Экстубация трахеи: Протокол Ассоциации трудные дыхательные пути (2012 г.). Часть I

Экстубация трахеи является ключевым этапом восстановления после общей анестезии. Это не просто процесс противоположный интубации трахеи, поскольку экстубация обычно несет больше осложнений, чем манипуляции на дыхательных путях в начале наркоза. При экстубации имеет место переход от контролируемой ситуации к неконтролируемой. Анатомические и физиологические изменения в комбинации с лимитом времени и другими стесняющими факторами способствует ситуации, которая может представлять большую сложность для анестезиолога, чем интубация трахеи.

Большая часть осложнений, возникающих после экстубации, незначительны. Но в некоторых случаях они ведут к серьезным последствиям, включая гипоксическое поражение головного мозга и летальный исход (1–6).

Данные Великобритании позволяет считать, что респираторные осложнения встречаются при экстубации и на протяжении периода восстановления (7, 8). В четвертом Национальном аудиторском проекте (NAP4, от англ. National Audit Project) Королевского колледжа анестезиологов и Ассоциации трудные дыхательные пути на тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей, развивающиеся на этапе прекращения наркоза и восстановления, приходится примерно треть сообщений, связанных с анестезией (9).

В данных из США об исках также имеются факты летальных исходов и осложнений при экстубации трахеи (10). Публикация рекомендаций Американского общества анестезиологов (АОА) по трудным дыхательным путям привела к уменьшению количества исков, связанных с дыхательными путями вследствие осложнений на этапе введения в наркоз. Но количество исков, обусловленных осложнениями во время операции, на этапе экстубации и восстановления, осталось на прежнем уровне. Летальность и поражение головного мозга часто встречаются в исках, связанными с экстубацией и восстановлением, в сопоставлении с теми, которые привязаны к этапу индукции в наркоз. Проблемы при экстубации чаще встречаются у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во время сна.

Несмотря на данные о большом риске осложнений, экстубация трахеи и восстановление после наркоза привлекают меньше внимания, чем индукция в наркоз и интубация. Разработано множество интернациональных руководство по сложной интубации трахеи, но только в некоторых из них в деталях обсуждается экстубация (11–16). В Великобритании в учебной программе Королевского колледжа анестезиологов экстубации уделяется мало внимания (17). Рекомендации по трудным дыхательным путям Ассоциации трудные дыхательные пути получили широкое распространение среди анестезиологов Великобритании с момента их публикации в 2004 г. В них упоминается экстубация, но в детальности характеристика не дается (18). По этим причинам Ассоциация трудные дыхательные пути пришла к заключению подготовить рекомендации по экстубации трахеи у взрослых в периоперативном периоде.

Кратко – в рекомендациях не преследуется цель ни приуменьшить их значение, ни заменить ими взвешенный клинический подход.

Проблемы при экстубации: почему экстубация представляет опасность?

Целью интубации трахеи является обеспечение проходимости дыхательных путей, изоляции дыхательных путей, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и улучшения условий для работы хирурга. В большинстве случаев извлечение эндотрахеальной трубки (экстубация) является неизбежным процессом. Но у небольшого количества пациентов анатомические и/или физиологические осложнения могут вести к летальному исходу и осложнениям. Данные проблемы чаще всего развиваются у пациентов, распределяемых в группу риска. Проблемы, связанные с экстабцией, не являются чисто техническими и могут быть связаны с человеческим фактором (2–4, 21).

Проблемы, связанные с рефлексами со стороны дыхательных путей

Восстановление рефлексов со стороны дыхательных путей зависит от многих факторов, возможно замедленное их восстановление на протяжении нескольких часов после извлечения эндотрахеальной трубки. В практической деятельности проблемы могут быть связаны с усилением, ослаблением и нарушением рефлексов (22).

Усиление рефлексов гортани

Задержка дыхания, кашель, двигательное возбуждение (форсированный кашель, напоминающий прием Вальсальвы) являются физиологической ответной реакцией на раздражение дыхательных путей и сопровождаются увеличением артериального давления, венозного давления, частоты сердечных сокращений.

Ларингоспазм является защитным усиленным нормальным рефлексом смыкания голосовых связок, обусловленный раздражением верхнего гортанного нерва (23–27). Ларингоспазм часто запускается скоплением крови, секрета или тканей после хирургической обработки, особенно на фоне поверхностного наркоза. В качестве этиологических факторов ларингоспазма упоминаются раздражение носовой полости, слизистой щек, глотки, гортани, стимуляция или манипуляции на верхнем этаже брюшной полости. Клинические исследования предполагают, что внутривенная анестезия на основе пропофола ведет к уменьшению частоты осложнений, связанных с усилением рефлексов дыхательных путей. В поддержку этого есть ряд научных данных (28–31). Обычно ларингоспазм приводит к клинике нарушения проходимости верхних дыхательных путей (включая стридор), вслед за этим может развиваться полное нарушение проходимости дыхательных путей, что требует немедленных действий (см. приложение). Некупированный ларингоспазм может вести к постобструктивному отеку легких (также известен как отек легких на фоне отрицательного давления на вдохе) и гипоксической остановке сердечной деятельности (см. приложение). Подобной ответной реакцией со стороны нижних дыхательных путей является бронхоспазм.

Ослабление рефлексов дыхательных путей

Рефлексы с верхних дыхательных путей поддерживают тонус и проходимость верхних дыхательных путей; рефлексы гортани обеспечивают защиту ниже лежащих дыхательных путей.

