылки

1. Янда П., Срока Р., Бец С.С., Греверс Дж., Леуниг А. Хо: YAG и лечение диодным лазером гиперпластических нижних носовых раковин. Ларингориноотология. 2002. 81: 484–490. DOI: 10,1055 / с-2002-33288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Cavaliere M, Mottola G, Iemma M. Сравнение эффективности и безопасности радиочастотной турбинопластики и традиционной хирургической техники при лечении гипертрофии нижней носовой раковины.Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 133: 972–978. DOI: 10.1016 / j.otohns.2005.08.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Максвелл К. Чувствительность и точность визуальной аналоговой шкалы: психофизический эксперимент в классе. Br J Clin Pharmacol. 1978; 6: 15–24. DOI: 10.1111 / j.1365-2125.1978.tb01676.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Лунд В. Офисная оценка заложенности носа. Otolaryngol Clin North Am. 1992; 25: 803–816. [PubMed] [Google Scholar] 5. Чипранди Дж., Мора Ф., Кассано М., Галлина А.М., Мора Р.Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и заложенность носа при стойком аллергическом рините. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141: 527–529. DOI: 10.1016 / j.otohns.2009.06.083. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Мин Ю.Г., Ким Х.С., Юн Й.С., Ким С.С., Чан Й.Дж., Юнг Т.Г. Контактная лазерная хирургия носовых раковин для лечения идиопатического ринита. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1996; 21: 533–536. DOI: 10.1111 / j.1365-2273.1996.tb01105.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Volk GF, Pantel M, Guntinas-Lichius O, Wittekindt C.Прогностическое значение передней риноманометрии при диодной лазерной турбинопластике. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 136: 1015–1019. DOI: 10.1001 / archoto.2010.161. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Rhee CS, Kim DY, Won TB, Lee HJ, Park SW, Kwon TY, Lee CH, Min YG. Изменения функции носа после терморегулируемого радиочастотного уменьшения объема ткани носовых раковин. Ларингоскоп. 2001; 111: 153–158. DOI: 10.1097 / 00005537-200101000-00026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Супияпхун П., Арамватанапонг П., Керекханджанаронг В., Шастарасадхит В.Лазерная нижняя турбинопластика KTP: альтернативная процедура для лечения заложенности носа. Auris Nasus Larynx. 2003. 30: 59–64. DOI: 10.1016 / S0385-8146 (02) 00104-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Абдулла Назик Э., Аль-Муслет Нафи А. Использование лазера Nd-YAG для нижней турбинэктомии: сравнительное исследование. Clin Med Insights. 2010; 3: 11–15. [Google Scholar] 11. Маскелл С., Эз Н., Патель П., Хосни А. Лазерная нижняя турбинэктомия под местной анестезией: хорошо переносимая амбулаторная процедура. J Laryngol Otol.2007; 121: 957–961. DOI: 10.1017 / S0022215107005919. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Сапчи Т., Сахин Б., Каравус А., Акбулут Ю.Г. Сравнение эффектов радиочастотной абляции ткани, лазерной абляции CO ₂ и частичной турбинэктомии на функции слизистой оболочки носа. Ларингоскоп. 2003. 113: 514–519. DOI: 10.1097 / 00005537-200303000-00022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Папон Дж. Ф., Шуте М., Ругина М., Пейнегр Р., Кост А., Брюгель-Рибер Л. Рефрактерный хронический ринит: отдаленные результаты после лечения LASER Nd: YAG.Представлено в 2003 г. на EAACI, Париж, и в 2003 г. на 110-й французской конференции ORL и хирургии головы и шеи

Уменьшение турбината | Толедская клиника ЛОР

Человеческое тело состоит из трех пар носовых раковин — длинных изогнутых носовых костей, которые согревают и увлажняют вдыхаемый воздух и регулируют дыхание через носовые ходы. Раковины подразделяются на нижние, средние и верхние, и все они разделены перегородкой. Когда они опухают и увеличиваются в размерах, они могут мешать дыханию.

