Остановка опасного носового кровотечения из передней решетчатой артерии

Рассказывает Ольга Романова,

оториноларинголог. к.м.н.

Остановка опасного носового кровотечения из передней решетчатой артерии 

В вечернее время в отделение неотложной и экстренной помощи ЕМС поступил мужчина 45 лет с сильным носовым кровотечением, которое потребовало строчной госпитализации. Кровь из носа шла не постоянно, а эпизодически: фонтанирующие струи крови возникали с частотой примерно раз в полчаса, и в течение одного эпизода пациент терял около 100 мл крови. 

Случаи носового кровотечения (эпистаксиса) встречаются в практике ЛОР-врачей достаточно часто и составляют около 10% от общего числа пациентов. Обычно это капиллярные кровотечения из наружных отделов носовой перегородки, так называемые «легкие» носовые кровотечения. В переднем отделе перегородки носа с обеих сторон расположена зона Киссельбаха (кровоточивая зона носа), которая служит источником кровотечения в 90-95% случаев. Частота повреждений данной области обусловлена большим количеством анастомозирующих друг с другом капилляров, исходящих из находящихся в этой зоне артерий. Слизистая оболочка данной области тонкая, практически лишена подслизистого слоя, что делает расположенные здесь сосуды уязвимыми как при внешнем механическом воздействии, так и при повышении артериального давления. Такие кровотечения не являются опасными для жизни, но доставляют много неприятностей пациентам. Данные кровотечение лечатся достаточно просто:  в основном, с помощью применения мазевых или маслянистых препаратов, реже — с помощью электрокоагуляции сосудов перегородки носа. 

При артериальных же носовых кровотечениях (повреждение достаточно крупных сосудистых стволов, которые преимущественно локализуются в стенках глубоких отделов полости носа) объем кровопотери быстро увеличивается, что может представлять угрозу для жизни. Самостоятельно остановить подобные кровотечения удается крайне редко. В таких случаях используются плотно обтюрирующие носовые тампоны, которые находятся в полости носа от 3 до 7 дней. В течение этого времени пациент находится под наблюдением врача амбулаторно. 

Кровотечение такого характера случилось у поступившего в нашу клинику пациента впервые, и сначала у врачей не было понимания вызвавших его причин. При обследовании выяснилось, что пациент страдает артериальной гипертензией, о которой он не знал. Вероятная слабость сосудистой стенки в сочетании с небольшим повышением артериального давления (до 150 мм.рт.ст.) на фоне стресса спровоцировала кровотечение из одной из артерий, питающих головной мозг и полость носа. 

Анатомически слизистая оболочка переднего и заднего отделов носа питается ветками крылонёбной, передней и задней решетчатой и верхней губной артериями, являющимися ветвями внутренней и внешней сонной артерий. Высокое давление крови в этих сосудах вызывает крайне интенсивное кровотечение и затрудняет определение той артерии, которая является источником эпистаксиса.  

При поступлении в отделение неотложной и экстренной помощи пациенту была проведена передняя тампонада носа параллельно с внутривенной массивной гемостатической терапией и введением препаратов для снижения артериального давления. Т.к. передняя тампонада не позволила остановить кровотечение, через некоторое время дежурный врач-оториноларинголог установил тампоны в задние отделы полости носа. 

Ни один из вышеперечисленных способов лечения не оказался эффективным, а на фоне потери большого количества крови у пациента снизился гемоглобин крови, появились слабость и головокружение, поэтому было принято решение о проведении срочного хирургического вмешательства с целью остановки кровотечения. На первом этапе предстояло выяснить, какая из веток сонной артерий кровоточит. Врачи-анестезиологи медикаментозно снизили давление до уровня, при котором кровотечение было приостановлено. Эндоскопический осмотр полости носа выявил, что источником проблем является передняя решетчатая артерия, которая проходит через орбиту глаза. Когда источником носового кровотечения являются решетчатые артерии (ветви внутренней сонной артерии), может выполняться эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения, однако хирурги Жан-Рене Милье и Романова Ольга Николаевна приняли решение о клипирования решетчатой артерии через глазницу выше места разрыва. Был сделан разрез между внутренним краем глазницы и переносицей. Артерия была заклипирована двумя металлическими скобами. Операция продолжалась около 20 минут, и произведенные манипуляции помогли остановить кровотечение. В послеоперационном периоде произошло перераспределение объема кровотока по обширной сети анастомозов лицевых сосудов, и блокада передней решетчатой артерии не вызвала негативных последствий в кровоснабжении органов. Операция не повлияла на внешний вид и функции глаза. Через 2 часа после окончания операции пациент был в полном сознании. Он находился в стационаре под наблюдением врача еще 3 дня. Спустя 7 дней были сняты швы. Благодаря тому, что на операционную рану был наложен косметический шов, от разреза на лице не осталось практически и следа. После завершения лечения пациенту была рекомендована консультация кардиолога, чтобы назначить курс лечения для стабилизации артериального давления и во избежание повторения сложных кровотечений в будущем.