Множество факторов могут способствовать уменьшению глоточного тонуса, вызывая коллапс и нарушая проходимость дыхательных путей (37, 38). Это особенно часто встречается у пациентов с ожирением и обструктивным апноэ во время сна. Такие больные более чувствительны к влиянию наркотических аналгетиков и остаточным эффектам анестезии (39, 40). Поздняя обструкция дыхательных путей при применении наркотических аналгетиков является общепризнанной проблемой для пациентов с обструктивным апноэ во время сна (41). Остаточная мышечная релаксация в соответствии с результатами наблюдений увеличивает частоту респираторных осложнений после операции. Отношение train-of-four (стимулятор периферических нервов) 0,7–0,9 сопровождается нарушением глоточной функции, нарушением проходимости дыхательных путей, повышенным риском аспирации и ослабленной ответной реакцией на гипоксию со стороны дыхания (42–44).

Ослабленные ларинготрахеальные рефлексы увеличивают риск аспирации и нарушения функции дыхательных путей. Частичная или полная обструкция дыхательных путей с форсированными попытками вдоха создает выраженное отрицательное внутригрудное давление, что ведет к открытию пищевода, увеличивая риск регургитации (45).

Форсированная вентиляция под положительным давлением через маску или супраглоточные приспособления для восстановления проходимости дыхательных путей (например, сложности при ИВЛ мешок/маска) могут преодолевать тонус нижнего пищеводного сфинктера и вызывать расширение желудка.

При ослаблении рефлексов с дыхательных путей попадание в них сгустков крови может вести к полному нарушению проходимости дыхательных путей (46).

Защитные ларингеальные рефлексы после экстубации трахеи отклонены от нормы. Дальнейшему их нарушению могут способствовать последующие манипуляции на дыхательных путей с использованием супраглоточных устройств для восстановления проходимости (47–49).

Дисфункция ларингеальных рефлексов

Под парадоксальные движением голосовых связок понимают редкое состояние, при котором голосовые связки на вдохе смыкаются. Это может становиться причиной стридор при экстубации. Более часто встречается у пациентов молодого возраста женского пола и при эмоциональном стрессе. Данное состояние часто трактуется неверно, а пациенту оказывают помощь как при ларингоспазме или бронхоспазме. Диагноз можно поставить только при непосредственном анализе состояния голосовых связок и ответной реакции на применение с лечебной целью анксиолитиков, седативных или наркотических аналгетиков (50–53).

Исчерпание запасов кислорода при экстубации

Вслед за экстубацией преследуется цель обеспечить беспрерывную доставку кислорода в легкие пациента. Факторы, способствующие быстрому истощению запасов кислорода и уменьшению сатурации кислорода в артериальной крови, суммированы в табл. 1.

Табл. 1. Факторы, способствующие уменьшению сатурации кислородом артериальной крови и истощению запасов кислорода при экстубации

Повреждение дыхательных путей

Повреждение дыхательных путей может быть результатом непосредственной травмы при хирургическом или анестезиологическом вмешательстве или опосредованным – при последующем кровотечении, отеке.

Любое оперативное вмешательство или повреждение в просвете или вокруг дыхательных путей может вызывать осложнения при экстубации. Операции на щитовидной железе, ларингоскопия, панендоскопия, вмешательства в челюстно-лицевой области, на шейном отделе позвоночника, сонных артериях или иные операции на голове/шее могут вызывать непосредственное нарушение функции дыхательных путей в связи с образованием гематомы, отеком, нарушением лимфатического дренажа, параличом голосовых связок, трахеомаляцией (54, 55). Положение пациента (на животе или длительное положение в позиции Тренделенбурга), длительная операция, гипергидратация, анафилаксия могут способствовать отеку дыхательных путей.

Повреждение дыхательных путей может быть следствием ларингоскопии, введения и присутствия интубационной трубки или дополнительных устройств в дыхательных путях. Травма в области голосовой щели может быть следствием использования электродов для транспищеводной эхокардиографии и применения назогастрального зонда, зондов чрезмерно большого размера и избыточного давления в манжетке или вследствие неправильного расположения трубки в трахее (например, раздувание манжетки в области голосовых связок). Осложнения, развивающиеся вследствие поражения дыхательных путей, зачастую не проявляются до экстубации трахеи; к непосредственным осложнениям относятся нарушение функции перстнечерпаловидного сустава и паралич голосовых связок; опосредованные осложнения могут быть следствием эффектов давления и обусловливаться гематомой, отеком или медиастинитом (56).

Анализ исков АОА в отношении повреждения дыхательных путей показал, что 33% повреждений приходится на гортань, 19% – глотку, 18% – пищевод, 15% – трахею, 10% – височно-челюстной сустав, 5% – нос. Среди повреждений гортани, которые привели к искам, наиболее часто встречался паралич голосовых связок (34%), следующее место в частотном ряду заняла гранулема (17%), смещение черпаловидного хряща (8%), гематома (3%). Большинство случаев повреждений гортани (85%) развивалось после кратковременной интубации трахеи, 80% – рутинной (неосложненной) интубации трахеи (57). У взрослых наиболее узкой частью дыхательных путей является голосовая щель. Смещение эндотрахеальной трубки избыточного размера, плохо установленной трубки или трубки с перераздутой манжеткой в области заднего отдела глотки и черпаловидного хряща может вести к отеку и нарушению газотока (58). Супраглоточный отек может становиться причиной смещения надгортанника кзади и (обычно) обструкции на вдохе. Отек глотки, подглоточного пространства, трахеи может быть причиной опасного для жизни нарушения проходимости дыхательных путей.

Физиологические отклонения в других системах

Процесс экстубации вызывает усиленные рефлекторные реакции в других физиологических системах, что ведет к гипертензии, тахикардии (с ишемией миокарда), повышению венозного давления, росту внутриглазного и внутричерепного давления (59–63).

Факторы со стороны человека

Факторы окружающей среды не столь благоприятны как на момент интубации. Оборудование, мониторинг, помощь окружающих могут не соответствовать требованиям. Факторы со стороны человека могут быть обусловлены снижением внимания, недостатком времени, усталостью оператора, отсутствием оборудованием или опытного помощника, невозможностью полноценной коммуникации (64–66).