Лечение набухших турбинатов

Раковины имеют решающее значение для правильного дыхания. Аллергия, вирусные инфекции, воздействие раздражителей окружающей среды и искривление перегородки могут вызвать их отек. Нижние носовые раковины, которые раздуваются до такой степени, что вызывают обструкцию носа, известны как гиперпластические носовые раковины.

Симптомы могут быть от легких до тяжелых. В незначительных случаях лечение противоотечными средствами, отпускаемыми без рецепта, может быть успешным, но они приносят временное облегчение и не должны продолжаться более трех или четырех дней, иначе они могут вызвать ухудшение симптомов.Также могут быть эффективны местные назальные стероиды и спреи, а иногда полезны антибиотики для лечения заложенности носа, вызванной синуситом. Но во многих случаях лечение неэффективно; гиперпластические носовые раковины часто требуют хирургического вмешательства.

Турбинаты
Снижение
Хирургические процедуры

Ряд хирургических процедур эффективен для уменьшения размера нижней носовой раковины, очистки дыхательных путей и устранения любых связанных с ними проблем с дыханием или носовыми пазухами. К ним относятся:

• Резекция турбината. Полная или частичная процедура включает удаление всей или части нижней носовой раковины при расширении носовых дыхательных путей. Подслизистая резекция направлена ​​на сохранение слизистой оболочки носовых раковин с целью уменьшения побочных эффектов.
• Лазерная хирургия. Лазеры фокусируют луч света на нижней носовой раковине для создания поражений, которые можно удалить. Это малоинвазивная процедура с небольшими осложнениями и побочными эффектами. Однако слизистая оболочка может регенерироваться, и может потребоваться дополнительное лазерное лечение.
• Криохирургия. Эта процедура похожа на лазерную хирургию, но основана на применении сильного холода для разрушения носовых раковин путем замерзания. Его долгосрочная эффективность не так хороша, как операция резекции.
• Радиочастота. Зонд передает тепло, генерируемое переменным током высокой частоты, для разрушения носовых раковин.
• Инъекции кортикостероидов. Игла используется для инъекции кортикостероидов непосредственно в нижнюю носовую раковину, часто с большим успехом.

Позвоните в Toledo Clinic ENT по телефону (419) 724-8368, чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием.

CPT для ЛОР: передняя подслизистая резекция нижних злокачественных опухолей

В: Как я могу сообщить о передней подслизистой резекции нижних носовых раковин (с обеих сторон) с дополнительным задним объемным уменьшением с помощью микродебридера с последующим раздавливанием и латерализацией носовых раковин?

A: Вы должны закодировать эту услугу с кодом CPT 30140 — Подслизистая резекция нижней носовой раковины, частичная или полная, любой метод с модификатором 50 — Двусторонние процедуры.Если удаленная ткань была костью — не сообщайте код CPT 30801 — каутеризация и / или абляция слизистой оболочки нижних носовых раковин, односторонняя или двусторонняя, любым методом; поверхностный или 30802 — прижигание и / или удаление слизистой оболочки нижних носовых раковин, одностороннее или двустороннее, любым методом; очный.

Обратите внимание, что выполняемое «дополнительное объемное уменьшение» включено в код CPT 30140. Согласно дескриптору кода для кода CPT 30140 (в руководстве по текущей процедурной терминологии (CPT)), «Не сообщайте 30130 или 30140 вместе с 30801 или 30802, 30930.”

Утверждено в мае 2010 г.

Важное уведомление об отказе от ответственности (обновлено 07.08.14)

CPT для статей по ЛОР — результат совместных усилий команды консультантов по CPT Академии, членов рабочей группы по политике оплаты врачам (3P) и сотрудников отдела политики здравоохранения. Статьи разрабатываются для решения общих вопросов по кодированию, которые получают специалисты по политике в области здравоохранения, а также для разъяснения изменений кодирования и правильных принципов кодирования для часто описываемых процедур ЛОР.Эти статьи не предназначены для использования в качестве юридических, медицинских или деловых рекомендаций и не являются гарантией возмещения расходов. Информация также не предназначена для использования в качестве окончательного или единственного органа по вопросам выставления счетов и кодирования. Применимость руководства AAO-HNS по выставлению счетов и кодированию для конкретной процедуры должна определяться ответственным врачом с учетом всех обстоятельств, представленных отдельным пациентом. Вам следует проконсультироваться со своими консультантами, а также с Medicare или частными перевозчиками при принятии любых решений о том, как выставлять счета и кодировать определенные услуги или процедуры.