Автор: Ольга Романова, оториноларинголог, к.м.н.

Частое носовое кровотечение у взрослых и детей причины, лечение

С проблемой спонтанных носовых кровотечений сталкиваются многие. В большинстве случаев это единичные и самостоятельно купирующиеся эпизоды. Но возможны и рецидивирующие (повторяющиеся) частые носовые кровотечения, причем у людей практически любого возраста.

В этом случае рекомендуется обязательно обратиться к врачу для выявления их причины и подбора оптимальной лечебной тактики.

Носовым кровотечением или эпистаксисом (epistaxis) называют истечение крови из сосудов, расположенных под слизистой оболочкой полости носа, придаточных пазух и носоглотки. Оно может быть разным по продолжительности и объему, одно- и двустороннним.

При эпистаксисе кровь может выделяться из ноздрей, застывать в просвете носовых ходов и в преддверии носа, стекать по задней стенке глотки. В последнем случае говорят о заднем носовом кровотечении. Часто оно сопровождается заглатыванием крови с последующей рвотой или выделением дегтеобразного стула (мелены).

Источником рецидивирующего эпистаксиса могут быть:

• Сосудистое сплетение, расположенное в передне-нижней части носовой перегородки, – самый частый источник кровотечения. Эту область называют зоной Киссельбаха-Литтла. Сосуды здесь поверхностные, множественные, а слизистая оболочка склонна к истончению.
• Заднебоковая область носовой полости (так называемое сплетение Вудрафа). Тоже достаточно вероятный источник частых носовых кровотечений, ведь сосуды этой области лишены мышечного слоя и потому не способны сокращаться при повреждении.
• Заднеперегородочные артериолы. Они являются ветвями клиновидно-небной артерии, которую иногда даже называют «артерией эпистаксиса». Ведь именно этот сосуд является источником обильных рецидивирующих носовых кровотечений заднего типа.
• Артерии решетчатого лабиринта. Правда, спонтанно кровоточат они крайне редко.

Следует понимать, что не всегда выделение крови из ноздрей является кровотечением именно носовым (то есть происходящим из полости носа). Его источником могут быть глотка, пищевод и желудок, поврежденные достаточно крупные сосуды при переломах костей черепа. В таких случаях грамотнее говорить о кровотечении из носа.

Почему возникают носовые кровотечения

Частые носовые кровотечения не являются самостоятельным заболеванием и далеко не всегда обусловлены ЛОР-патологией. Их причиной могут быть:

• Механические повреждения слизистой оболочки носа – например, вследствие вредных привычек, неправильно осуществляемом промывании носа.
• Атрофические изменения слизистой оболочки носа на фоне хронического ринита, риносинусита различного происхождения, искривлений носовой перегородки.
• Врожденные аномалии сосудистых сплетений полости носа.
• Полипоз носа и придаточных пазух и другие новообразования этой области.
• Системные нарушения в системе свертывания крови. Нередко повышенная кровоточивость возникает при инфекционных заболеваниях, дефиците витаминов К и С, приеме ряда препаратов (особенно антикоагулянтов, дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств), лейкемии. Возможны и врожденные нарушения гемостаза.
• Артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Она может быть обусловлена гипертонической болезнью, хронической почечной патологией, опухолями надпочечников.
• Хронические заболевания печени.

У женщин предрасполагающим фактором для развития носовых кровотечений нередко становится значительный гормональный дисбаланс. Такое возможно во время беременности, на фоне приема лечебных гормональных препаратов и оральных контрацептивов, в менопаузе. Описан также эпистаксис в период аномального становления менструального цикла у девочек-подростков, его называют викарным.

Опасны ли носовые кровотечения?

Однократное и быстро остановившееся носовое кровотечение не представляет опасности для жизни. А вот повторяющиеся и затяжные эпизоды эпистаксиса способны стать причиной достаточно серьезных осложнений.