1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.

Проф. Беляев А.В.

Экстубация трахеи: Протокол Ассоциации трудные дыхательные пути (2012 г.). Часть II.Раздел:Протоколы.Ассоциация анестезиологов Киева

Экстубация

Отсутствуют четкие научные данные в поддержку какой-то одной стратегии экстубации для каждого из пациентов. Тем не менее, существует общая согласованная позиция, что хорошая подготовка является ключом успешной экстубации и такой подход следует применить к каждому из пациентов (10, 18, 67, 68).

Общие принципы

Экстубация является плановой манипуляцией. Важно спланировать и выполнить ее успешно. Целью является обеспечение непрерывной подачи кислорода в легкие пациента, исключение раздражения дыхательных путей, обладать планом возвращения к исходной позиции, что позволит обеспечить вентиляцию и повторную интубацию с минимальными затратами и замедлением во времени. С момента внедрения рекомендаций по непланируемой сложной интубации Ассоциации трудные дыхательные пути концепция ступенчатого подхода получила широкое распространение. Такой подход был использован и для реализации безопасной экстубации. 

Рекомендации по экстубации трахеи Ассоциации трудные дыхательные пути (рис. 1–3)

Рис. 1. Базовый алгоритм

Рис. 2. Алгоритм для пациентов низкого риска

Рис. 3. Алгоритм для пациентов с риском

В рекомендациях описываются четыре следующих шага:

Шаг 1: Планирование экстубации.

Шаг 2: Подготовка к экстубации.

Шаг 3: Выполнение экстубации.

Шаг 4: Мероприятия после экстубации: восстановление и последующие мероприятия.

Шаг 1: планирование экстубации

Следует иметь черновой план экстубации до введения в наркоз, его следует скорректировать на этапе наркоза и непосредственно перед экстубацией. В планирование входит анализ состояния дыхательных путей и общих факторов риска. Следующие вопросы могут оказать помощь в принятии решения (69), ответы на эти вопросы окажут помощь в определении, относится ли экстубация к группе «низкого риска» или является «рискованной» (67):

1. Имеют ли место факторы риска со стороны дыхательных путей?

— были ли дыхательные пути в норме/неосложненными на момент индукции?

— произошли ли изменения со стороны дыхательных путей?

2. Имеют ли место общие факторы риска?

Экстубация «низкого риска». Это экстубация рутинная или неосложненная. Дыхательные пути в норме/неосложненные на момент индукции и остаются без изменений на момент окончания операции, отсутствуют общие факторы риска.

Экстубация с «риском». Это экстубация с риском возможных осложнений. Факторы риска со стороны дыхательных путей:

1. Исходно трудные дыхательные пути. Доступ к дыхательным путям был сложен на момент индукции (ожидаемо или неожидаемо), во время операции могли произойти дополнительные негативные отклонения. В эту группу относятся пациенты с ожирением и обструктивным апноэ во время сна, с риском аспирации желудочного содержимого.

2. Ухудшения состояния дыхательных путей в периоперативном периоде. Дыхательные пути в норме на момент индукции, но их состояние, возможно, ухудшилось, например, в связи с нарушением анатомии, кровотечением, гематомой или отеком вследствие операции, травмы или факторов, не связанных с операцией.

3. Доступ к дыхательным путям ограничен. На момент индукции имел место полноценный доступ, но он ограничен на момент окончания операции, например, сужен просвет или ограничены движения головы/шеи (фиксация теменных бугров, шинирование нижней челюсти, хирургические импланты, фиксация шейного отдела позвоночника).

Могут также иметь место общие факторы риска; к ним может относиться осложненная экстубация, нарушение функции дыхания, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения неврологические/нейромышечные, гипо/гипертермия, нарушения со стороны системы свертывания, кислотно-основного состояния и концентрации электролитов.

Медленное восстановление после наркоза желательно для успешного завершения некоторых хирургических вмешательств. Например, кашель и напряжение могут становиться причинами роста венозного давления, ведущего к образованию гематомы, компрессии дыхательных путей и расхождению швов. Увеличение внутриглазного и внутричерепного давления могут ухудшать исходы операций. Сердечно-сосудистые изменения могут представлять риск для пациента с ишемической болезнью сердца (62, 70).

Шаг 2: подготовка к экстубации

Подготовка преследует цели окончательной оптимизации дыхательных путей, общих и логистических факторов для обеспечения наилучших возможных условий для успешной экстубации. Одновременно с планированием (шаг 1) подготовка (шаг 2) стратифицирует экстубацию в группы «низкого риска» и «рискованную» и всегда должна предшествовать экстубации (шаг 3). 

Окончательный анализ и оптимизация дыхательных путей. Следует повторно оценить состояние дыхательных путей в конце операции и перед экстубации. Такой анализ следует применить при окончательной подготовке плана экстубации и определения наиболее приемлемого плана повторной интубации при неэффективности экстубации.

Анализ следует предпринять в следующей логической последовательности:

1. Дыхательные пути. Обязательно необходимо рассмотреть, будет ли возможность обеспечить вентиляцию мешком-маской. Отек, кровотечение, сгустки крови, травмы, инородные тела, изменение формы дыхательных путей можно определить прямой или непрямой ларингоскопией. Необходимо помнить, что наличие эндотрахеальной трубки может сформировать ложный оптимистичный вывод о состоянии гортани при прямой ларингоскопии, а отек может прогрессировать очень быстро.