Чего ожидать во время снижения турбината

Уменьшение турбината обычно показано, когда увеличение закупоривает другие части носа и дыхательных путей, вызывая такие расстройства, как апноэ во сне, заложенность носа, постназальное подтекание и затрудненное дыхание.

Турбинаты — это часть носа, которая согревает и увлажняет воздух, которым вы дышите. Эти носовые раковины обеспечивают циркуляцию воздуха и согревают его. К сожалению, эти сосуды также могут увеличиваться из-за слишком большой костной структуры носа или избытка мягких тканей.Процедура уменьшения размера носовых раковин часто сопровождается септопластикой (операция, которая используется для исправления искривленной перегородки). Тем не менее, это будет посвящено уменьшению носовых раковин как отдельной процедуре.

Тьерри Дозонь / Getty Images

до понижения турбины

Перед сокращением носовых раковин вы получите подробные инструкции от врача или медсестры. Эти инструкции могут включать определенные лекарства, которые вы должны или не должны принимать перед операцией, в том числе антикоагулянты, такие как аспирин или кумадин, или лекарства от диабета, такие как инсулин.Вам также будет предложено прекратить есть и пить в определенное время в ночь перед операцией.

В дополнение к этим инструкциям вам будут заданы конкретные вопросы, касающиеся вашей истории болезни. Это помогает определить, нужен ли вам анализ крови или другие анализы перед процедурой. Как правило, перед входом в операционную вам придется снимать украшения, контактные линзы, очки, зубные протезы или слуховые аппараты.

Снижение турбината — процедура

Уменьшение турбината выполняется в больнице или хирургическом центре и обычно проводится в тот же день.Уменьшение турбината обычно достигается с помощью эндоскопа (небольшая трубка с лампочкой на конце, которая позволяет хирургу визуализировать структуры внутри носа). Процедура проводится через ноздри, поэтому разрез не виден. .

На слизистой оболочке носовой раковины делается небольшой разрез и удаляется небольшое количество кости. Некоторые хирурги используют инструмент, называемый микродебридером (вращающийся нож, который подсоединяется к отсасывающему устройству), чтобы уменьшить толщину ткани, окружающей кость.Затем хирург может использовать прижигание или радиочастоту (метод, который использует высокочастотные электрические токи для преднамеренного разрушения ткани), чтобы остановить кровотечение.

После снижения турбината

После уменьшения носовых раковин вам нужно будет оставаться в хирургическом центре для наблюдения в течение определенного периода времени. Когда вы будете готовы пойти домой, ваш врач или медсестра дадут вам конкретные инструкции о том, как позаботиться о себе. Инструкции вашего врача заменяют советы, данные в этой статье.Однако вам, скорее всего, будут прописаны лекарства, такие как Percocet или Lortab, для контроля боли и дискомфорта. После операции у вас может возникнуть тошнота или рвота, и если вы это сделаете, вам следует есть и пить только прозрачные жидкости. После операции вы, вероятно, почувствуете головокружение или сонливость.

Вам следует позвонить своему врачу или обратиться за другой медицинской помощью, если у вас затрудненное дыхание, ваша боль не переносится, у вас жар, сильное кровотечение, если вы не можете есть или пить без рвоты или если вы не можете помочиться после операция.

У многих людей бывают выделения из носа, которые могут привести к образованию корки вокруг ноздрей по мере заживления носовых раковин. Ваш врач может порекомендовать использовать прохладный увлажнитель воздуха, солевой раствор для носа или вазелин вокруг ноздрей, чтобы помочь с этим. Возможно, вам также придется снова обратиться к врачу, чтобы почистить ноздри.