К возможным последствиям частых носовых кровотечений относят:

• Развитие хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Она сопровождается общей слабостью, утомляемостью, снижением концентрации внимания, ухудшением состояния кожи и ее придатков. А длительно существующая анемия становится причиной гипоксии (недостатка кислорода) тканей с развитием не всегда обратимых изменений сердца и других органов.
• Ухудшение работы желудочно-кишечного тракта, что связано с негативным влиянием заглатываемой при эпистаксисе крови.
• При обильном кровотечении – развитие геморрагического шока. В тяжелых случаях эпистаксис даже может стать причиной смерти от выраженной кровопотери, в медицинской литературе описано несколько подобных случаев.

Рецидивирующий эпистаксис не стоит оставлять без внимания, даже если между эпизодами кровотечения нет четко очерченных жалоб. Рекомендуется обратиться к ЛОР-врачу и пройти назначаемое им обследование. При этом необходимости пациент может быть направлен и к специалистам иного профиля.

Лечение носовых кровотечений: как правильно поступать

Если пациент обращается к врачу во время носового кровотечения, лечение в первую очередь должно быть направлено на скорейшую его остановку. Для этого могут быть использованы различные методики. Их выбор определяется расположением и калибром кровоточащего сосуда, объемом кровопотери, характером изменений слизистой оболочки и общим состоянием пациента.

После этого принимается решение о дальнейшей тактике. Базовая схема лечения частых носовых кровотечений определяется врачом по результатам проведенного комплексного обследования. Основные усилия должны быть направлены на предупреждение повторения эпизодов эпистаксиса. А это зачастую требует комплексного воздействия с использованием консервативных и хирургических мероприятий, в том числе с участием нескольких специалистов.

В схему лечения частых носовых кровотечений могут входить:

• Медикаментозная терапия для коррекции уровня артериального давления.
• Меры для нормализации состояния свертывающей системы крови.
• По возможности – устранение местных причин частых носовых кровотечений. Такое лечение проводится ЛОР-врачом, при этом нередко комбинируется консервативные и хирургические методики.

Воздействие на источник частых носовых кровотечений – один из важнейших профилактических моментов. Такое лечение может включать удаление опухолевидных образований, комплексную терапию хронических ринитов и синуситов и другие меры. Наилучший результат в перспективе дает ликвидация кровоточащего сосуда (или его радикальное выключение из кровотока).

Ранее широко использовались различные хирургические методики. В последующем активно внедрялись более щадящие способы – склеротерапия, электрокоагуляция, локальная криотерапия. В настоящее время при лечении носовых кровотечений предпочтение отдается лазерной коагуляции сосудов.

Лазерная коагуляция сосудов – это действительно результативно

См. также
Лечение ЛОР-заболеваний
Носовое кровотечение

Лазерная коагуляция сосудов относится к наиболее щадящим и при этом результативным методикам лечения носовых кровотечений.

К его достоинствам относят:

• Воздействие осуществляется прицельно, без формирования обширных повреждений слизистой оболочки и мягких тканей.
• Коагулировать можно подслизистые сосуды любой локализации, при необходимости удаляя обнаруженные телеангиэктазии и гемангиомы.
• Сосуд выпаривается под действием высокой температуры узконаправленного лазерного луча, мгновенно и необратимо выключаясь из кровотока.
• Лазерная коагуляция не провоцирует массивного тромбообразования и не приводит к формированию обширных отеков.
• Испытываемый пациентом физический дискомфорт не требует использования общей анестезии (наркоза). Поэтому лазерная коагуляция сосудов при частых носовых кровотечениях может проводиться в амбулаторных условиях даже при наличии у пациента сопутствующих соматических заболеваний. Нет и длительной потери трудоспособности.

В Санкт-Петербурге лазерную коагуляцию сосудов для лечения рецидивного эпистаксиса успешно применяют в Клинике доктора Коренченко, при необходимости дополняя ее другими методиками.

Наши врачи рекомендуют не откладывать визит к специалистам до момента развития трудноостанавливаемого носового кровотечения. Даже единичный и якобы беспричинный эпизод кровянистых выделений – тревожный признак. А повторяющиеся кровотечения требуют обязательного и скорейшего обращения к врачу, даже если объем кровопотери невелик. Это позволит избежать развития тяжелых осложнений и провести необходимое полноценное лечение с использованием наиболее щадящих результативных методик.

Прижигание носа — Мельбурнская ЛОР-группа (MEG)

Для кого предназначена эта информация:

Эта информация предназначена для пациентов, их семей и лиц, ухаживающих за пациентами, которым может потребоваться прижигание носа во время консультации с ЛОР-хирургом MEG.