2. Гортань. Тест с возможностью дыхания при спущенной манжетке можно использовать для анализа субглоточного диаметра. С клинической точки зрения наличие звучного шума прохождения газового потока при спущенной манжетке является убедительным аргументом: отсутствие проникновения газа вокруг интубационной трубки с правильно подобранным диаметром является фактором, препятствующим безопасной экстубации. Если клинический статус предполагает отек дыхательных путей, необходимо быть крайне осторожным, даже при положительном тесте. Спирометрия позволяет количественно оценить поступление газа и является чувствительным, но малоспецифичным методом (71–76).  

3. Нижние отделы дыхательных путей. Необходимо рассмотреть факторы со стороны более нижних отделов дыхательных путей, которые могут быть противопоказаниями для экстубации, такие как травма нижних отделов дыхательных путей, отек, инфекция, скопление секрета. Рентгенография грудной клеток может потребоваться для исключения интубации бронха, пневмоторакса, хирургической эмфиземы или иной патологии легких, если интубация была затруднительной или оксигенация оставалась субоптимальной на протяжении операции.

Расширение желудка препятствует движению диафрагмы и ограничивает дыхание. Декомпрессия желудка оро/назогастральным зондом является желательной манипуляцией, если была потребность в ИВЛ под большим давлением с использованием лицевой маски/супраглоточных водуховодов.

Если план неотложной помощи при манипуляции с дыхательными путями включает субглоточный подход, необходимо определить возможность доступа к шее.

Окончательное исследование и оптимизация общих факторов. Следует полностью купировать мышечную релаксацию для обеспечения максимально возможного адекватного дыхания, восстановить защитные рефлексы с дыхательных путей и способность к удалению секрета из верхних дыхательных путей. Рекомендуется использование стимулятора периферических нервов с достижением соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции. Акселерометр дает более точный результат в сопоставлении с визуальной оценкой ответной реакции в режиме train-of-four (42, 77). Сугаммадекс лучше купирует мышечную релаксацию, вызываемую рокурониумом (в меньшей степени – векурониумом), в сопоставлении с неостигмином. Следует скорректировать нестабильность сердечно-сосудистой системы и обеспечить адекватный водный баланс. Необходимо оптимизировать температуру тела, кислотно-основное состояние, электролитный баланс, систему свертывания крови. Необходимо обеспечение адекватной аналгезии.

Окончательный анализ и оптимизация логистических факторов. Экстубация является плановым процессом, который следует выполнять под контролем с тем же стандартом мониторинга, требованиями к аппаратному оснащению и помощи, что и на момент индукции в наркоз. Экстубация трахеи должна занимать столько времени, сколько необходимо для ее безопасного выполнения, как и при интубации трахеи. Это следует учесть при планировании списка операций или направления за следующим пациентом. Узловым аспектом является коммуникация, все – анестезиолог, хирург и хирургическая бригада играют важную роль. Для пациента с риском могут потребоваться дополнительные ресурсы.

Шаг 2: выполнение экстубации

Шаг 3: оценка результатов экстубации

Общие соображения. Любая использованная методика экстубации должна основываться на минимальном прекращении подачи кислорода в легкие пациента. Следующие общие сообщения имеют значение для экстубации пациентов группы низкого риска и группы риска:

Создание запасов кислорода (преоксигенация): периоперативные анатомические и физиологические изменения, описанные выше, ухудшают газообмен, это обусловливает жизненно важное значение преоксигенации перед экстубацией. Как и при индукции в наркоз, целью преоксигенации до экстубации является пополнение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения F_EO₂ более 0,9 или настолько близко к FiO₂, насколько это возможно (78). Хотя исследования показывают, что FiO₂ 1,0 увеличивает ателектазирование легких, клиническое значение этого до сих пор не определено (79, 80). При экстубации первоочередной задачей является доведение запасов кислорода до максимально возможного уровня для продолжения поглощения кислорода во время апноэ. В силу этого рекомендуется преоксигенация FiO₂ 1,0 (81–85).

Положение пациента: отсутствуют научно обоснованные данные в поддержку универсального положения пациента для экстубации. Имеет место тенденция выполнять экстубацию в положении с приподнятой головой (обратное положение Тренделенбурга) или приподнятым плечевым поясом. Приподнимание и наклон головы особенно эффективно у пациентов с ожирением, поскольку создает механические преимущества для дыхания и обеспечивает более привычные условия для мониторинга и манипуляции на дыхательных путях. Положение на левом боку, с опущенным головном концом традиционно используется для пациентов с возможностью полного желудка (77, 86).

Отсасывание: существует риск травмы мягких тканей ротоглотки, если санирование не обеспечивается под визуальным контролем (87, 88) (в идеале с использованием ларингоскопа), в частности при опасении в отношении скопления крови или тканей после хирургической обработки, нарушающих функцию дыхательных путей. Ларингоскопию следует выполнять на фоне адекватной глубины анестезии, возможно возникновение потребности в повторной ларингоскопии. Особая бдительность необходима при обнаружении крови в дыхательных путях, поскольку Национальный аудиторский проект NAP4 обращает внимание на опасность свернувшейся крови: аспирация кровью может вести к обструкции дыхательных путей и летальному исходу (89). Может потребоваться отсасывание из нижних отделов дыхательных путей с использованием эндобронхиальных катетеров одновременно с отсасыванием содержимого желудка желудочным зондом.

Альвеолярный рекруитмент: у пациентов под наркозом развиваются ателектазы. Приемы альвеолярного рекруитмента (такие как продолжительное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), форсированный вдох) могут временно купировать ателектазы, но в соответствии с исследованиями не ведут к какому-либо позитивному последствию в послеоперационном периоде (81, 90). Одновременное распускание манжетки интубационной трубки и удаление трубки на пике устойчивого вдоха вызывает пассивный выдох, такой подход может быть грамотно использован для откашливания секрета и, возможно, уменьшения частоты ларингоспазма и задержки дыхания.