KTP лазер интраназальных телеангиэктазий (HHT) (с инъекцией Авастина или без)

Вернуться к: Протоколы хирургии околоносовых пазух

Вернуться к: Протоколы лазерной хирургии

Протокол для КТР-лазера интраназальных телеангиэктазий (HHT) (с инъекцией Авастина или без)

Вернуться в: Синус и ринология

Показания:

Рецидивирующее носовое кровотечение вследствие телеангиэктазии

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (Osler Weber Rendu)

• Распространенность 1/10 000 у кавказцев
• Рецидивирующие носовые кровотечения поражают 50-90% пациентов
  • Было обнаружено, что VEGF повышен у пациентов с HHT
  • Рецидивирующие и тяжелые носовые кровотечения — наиболее частое проявление ГГТ, часто приводящее к тяжелой анемии, требующей внутривенного введения железа и переливания крови

Preop: HHT диагностируется по наличию носового кровотока; телеангиэктазии на слизистых оболочках: губ, ротовой полости, носа; висцеральные поражения, такие как телеангиэктазии желудочно-кишечного тракта; легочные, печеночные или церебральные АВМ; семейный анамнез ГГТ у родственников первой степени родства и генетическое тестирование.

Наличие любых трех из этих результатов необходимо для выполнения критериев Кюрасао.

• История болезни
  • Анемия, переливание крови
  • Внутреннее органное кровотечение
• Семейная история
• Физический осмотр — осмотр носа
• Генетическое тестирование = HHT — аутосомно-доминантный ген
• Радиографическая визуализация для документирования телеангиэктазий и мест кровотечения по всему телу — скрининг легких и головного мозга
• Лаборатории: Hgb / Hct

.

Согласие: Эндоскопический лазерный контроль носового кровотока (с помощью Авастина)

• Интраназальная инъекция бевацизумаба под слизистую оболочку является нерекомендуемой терапией в сочетании с лазером KTP

Оснащение:

• Лазер КТР (титанилфосфат калия)
  • Использует источник Nd: YAG с длиной волны 1064 нм, пропущенный через кристалл KTP, для излучения света с удвоенной частотой с длиной волны 532 нм.Эта квазинепрерывная лазерная система использует наносекундные импульсы для уничтожения сосудистых целей. Длина волны KTP-лазера 532 нм соответствует пику поглощения оксигемоглобина 542 нм, что делает его относительно специфичным для кожных кровеносных сосудов .
• Защитные очки
• Носовая ложка
• Доступны биполярная коагуляция (Silverglide) и монополярная коагуляция
• В наличии насадка для носа
• Авастин (бевацизумаб) — инъекции (анти-VEGF)
  • Бевацизумаб представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое связывается и ингибирует активность VEGF, которая затем предотвращает ангиогенез
  • Simonds et al.сообщили, что пациенты, получавшие подслизистые инъекции бевацизумаба во время лазерного лечения, имели меньше кровотечений, нуждались в меньшем количестве переливаний крови и имели большее улучшение социальной жизни, чем те пациенты, которые прошли лечение только лазером.

Анестезия:

• Общая анестезия
• Может бодрствовать, но должен защищать дыхательные пути и контролировать кровотечение

Распоряжение:

• Амбулаторное лечение
• Lasering контролирует носовое кровотечение, но не лечит его.
• Лазерное лечение обычно повторяется в зависимости от пациента.
  • Прием при значительном частом рецидивирующем носовом кровотечении

Процедура:

Подготовка корпуса : Зачистите конец провода KTP, чтобы обнажить лазерное волокно.

Пациент вернулся в операционную под наркозом. Введена общая эндотрахеальная интубация. Африн (оксиметазолин) распыляется в двусторонние ноздри. Носовое зеркало используется для визуализации носового прохода справа и слева.При необходимости используйте орошение солевым раствором, чтобы удалить корки и улучшить визуализацию. Не кладите тампоны, так как это может вызвать травму и кровотечение, мешающее лазерному эффекту (кровотечение поглощает длину волны KTP). Лазер KTP установлен на 8 Вт, 20 мсек, 2 импульса в секунду. Телеангиэктазии, видимые на перегородке и на боковых стенках носа, а также на полу, подвергаются точечной лазерной обработке с помощью лазера KTP, который осторожно наносят непосредственно на слизистую оболочку, окружающую телеангиэктазию, по центростремительной спирали, вращающейся внутрь к телеангиэктазии.Не наносите лазерный луч на одно и то же место с обеих сторон перегородки — во избежание перфорации перегородки.