Что такое прижигание носа:

Прижигание носа — это небольшая процедура, которую ваш врач общей практики, ЛОР-хирург или врач отделения неотложной помощи может выполнить во время вашей консультации с использованием хорошего освещения с увеличением или без него и какой-либо формы прижигающего устройства, обычно с нитратом серебра. палка.
При нанесении на влажную слизистую оболочку носовой полости нитрат серебра на конце палочки выделяет азотную кислоту, которая вызывает небольшой контролируемый химический ожог в месте нанесения.
Обычно это делается под местной анестезией, по одной ноздре за раз, но иногда осторожно проводится на обеих ноздрях за один сеанс.
Иногда используется тонкое электрическое прижигающее устройство, хотя это чаще используется в операционной под общей анестезией.
Процедура обычно занимает немногим более 5 минут.

Причины Вам или вашему ребенку может понадобиться прижигание носа

Прижигание носа используется либо для остановки активного кровотечения из носа, либо для герметизации кровеносных сосудов в носу, склонном к кровотечению.
Обычно применяется для кровоточащих точек/сосудов в передней части носовой полости, которые легко доступны через ноздри.

Как это делается?

Как правило, вы сидите в кресле прямо, но вы также можете откинуться на спинку кресла или лечь.
ЛОР-хирург сначала нанесет на ноздри обезболивающий раствор в виде спрея, небольшого тампона или ватного тампона.
Это помогает свести к минимуму любой дискомфорт от процедуры, а также может помочь первоначально замедлить любое активное кровотечение.

После удаления всех тампонов носовая полость тщательно осматривается для выявления выступающих кровеносных сосудов или точек кровотечения.
Затем к этим точкам прикладывают палочку из нитрата серебра с легким давлением на несколько секунд в
раз, чтобы создать небольшой, четкий ожог, закупоривающий кровеносные сосуды.
Если обрабатываются обе стороны носа, ваш хирург постарается свести к минимуму количество прижиганий и постарается избегать прижигания непосредственно противоположных областей каждой ноздри, чтобы избежать осложнений (см. ниже).

После того, как это будет завершено, ваш хирург может нанести небольшое количество увлажняющей или антибиотической мази или небольшую растворимую повязку в ноздрю на обработанные участки.
Если вначале возникло сильное кровотечение, хирургу может понадобиться небольшое отсасывающее устройство, чтобы удалить кровь.
В тех редких случаях, когда кровотечение становится трудно остановить только прижиганием, хирургу может потребоваться поместить небольшой тампон обратно в нос на некоторое время (2–48 часов).

Что я буду испытывать:

Прижигание носа, как правило, очень хорошо переносится и часто успешно проводится как у маленьких детей, так и у взрослых.
Наиболее распространенным аспектом этой части процедуры является некоторый кратковременный дискомфорт в виде жжения, когда палочка из нитрата серебра прикладывается к слизистой оболочке носа, даже при хорошей местной анестезии.
Дискомфорт может фактически «повторяться» через 30 минут или час после процедуры, когда обезболивающий раствор начинает сходить на нет. Это легкое ощущение пульсации / боли проходит в течение следующих нескольких часов, но может потребоваться простое обезболивающее, такое как парацетамол или ибупрофен.
После этого ваш хирург даст вам простой совет по оказанию первой помощи и порекомендует вам свести к минимуму травмы носа, такие как сморкание и чрезмерное вытирание, в течение недели или около того.

Каковы риски:

При точном выполнении риск прижигания носа минимален.

Наиболее распространенный риск заключается в том, что серебро в прижигаемой области капает на кожу верхней губы и лица и может ненадолго изменить цвет кожи, обычно на темно-коричневый. Если это произойдет, он исчезнет через несколько дней или недель.
Небольшой дискомфорт может вызвать у некоторых пациентов кратковременное головокружение или, в редких случаях, обморок, хотя это очень редко.
Нечастым, но важным осложнением является перфорация перегородки. Существует небольшая вероятность того, что область прижигания может заразиться и/или не зажить, что может привести к небольшому отверстию в перегородке (стенке, разделяющей ноздри). Если это все-таки происходит, то часто не вызывает никаких симптомов, но может вызвать дальнейшее кровотечение из носа, ощущение заложенности носа и корок, а иногда и свистящий шум при дыхании через нос. При необходимости его можно отремонтировать с помощью операции.
Наконец, возможно, потребуется повторить прижигание носа либо на той же, либо на противоположной стороне после заживления первой области лечения.