Препятствие закусыванию: препятствие закусыванию предотвращает нарушение проходимости интубационной трубки. Вероятность этого следует уменьшить при выходе из наркоза (91–93). Форсированные дыхательные усилия на фоне нарушения проходимости дыхательных путей может быть привести к отеку легких (см. Приложение 2) (94). При возникновении закусывания распускание манжетки интубационной трубки или ларингеальной маски может предотвратить постобструктивный отек легких, поскольку в таком случае исключается большое отрицательное давление, если существует возможность для воздуха перемещаться вокруг устройства. В качестве устройств для препятствия закусывания используются различные приспособления, включая воздуховод Гюделя. При использовании свернутого тампона важно, чтобы он был фиксирован к интубационной трубке для предотвращения смещения или случайного нарушения проходимости дыхательных путей.

Исключение последствий раздражения дыхательных путей: традиционно экстубацию выполняют, когда пациент или в полном сознании, или в состоянии глубокого наркоза.

Экстубация на фоне восстановленного сознания безопаснее, т. к. восстановление тонуса дыхательных путей, рефлексов, функции дыхательного центра позволяют пациенту самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Экстубация на фоне глубокого наркоза уменьшает вероятность возникновения кашля, сопротивления и возбуждения, гемодинамических отклонений в ответ на перемещение интубационной трубки, но эти преимущества нивелируются увеличением вероятности нарушения проходимости дыхательных путей (95–97). Данная методика не является рутинной, ее следует зарезервировать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.

Для уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей возможна замена перед выходом из наркоза интубационной трубки на ларингеальную маску (прием Бэйли (Bailey), см. далее) (98).

Наркотические аналгетики, такие как альфентанил, фентанил и морфин, используются для подавления кашлевого рефлекса. В настоящее время ультракороткого действия наркотический аналгетик ремифентанил, вводимый путем инфузии, является препаратом выбора для решения такой задачи, но методика требует скрупулезного выполнения (см. далее). Положительные последствия подавления кашля следует сопоставить с увеличением риска седации и депрессии дыхания. Для подавления кашля используется лидокаин; его можно с некоторыми положительными последствиями применять локально на момент интубации, вводить в манжетку интубационной трубки или внутривенно перед экстубацией (77).

К другим фармакологическим препаратам, используемым для уменьшения отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания при экстубации, относятся наркотические аналгетики, блокаторы кальциевых каналов, магнезия, лидокаин, клонидин, кетамин, бета-блокаторы (28, 99–103). Для предотвращения и/или терапии ларингоспазма используется доксапрам, но его применение сопровождается активацией сердечно-сосудистой системы, полноценная научная база в поддержку его использования по этим соображениям для предотвращения и терапии ларингоспазма отсутствует (104). Применение глюкокортикоидов для уменьшения воспалительного отека описана далее (105–107).

Экстубация «низкого риска» (рутинная). При любой экстубации существует риск осложнений. Рутинная экстубация характеризуется ожиданием того, что при необходимости реинтубацию можно будет выполнить без затруднений.

Пошаговый подход для экстубации «низкого риска» в сознании и глубокой седации приведены соответственно в табл. 1 и 2.

Табл. 1. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в сознании

Табл. 2. Последовательность экстубации «низкого риска» у пациента в глубокой седации. Резервируется для пациента со спонтанным дыханием, неосложненными дыхательными путями, выполняется только клиницистом, который знаком с методикой

1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.

Проф. Беляев А.В.

Ускоренное вмешательство в виде общей анестезии, основанной на низких дозах опиоидов и ранней экстубации трахеи у взрослых, перенесших операцию на сердце

Вопрос обзора

Ускоренная кардиологическая помощь включает раннее удаление, в течение восьми часов после операции на сердце, трубки, которая обеспечивает механическую поддержку дыхания (так называемая ранняя экстубация трахеи), чтобы обеспечить проведение кардиохирургического вмешательства. В этом обзоре рассмотрены данные об эффективности и безопасности ускоренной медицинской помощи по сравнению с обычной (не ускоренной) помощью. Мы обновили опубликованные доказательства, которые мы создали в 2012 году. Доказательства актуальны по март 2016.

Актуальность

В прошлом, в сердечно-сосудистой хирургии взрослым проводили анестезию, основанную на высоких дозах опиоидов, и обеспечивали механическую поддержку дыхания в течение ночи в отделении интенсивной терапии после операции. Сейчас многие хирургические отделения убирают трубку, которая обеспечивает механическую поддержку дыхания, когда пациент находится на операционном столе, или в течение нескольких часов после операции на сердце. Они используют протоколы, рассчитанные по времени, для удаления поддержки дыхания. Некоторые пациенты восстанавливаются в отделении интенсивной терапии (ICU) или в специальном отделении за пределами ICU. Важно повысить эффективность работы больницы, используя безопасное ускоренное вмешательство.

Характеристика исследований

Мы нашли 28 соответствующих рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в период с 1994 по 2015 год. Большинству из 4438 взрослых, принимавших участие в этих исследованиях, впервые проводили плановое коронарное шунтирование или хирургическую замену клапана, или оба вмешательства одновременно. Они были с низким или умеренным риском смерти после операции. Восемнадцать исследований изучали использование низких доз опиоидов для общей анестезии. В шестнадцати исследованиях оценивали, насколько были эффективны протоколы, как руководство к действию для персонала по удалению трубки, которая поддерживала дыхание в течение восьми часов после операции.

Основные результаты и качество доказательств

Мы не обнаружили никаких различий в риске смерти в течение первого года после операции (18 испытаний, 3796 участников), ни осложнений после операции, таких как необходимость замены трахеальной трубки после операции (17 испытаний, 1855 участников) и возникновение инфаркта миокарда ( 16 испытаний, 3061 участников) или инсульта (16 испытаний, 2208 участников), при анализе обоих видов вмешательств. Различий в частоте случаев острой почечной недостаточности, больших кровотечений, сепсиса и раневой инфекции также не обнаружено. Мы оценили качество доказательств как низкое для обоих исходов, как смертность так и послеоперационные осложнения.