Биполярная коагуляция, используемая при необходимости для более глубоких и выступающих сосудов, недоступных с помощью лазера KTP. Нос периодически орошают по мере необходимости, чтобы удалить излишки кровотечения, и отсасывают. По завершении случая Nasopore может быть соответствующим образом помещен в носовую полость. Больного будят в операционной и в стабильном состоянии отправляют на послеоперационный выздоровление.

Видео лазера КТП:

Инъекция Авастина:

Сто мг бевацизумаба разводят до общего объема 10 мл в физиологическом растворе.Раствор бевацизумаба вводится под слизистую оболочку носа с помощью спинномозговой иглы № 25. 100 мг Авастина обычно вводятся по 50 мг с каждой стороны в боковую стенку в нескольких точках, а также в заднюю перегородку, нижнюю и среднюю носовые раковины, а также дно носа. Не вводите препарат поверх хрящевой перегородки из-за страха перфорации перегородки. Не выполняйте другие процедуры вокруг носа или других частей тела, опасаясь, что ингибитор VEGF помешает заживлению ран.

На одну аптеку UIHC ИЛИ по состоянию на 15 июля 2011 г. стоимость Авастина для пациента или страховщика составляет 1412 долларов США за дозу 100 мг.

Артикул:

Иммунологические изменения после диодной лазерной нижней турбинопластики при аллергическом рините | Египетский журнал отоларингологии

% PDF-1.4
%
939 0 объект
>
эндобдж

xref
939 101
0000000016 00000 н.
0000003353 00000 п.
0000003532 00000 н.
0000003567 00000 н.
0000004208 00000 н.
0000004235 00000 н.
0000004389 00000 п.
0000004957 00000 н.
0000005319 00000 п.
0000005734 00000 п.
0000006211 00000 н.
0000006399 00000 н.
0000006511 00000 н.
0000007000 00000 н.
0000007114 00000 н.
0000007666 00000 н.
0000008247 00000 н.
0000008507 00000 н.
0000008773 00000 н.
0000009153 00000 н.
0000009407 00000 н.
0000010448 00000 п.
0000010584 00000 п.
0000011187 00000 п.
0000011214 00000 п.
0000012241 00000 п.
0000012386 00000 п.
0000012703 00000 п.
0000013513 00000 п.
0000013652 00000 п.
0000014272 00000 п.
0000014300 00000 п.
0000014819 00000 п.
0000015074 00000 п.
0000015686 00000 п.
0000016649 00000 п.
0000016839 00000 п.
0000017101 00000 п.
0000018111 00000 п.
0000018341 00000 п.
0000018597 00000 п.
0000019448 00000 п.
0000020441 00000 п.
0000022856 00000 п.
0000023269 00000 п.
0000023849 00000 п.
0000024784 00000 п.
0000024854 00000 п.
0000025195 00000 п.
0000025470 00000 п.
0000025878 00000 п.
0000026282 00000 п.
0000031883 00000 п.
0000031953 00000 п.
0000032052 00000 п.
0000054497 00000 п.
0000054771 00000 п.
0000055212 00000 п.
0000072780 00000 п.
0000092192 00000 п.
0000114666 00000 н.
0000125998 00000 н.
0000126400 00000 н.
0000126805 00000 н.
0000126884 00000 н.
0000127264 00000 н.
0000127455 00000 н.
0000127686 00000 н.
0000127958 00000 н.
0000128272 00000 н.
0000147424 00000 н.
0000161256 00000 н.
0000161563 00000 н.
0000166700 00000 н.
0000167083 00000 н.
0000167182 00000 н.
0000167263 00000 н.
0000167378 00000 н.
0000167449 00000 н.
0000167546 00000 н.
0000179202 00000 н.
0000179489 00000 н.
0000179801 00000 н.
0000179830 00000 н.
0000180248 00000 н.
0000187079 00000 н.
0000187355 00000 н.