Какие преимущества:

Как правило, процедура непродолжительна и очень эффективна для остановки незначительных носовых кровотечений и предотвращения рецидивов.
Выполняется под местной анестезией, поэтому восстановление происходит быстро.
Его можно повторять по мере необходимости, пока есть адекватное заживление.

Возможны ли альтернативы:

Существует ряд кремов и мазей для местного применения, которые ваш хирург может использовать перед рассмотрением возможности прижигания носа – обычно это комбинации увлажняющих средств, антисептиков или антибиотиков, а иногда и средств, сужающих кровеносные сосуды. Некоторые примеры включают Vaseline®, Chlorsig®, Nasalate®, назальную мазь Bactroban®, назальный гель FESS®, крем от папайи.

Иногда небольшие растворимые повязки используются там, где вероятность успеха или переносимости прижигания меньше – например, у пациентов, принимающих разжижающие кровь препараты, или когда кровотечение происходит из более диффузной, поврежденной области слизистой оболочки носа .

Некоторые пациенты предпочитают проводить процедуру под общей анестезией, и в этих случаях чаще используется электрокоагуляция.

Дополнительная информация

Вы можете связаться со своим ЛОР-специалистом в Melbourne ENT Group (MEG):

• Телефон: 1300-952-808
• Электронная почта: [email protected]
• Веб-сайт: www.melbentgroup.com.au

Ваш врач общей практики также является лучшим контактным лицом для постоянного ухода и решения проблем.

Загрузить файл

Носовое кровотечение — StatPearls — NCBI Bookshelf

Айеша Табассом; Джулия Дж. Чо.

Последнее обновление: 12 сентября 2022 г.

Непрерывное обучение

Носовое кровотечение (кровотечение из носа) — одно из наиболее частых неотложных состояний уха, горла и носа (ЛОР), требующее обращения в отделение неотложной помощи или в поликлинику. Существует два типа носовых кровотечений: переднее (более распространенное) и заднее (реже распространенное, но с большей вероятностью требующее медицинской помощи). Источник 90% передних носовых кровотечений приходится на сплетение Киссельбаха (также известное как зона Литтла) на передней части носовой перегородки. В этом упражнении рассматривается причина, патофизиология и проявление носового кровотечения, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

• Вспомните причины носового кровотечения.

• Опишите распространенные анатомические локализации носового кровотечения.

• Обобщите варианты лечения носового кровотечения.

• Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с носовым кровотечением.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Носовое кровотечение (кровотечение из носа) является одним из наиболее частых неотложных состояний органов уха, носа и горла (ЛОР), которые обращаются в отделение неотложной помощи или в клинику первичной медико-санитарной помощи. Существует два типа носовых кровотечений: переднее (более распространенное) и заднее (реже распространенное, но с большей вероятностью требующее медицинской помощи). Источник 90% передних носовых кровотечений происходит в сплетении Киссельбаха (также известном как зона Литтла) на передней части носовой перегородки. Имеется пять названных сосудов, конечные ветви которых кровоснабжают полость носа:

1) Передняя решетчатая артерия

2) Задняя решетчатая артерия

3) Клиновидно-небная артерия

4) Большая небная артерия

5) Верхняя губная артерия

Водораздел этих пяти сосудов находится в передней части носовой перегородки, включающей Киссельбахово сплетение.

Он находится у входа в носовую полость и поэтому подвержен экстремальным температурам и холоду, высокой и низкой влажности и легко травмируется. Слизистая оболочка над перегородкой в ​​этой области особенно тонкая, что делает ее местом большинства носовых кровотечений. Реже кровоточат сосуды задней или верхней полости носа, что приводит к так называемому «заднему» носовому кровотечению. Это чаще встречается у пациентов, принимающих антикоагулянты, у пациентов с артериальной гипертензией и у пациентов с фоновой дискразией крови или сосудистыми аномалиями. Лечение будет зависеть от тяжести кровотечения и сопутствующих медицинских проблем пациента.[1][2][3]

Этиология

Существует несколько причин носового кровотечения, которые можно разделить на местные, системные, вызванные окружающей средой и медикаментозные.