Экстубация трахеи была проведена у взрослых в группе по уходу с ускоренной помощью раньше на полдня, чем у тех, кто был в группе традиционной терапии. Группа ускоренного лечения провела меньше времени в отделении интенсивной терапии, но продолжительность времени, проведенного в больнице была одинаковой в обеих группах. Качество доказательств было низким из-за ограничений исследований и необъяснимых различий в результатах исследования. Крупных испытания было мало, и только одно исследование было направлено на изучение послеоперационных осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или смерть.

Наши результаты не относятся к пациентам «высокого риска», которые имели несколько проблем со здоровьем одновременно или условий, в которых были использованы короткодействующие опиоиды (ремифентанил) для общей анестезии.

Выводы

Ускоренная кардиологическая помощь безопасна у пациентов, послеоперационный риск смерти которых низкий или средний.

Экстубация трахеи: Протокол Ассоциации трудные дыхательные пути (2012 г.). Часть III.Раздел:Протоколы.Ассоциация анестезиологов Киева

Экстубация с «риском». При экстубации «с риском» выявляются (шаги 1 и 2 представленные ранее) общий фактор риска и/или фактор риска со стороны дыхательных путей, которые позволяют предполагать, что пациент будет не способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей после извлечения интубационной трубки и может возникнуть потребность в реинтубации.

К примеру, экстубация с «риском» может иметь место при выходе из наркоза у пациента, которому выполнялась ургентная операция по поводу расслаивающейся аневризмы аорты на фоне таких общих факторов, как полный желудок, нестабильность сердечно-сосудистой системы, нарушения кислотно-основного состояния или температуры тела, что делает экстубацию более проблемной.

Примером экстубации с «риском» в связи с факторами со стороны дыхательных путей может быть пациент, которому выполняется операция на голове и шее после интубации трахеи до операции с использованием фибробронхоскопа в силу предшествующей лучевой терапии головы и шеи.

Шаг 1 определит обоих пациентов в группу экстубации с «риском». Шаг 2 даст возможность стабилизировать общие факторы и оптимизировать логистические факторы, например, связь с отделением интенсивной терапии, настройку оборудования, запрос о помощи.

Ключевое решение, которое следует принять, безопаснее ли пациента экстубировать или лучше трахея пусть остается интубированной. Если рассматривается, что безопаснее пациента экстубировать, следует рассмотреть вопрос об экстубации в сознании или с использованием одной из ниже приведенных продвинутых методик. В наличии широкий спектр устройств и продвинутых методик, но ни одна из методик не может использоваться одновременно во всех клинических случаях. Ни одна из данных методик не лишена риска; подготовка и приобретение опыта в их использовании крайне важны перед их применением, поскольку данные методики применяются в ситуациях трудных дыхательных путей. Если рассматривается небезопасность экстубации, возможными вариантами решения являются отложить экстубацию или выполнить трахеостомию.

Экстубация больного в сознании: методика экстубации пациента с «риском» после восстановления сознания такова же, как и описанная выше для группы низкого риска. Она приемлема для большинства пациентов группы с «риском» (например, с риком аспирации, ожирением, многие больные с трудными дыхательными путями). Но в некоторых ситуациях помощь могут оказать одна или несколько из ниже приведенных методик:

Замена на ларингеальную массу (прием Бэйли (Bailey)): прием включает в себя замену эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску для поддержания проходимости дыхательных путей без их раздражения, физиологического контроля, защиты дыхательных путей от нарушения их проходимости кровью и секретом в ротовой полости. Эта методика эффективна как для экстубации в сознании, так и экстубации в состоянии глубокой седации (108–111), она несет пользу в случаях, когда имеет место риск нарушений зоны хирургического вмешательства в связи с активацией сердечно-сосудистой системы вследствие наличия эндотрахеальной трубки. Методика может быть также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и других пациентов с раздраженными дыхательными путями. Она неприемлема для пациентов с ожидаемыми затруднениями при реинтубации или риском регургитации. В исходно описанной методике используется классическая ларингеальная маска (98, 112). Данные по использованию других супраглоточных устройств отсутствуют. Методика нуждается в опыте и внимательном отношении к деталям; для исключения ларингоспазма весьма значима адекватная глубина анестезии (табл. 1).

Табл. 1. Последовательность замены на ларингеальную маску при экстубации с «риском»

Данный метод позволяет правильно расположить ларингеальную маску, поскольку эндотрахеальная трубка после введения фиксирует надгортанник, предотвращая смещение надгортанника книзу. К методикам, аналогичным приему Бэйли, относятся:

1. Извлечение эндотрахеальной трубки до введения ларингеальной маски с последующей ларингоскопией и отсасыванием из глотки.

2. Введение фибробронхоскопа через трубку ларингеальной маски для подтверждения правильности ее расположения и регистрации движения голосовых связок. Такая методика пригодна для пациента с операцией на щитовидной или паращитовидной железе и других ситуациях нарушения целостности анатомии дыхательных путей.

3. Замена назотрахеальной трубки ларингеальной маской с использованием одного из двух методов: ларингеальная маска может быть введена со стороны назотрахеальной трубки так, чтобы маска прошла позади трубки; или назотрахеальную трубку извлекают до введения ларингеальной маски.