Местные причины:

• Пальцевые манипуляции

• Искривление носовой перегородки

• Травма

• Хроническое использование носовых канюль

  7

8

8
Системные причины:

• Алкоголизм

• Гипертония

• Сосудистые мальформации

• Коагулопатии (болезнь Виллебранда, гемофилия)

Факторы окружающей среды:

Лекарства:

• NSAIDs (ibuprofen, naproxen, aspirin)

• Anticoagulants (warfarin)

• Platelet aggregation inhibitors (clopidogrel)

• Topical nasal steroid sprays

• Дополнительные/альтернативные лекарства (витамин Е, гинкго, женьшень)

• Запрещенные наркотики (кокаин)

Хотя носовое кровотечение является очень распространенной спонтанной проблемой, более редкие этиологии, такие как новообразования или сосудистые мальформации, всегда должны быть в дифференциальной диагностике , особенно если отмечаются дополнительные симптомы, такие как односторонняя заложенность носа, боль или другие поражения черепных нервов.

Эпидемиология

Носовые кровотечения редко бывают смертельными, на их долю приходится только четыре из 2,4 миллиона смертей в Соединенных Штатах. Около 60 % людей сталкивались с носовым кровотечением в течение жизни, и только 10 % носовых кровотечений являются достаточно серьезными, чтобы требовать лечения/медицинского вмешательства. Чаще всего они возникают у детей в возрасте от 2 до 10 лет и у пожилых людей в возрасте от 50 до 80 лет.

Патофизиология

Носовые кровотечения вызываются разрывом кровеносного сосуда в слизистой оболочке носа. Разрыв может быть спонтанным, вызванным травмой, приемом определенных лекарств и/или вторичным по отношению к другим сопутствующим заболеваниям или злокачественным новообразованиям. Повышение артериального давления пациента может увеличить продолжительность эпизода. Антикоагулянты, а также нарушения свертываемости крови также могут увеличить время кровотечения.

Большинство носовых кровотечений происходит в передней части носа (киссельбахово сплетение), и этиологический сосуд обычно можно обнаружить при тщательном осмотре носа.

Кровотечение из задней или верхней полости носа часто называют задним носовым кровотечением. Обычно предполагается, что это связано с кровотечением из сплетения Вудраффа, которое является задней и верхней конечными ветвями клиновидно-небной и задней решетчатой ​​артерий. Их часто трудно контролировать и они связаны с кровотечением из обеих ноздрей или в носоглотку, где оно проглатывается или выкашливается, проявляясь кровохарканьем. Это может вызвать больший приток крови в заднюю часть глотки и иметь более высокий риск нарушения дыхательных путей или аспирации из-за повышенных трудностей с остановкой кровотечения.

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез должен включать продолжительность, тяжесть, частоту, латеральность кровотечения, провоцирующее событие и вмешательства, предпринятые до обращения за медицинской помощью. Узнайте об использовании антикоагулянтов, аспирина, НПВП и местных назальных стероидов. Получите соответствующий семейный анамнез, особенно в отношении коагулопатии и сосудистых/коллагеновых заболеваний, а также любую историю употребления наркотиков и алкоголя.

Перед началом медицинского осмотра подготовьте надлежащее оборудование и надлежащие средства индивидуальной защиты (СИЗ). Оборудование может включать назальное зеркало, штыковые щипцы, налобный фонарь, аспирационный катетер, тампоны, тампоны с нитратом серебра, ватные тампоны, а также местные сосудосуживающие средства и анестетики. Посадите пациента в кресле для осмотра в комнате с доступной аспирацией. Осторожно вставьте зеркало и медленно откройте лезвия, чтобы визуализировать место кровотечения. Налобный фонарь необходим для освещения без помощи рук, и может потребоваться отсасывание сгустка из носовой полости, чтобы определить источник кровотечения.

Заднее носовое кровотечение нелегко визуализировать, и его можно заподозрить по активному кровотечению в заднюю часть глотки без визуализируемого сосуда при осмотре носа. Назальная эндоскопия значительно повышает вероятность выявления источника кровотечения.

Оценка

Дифференциация переднего и заднего отделов является ключевой в ведении. Диагноз переднего кровотечения можно поставить путем прямой визуализации с использованием назального зеркала и источника света. Местный спрей с анестетиком и адреналином может помочь при вазоконстрикции, чтобы помочь остановить кровотечение и помочь в визуализации источника. Обычно диагноз заднего кровотечения ставится после неэффективности мер по остановке переднего кровотечения. Клинические признаки заднего кровотечения могут включать активное кровотечение в заднюю часть глотки при отсутствии идентифицированного переднего источника; сильное заднее кровотечение может вызвать выделение крови из обеих ноздрей. При необходимости могут быть проведены лабораторные исследования, в том числе полный подсчет клеток крови (CBC), определение типа и перекрестного соответствия, а также исследования коагуляции, однако это не должно задерживать лечение активного кровотечения. Визуализация, такая как рентген или компьютерная томография, не имеет значения в неотложной или неотложной помощи при активном носовом кровотечении.

Лечение / Управление

Начните с первичного осмотра и лечения дыхательных путей, убедитесь, что дыхательные пути открыты. Затем оцените гемодинамический компромисс. Получите внутривенный доступ большого диаметра у пациентов с сильным кровотечением и получите лабораторные данные. При необходимости восстанавливайте свертываемость крови, если есть опасения по поводу приема лекарств.[7][8][9]

Всем пациентам с кровотечением из носа от умеренной до тяжелой степени необходимо установить два внутривенных катетера большого диаметра и инфузию кристаллоидов. Мониторинг кислорода и гемодинамической стабильности имеет жизненно важное значение.

Лечение переднего кровотечения можно начинать с прямого давления в течение не менее 10 минут. Попросите пациента оказывать постоянное прямое давление, зажимая нос над хрящевым кончиком (а не над костными областями) в течение нескольких минут, чтобы попытаться остановить кровотечение. Если это неэффективно, можно использовать сосудосуживающие средства, такие как оксиметазолин или тромбогенные пены или гели. Перед любой попыткой лечения важно удалить весь сгусток с помощью аспирации. Этому есть две причины: 1) сгусток препятствует попаданию любого лекарства в сам сосуд и 2) если необходимо тампонирование, сгусток можно протолкнуть в носоглотку и аспирировать. Если местное лечение не дало результатов, приступить к осмотру носа, чтобы выявить и прижечь сосуд нитратом серебра. Если и это не помогло, необходима передняя тампонада носа. Это может быть выполнено с помощью рассасывающегося тампона, такого как surgicel или fibrillar, или с помощью таких устройств, как баллоны для переднего носового кровотечения или назальные тампоны (Rapid Rhino). Если нитрат серебра используется для прижигания перегородки кровеносного сосуда, используйте его только на одной стороне перегородки, чтобы предотвратить перфорацию перегородки. Термальная коагуляция болезненна, и ее редко следует применять в неотложных условиях.

Можно использовать обычную вазелиновую марлю, если нет доступа к баллонам или тампонам.

Если ничего из этого не помогло, кровотечение может быть из задней или верхней полости носа. Симптомы могут включать активное кровотечение из обеих ноздрей или активное кровотечение в задней части глотки. Доступны более длинные (7,5 см) назальные тампоны, которые обеспечивают большее заднее давление и могут использоваться в этой ситуации. Формальную заднюю тампонацию носа должен выполнять только опытный персонал, поскольку она требует госпитализации и телеметрического контроля, а иногда и интубации. Это связано с более высокой частотой осложнений, таких как некроз под давлением, инфекция или гипоксия, и может вызвать назально-сердечный рефлекс (внезапная брадикардия после тампонады носа — если это происходит, немедленно снимите тампон). Катетеры Фолея могут использоваться опытным персоналом для тампонады заднего кровотечения. При размещении задней тампонады необходимо также наложить переднюю обычную вазелиновую марлевую повязку, чтобы создать закрытое тампонированное пространство в носоглотке.

Если все эти меры оказались безуспешными, пациент должен быть интубирован для защиты дыхательных путей и экстренно проконсультирован по поводу интервенционной радиологии для эмболизации. При отсутствии данной услуги оперативная перевязка клиновидно-небной и решетчатой ​​артерий может быть выполнена в операционной врачом-отоларингологом. ДВС-синдром0007

после операции и повторная помощь

6666. (в течение одной недели) со своим лечащим врачом или отоларингологом. Если была помещена какая-либо упаковка, она должна оставаться нетронутой в течение 3-5 дней перед удалением. Пациентам следует начать прием антистафилококковых антибиотиков для предотвращения синдрома токсического шока. Основные причины должны быть устранены до выписки (жесткий контроль артериального давления с целевым САД <120 мм рт. ст., устранение любой коагулопатии и т. д.), и пациенты должны использовать местный назальный солевой раствор в обеих ноздрях, чтобы сохранить влажность тампонов и облегчить их удаление.

Pearls and Other Issues

Пациенты с передним кровотечением из носа могут быть выписаны, если кровотечение находится под контролем и гемодинамическая стабильность наблюдается в течение не менее одного часа в отделении неотложной помощи (ED), а также если все предрасполагающие факторы оптимизированы с медицинской точки зрения. Последующее наблюдение у отоларинголога или лечащего врача должно произойти через одну неделю, и они должны начать введение солевого раствора в нос три раза в день. Если используется небиоразлагаемая повязка, пациенты должны вернуться в отделение неотложной помощи или ЛОР для удаления повязки через три-пять дней. Если пациенту, в том числе педиатрическому, требуется задняя тампонада, необходима госпитализация для наблюдения за осложнениями, особенно сердечными аритмиями. Все антикоагулянты в идеале должны быть прекращены, но должны быть отменены или отменены для достижения минимальной приемлемой дозы, если прекращение невозможно.