Методика экстубации с использованием ремифентанила: наличие эндотрахеальной трубки может индуцировать кашель, возбуждение, гемодинамические нарушения при выходе из наркоза. В некоторых группах пациентов (например, нейрохирургического профиля, челюстно-лицевого профиля, после пластических операций, с выраженными заболеваниями сердца или мозговых сосудов) такие ответные реакции нежелательны. В данных ситуациях возможны и экстубация в сознании, и экстубации в глубокой седации, но они далеки от идеала. Подавление кашля наркотическими аналгетиками и их способность купировать сердечно-сосудистые отклонения при экстубации известны на протяжении многих лет (113, 114). Инфузия ультракороткого действия наркотического аналгетика ремифентанила купирует такие нежелательные ответные реакции и может использоваться для обеспечения переносимости нахождения трубки у пациента, который находится в полном сознании и выполняет команды.

Инфузия ремифентанила широко описывалась в качестве метода обеспечения седации на фоне сознания для фиброоптической интубации на фоне спонтанного дыхания (115–119). Появляются данные за использование аналогичной методики при выходе из наркоза и экстубации (120–125). Ряд факторов оказывают влияние на дозы ремифентанила, необходимые для предотвращения кашля во время экстубации:  обусловленные состоянием пациента, особенностями хирургического вмешательства и обезболивания. Инфузию ремифентанила можно использовать двумя путями: продолжение введения препарата после исходного интраоперационного применения, назначение ремифентанила специально для экстубации. Успех данных методик лежит в исключении гипнотического компонента анестезии (ингаляционного препарата или пропофола) задолго до экстубации, что позволяет вводить ремифентанил методом титрования фармакологического эффекта адекватно клинической ситуации. В литературе описано большое разнообразие доз, но в целом введение методом титрования фармакологического эффекта преследует цель или исключить кашель (слишком малые дозы), или отсрочить выход из наркоза и апноэ (слишком большие дозы) (табл. 2).

Табл. 2. Последовательность применения инфузии ремифентанила для экстубации с «риском»

Экстубация с помощью катетера в дыхательных путях: у пациента с вероятностью сложной реинтубации возможен положительный эффект от постоянного доступа к дыхательным путям, чего можно достичь применением обменного катетера для дыхательных путей (AEC, от англ. airway exchange catheter) (127, 128). Данное приспособление вводят в трахею через интубационную трубку до экстубации. Концепция экстубации со специально разработанными полыми катетерами для трахеи у пациентов с трудными дыхательными путями была разработана Бедгером (Bedger) и Чангом (Chang), а позже использована Купером (Cooper) у 202 пациентов (129–131). Описаны другие подобные устройства, но в Великобритании продается только одно устройство для решения такой задачи. Это Cook Airway Exchange Catheters (William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark). Описано использование катетеров для санации, назогастральных зондов, Aintree Intubation Catheter (William Cook Europe), но они имеют недостатки (132).

Обменный катетер для дыхательных путей является длинной тонкой полой трубкой, сделанной из полужесткого термостабильного полиуретана. Катетеры имеют тупой конец, отверстия на дистальном конце и боковые отверстия, являются рентгенконтрастными, по внешней поверхности нанесены маркеры длины введения. Они снабжены съемными 15 мм коннекторами, которые совместимы с дыхательным контуром и/или коннекторами Люера для вентиляции от источника высокого давления (jet) или носителей кислорода. Доступны для практического использования катетеры различных размеров, наиболее приемлемыми для экстубации являются катетеры 11- и 14-FG с длиной 83 см; их внутренний диаметр 2,3 и 3 мм соответственно, внешний – 3,7 и 4,7 мм, что совместимо с интубационными трубками, имеющими внутренний диаметр более 4 и 5 мм соответственно.

Обменные катетеры для дыхательных путей могут использоваться как направитель, поверх которого интубационная трубка может быть введена в случае потребности в реинтубации, и могут использоваться для оксигенации легких пациента. Эффективность при использовании для реинтубации велика. Большинство случаев летальных исходов связывают с неадекватной оксигенацией и неправильным расположением. Во всех случаях обязательно необходимо уделить внимание расположению дистального конца в средней части трахеи. Инсуфляцию кислорода и вентиляцию от источника с повышенным давлением следует использовать с большой осторожностью, поскольку имели место сообщения о боратравме и летальных исходах (133–136). Анестезиолог должен быть знаком с таким устройствами: тренировку, практику и повторное применение можно достичь использованием сценариев с применением манекенов.

Проспективное исследование 354 пациентов с трудными дыхательными путями на протяжении 9-летнего периода подтвердило безопасность и эффективность обменных катетеров для дыхательных путей (137). Имела место высокая степень успешного применения при первых же попытках реинтубации. Осложнения (включая низкую сатурацию кислорода, брадикардию, гипотензию, интубацию пищевода, применение дополнительных устройств для восстановления проходимости дыхательных путей) при использовании для реинтубации обменных катетеров встречались реже. В других исследованиях пациентов с трудными дыхательными путями также приведены данные об успешном применении катетеров (128, 138). Визуализация гортани или прямой, или видеоларингоскопией увеличивает эффективность реинтубации при использовании обменах катетеров и уменьшает частоту осложнений (139). Внимание к деталям и выполнению манипуляции следует закрепить в ходе упражнений по использованию обменных катетеров, поскольку осложнения при их использовании могут быть тяжелой степени.

Нуждаются в рассмотрении четыре методики с использованием экстубации с применением обменных катетеров:

1. Введение обменных катетеров до экстубации (табл. 3).

2. Ухудшение функции дыхания: поддержание оксигенации.

Выявление причины ухудшения функции легких и инициация необходимых мероприятий. Если ухудшение связано с нарушением проходимости на уровне верхних дыхательных путей, следует подать кислород с большой скоростью только через лицевую маску (не через обменные катетеры), необходимо использовать стандартные приемы на дыхательных путях или дополнительные приспособления, постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с использованием маски можно применить, если обменные катетер смещается к углу рта для обеспечения адекватного контакта лицевой маски, через маску следует небулайзером подать адреналин. Смесь гелия в кислороде (Heliox) можно назначить в качестве временного мероприятия для уменьшения роли отека дыхательных путей (140, 141).