Нанесение местных солевых спреев или мазей на слизистую оболочку носа для увлажнения слизистой оболочки носа может помочь предотвратить рецидив носового кровотечения. Пациентам также следует рекомендовать избегать горячей пищи, физических нагрузок, сморкания или пальцевых манипуляций с носом при выписке.

Улучшение результатов работы медицинской бригады

Лечение кровотечения из носа лучше всего осуществляется межпрофессиональной командой. Большинство пациентов первоначально поступают в отделение неотложной помощи, и медсестра по сортировке должна полностью осознавать важность госпитализации пациентов со значительным кровотечением. Хотя большинство передних носовых кровотечений можно остановить с помощью пальцевого давления, пациентам с повторными эпизодами рекомендуется последующее посещение. Несмотря на то, что медсестры могут не выполнять инвазивные процедуры для остановки кровотечения, они могут быть очень эффективными, обучая пациентов тому, как правильно сжимать нос пальцами, что в большинстве случаев может остановить кровотечение.

Носовая тампонация — еще один вариант, но она должна оставаться на месте в течение трех-пяти дней, а многократные введения и удаления различных тампонов только усугубят кровотечение. Носовые кровотечения, вызванные лекарствами, могут потребовать отмены МНО и госпитализации. Фармацевт должен следить за тем, чтобы пациент не возобновил прием НПВП или другого антикоагулянта во время активного кровотечения. Для лечения пациентов с коагулопатией рекомендуется консультация гематолога. В редких случаях для остановки носового кровотечения может потребоваться эмболизация или прижигание. Если кровотечение заднее и/или сильное, необходима консультация ЛОРа. В некоторых случаях инвазивному рентгенологу может потребоваться выполнить эмболизацию, чтобы остановить кровотечение. Медсестры должны контролировать кислородный и гемодинамический статус всех пациентов с умеренными и тяжелыми носовыми кровотечениями. У этих больных должен быть внутривенный доступ с переливанием кристаллоидов. Члены бригады должны общаться друг с другом, чтобы убедиться, что пациент получает лечение в соответствии с приемлемыми стандартами.

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Принадлежности для лечения носового кровотечения, которые могут понадобиться для тампонирования, например, для образцов Rapid Rhino, переднего и заднего тампонирования. Предоставлено Тэмми Дж. Тони-Батлер, AS, RN, CEN, TCRN, CPEN

Рисунок

Сосуды для носового кровотечения. Изображение предоставлено S Bhimji MD

References

1.

Fishman J, Fisher E, Hussain M. Повторный аудит носового кровотечения. Ж Ларынгол Отол. 2018 дек;132(12):1045. [PubMed: 30674370]

2.

Отправить Т., Бертлих М., Эйххорн К.В., Ганшоу Р., Шафх Д., Хорлбек Ф., Бутц Ф., Якоб М. Этиология, лечение и исход детского носового кровотечения. Педиатр Неотложная помощь. 2021 01 сентября; 37 (9): 466-470. [PubMed: 30624421]

3.

Kitamura T, Takenaka Y, Takeda K, Oya R, Ashida N, Shimizu K, Takemura K, Yamamoto Y, Uno A. Хирургия клиновидно-небной артерии при рефрактерных идиопатических носовых кровотечениях: систематический обзор и метаанализ. Ларингоскоп. 2019Авг; 129 (8): 1731-1736. [PubMed: 30613985]

4.

INTEGRATE (Национальная сеть стажеров ЛОР-исследований Великобритании) от ее имени: Mehta N, Stevens K, Smith ME, Williams RJ, Ellis M, Hardman JC, Hopkins C. Национальное проспективное наблюдение исследование стационарного ведения взрослых с носовым кровотечением — исследование, проведенное Национальным совместным исследовательским объединением стажеров. Ринология. 2019 01 июня; 57 (3): 180-189. [PubMed: 30610832]

5.

Кларк М., Берри П., Мартин С., Харрис Н., Спречер Д., Олицки С., Хоаг Дж. Б. Носовые кровотечения при наследственной геморрагической телеангиэктазии: разработка ежедневного электронного дневника, заполняемого пациентом.