Следует обеспечить подачу кислорода через обменные катетеры только в исключительных случаях в силу риска баротравмы. Обязательно необходимо убедиться, что конец катетера находится выше карины и есть пространство для выдоха газа. Газоток не должен превышать 1–2 л/мин. В подобной ситуации обычно необходима реинтубация.

3. Реинтубация с использованием обменных катетеров. Это сложная манипуляция. Требуется полноценный мониторинг, помощь опытного ассистента и необходимое оборудование (табл. 4).

4. Вентиляция с использованием источника высокого давления (jet) через обменный катетер во время неотложных мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей. Jet вентиляция через обменные катетеры преследует цель избежать опасной для жизни гипоксии, а не обеспечить полноценную вентиляцию. Необходимо быть знакомым с оборудованием и методикой. Баротравма, развивающиеся вследствие миграции обменного катетера и jet вентиляции ниже карины, является потенциально опасным осложнением, поэтому данную методику следует рассматривать только в качестве мероприятия последней очереди и использовать, когда обеспечен газоток вокруг обменного катетера на выдохе (134, 137). Проходимость верхних дыхательных путей с использованием приемов по восстановлению проходимости и/или дополнительных устройств для обеспечения выдоха способствует дополнительному исключению вероятности баротравмы. В наличии множество источников для вентиляции под высоким давлением, но наиболее безопасный включает датчик давления, который прекращает подачу газа при давлении выше 10–20 см вод.ст. Риск баротравмы можно уменьшить использованием минимально эффективного давления на вдохе на фоне гарантированного обеспечения спадения грудной клетки до нейтрального положения перед последующим расправлением и кратковременным временем вдоха.

Кроме баротравмы, к рискам использования обменных катетеров относятся непосредственная перфорация слизистой трахеи, интерстициальная эмфизема легких (133–136, 142, 143), смещение (в связи с сниженным комплайенсом, неэффективным контролем, неправильной фиксацией обменного катетера или манипуляций на дыхательных путях).

Табл. 3. Последовательность использования обменных катетеров для экстубации с «риском»

Табл. 4. Последовательность использования обменного катетера для реинтубации

Отложенная экстубация: экстубация является исключительно плановым процессом. Иногда нарушение состояния дыхательных путей настолько выражено, что экстубацию выполнять не следует. Наиболее приемлемым подходом в таком случае может быть отложенная экстубация на несколько часов или в некоторых случаях – на несколько дней. Отсрочка может позволить разрешить отек и увеличивает шансы успешной экстубации. Такой вариант имеет право на существование при потребности повторной операции в пределах 24 ч. Это может быть наилучшим подходом сосредоточения наиболее опытного персонала в период максимального риска; например, может быть более безопасно не экстубировать пациента с трудными дыхательными путями поздно вечером. 

Если пациента переводят в отделение интенсивной терапии, следует расписать план ургентной реинтубации в соответствии с рекомендациями NAP4 (144).

Плановая хирургическая трахеостомия: вопрос о трахеостомии следует рассмотреть, когда проходимость дыхательных путей может быть нарушена в течение существенного интервала времени в связи с исходными проблемами со стороны дыхательных путей, характером операции (например, реконструктивная операция) или степени опухолевого процесса, отека, кровотечения. Анестезиолог и хирург должны обсудить эти аспекты на этапах планирования или подготовки и принять решение о трахеостомии в плановом порядке.

Решение выполнить принимается на основании: 1. Степени нарушения со стороны дыхательных путей к моменту окончания операции, 2. Вероятности ухудшения со стороны дыхательных путей в послеоперационном периоде (обычно в связи с отеком), 3. Возможности неотложных мероприятий по восстановлению проходимости, 4. Ожидаемой продолжительности выраженных нарушений со стороны дыхательных путей.

Трахеостомия уменьшает риск повреждения гортани в сопоставлении с длительным использованием эндотрахеальной трубки, в особенности это важно при отеке гортани или при ожидаемом медленном восстановлении проходимости дыхательных путей. Кроме этого, существует возможность быстрого разрешения ургентной ситуации в послеоперационном периоде без опасения в отношении незапланированной экстубации или неуспешности попытки повторной интубации. После перевода из отделения интенсивной терапии с пациентом может работать специалист общего профиля.

Профилактическое (неотложное) канюлирование субглоточного пространства: транстрахеальная канюля не формирует дыхательные пути, но в ситуациях, когда канюля может быть введена на этапе индукции по поводу предполагаемых трудных дыхательных путей, ее можно оставить in situ (145). «Гарантированное» наличие транстрахеального катетера и возможность подать кислород или обеспечить вентиляцию с использованием источника с большим давлением может оказаться жизнеспасающим вариантом отказания помощи пациенту, но такой подход должен быть сбалансирован с возможными осложнениями, включая баротравму, смещение, нарушение проходимости, перегиб, травму, кровотечение, инфицирование. Необходим послеоперационный уход и мониторинг в такой же степени, как и при трахеостомии. Канюлю можно оставить в установленном место до 72 ч.   

Шаг 4: уход после экстубации: восстановление и последующее ведение пациента

Представляющие опасность для жизни осложнения после экстубации не ограничиваются ранним послеоперационным периодом. Анестезиолог имеет обязательства продолжительной работы с пациентом (146).

Кислород следует применять на протяжении транспортировки в отделение восстановления после операции. Необходимо рассмотреть вопрос о портативном мониторинге при расположении послеоперационного отделения на некотором расстоянии от операционной или нестабильности состояния пациента.

Персонал и коммуникация. Опытный персонал должен обеспечивать уход за пациентом до восстановления рефлексов со стороны дыхательных путей и стабилизации физиологических функций пациента. Необходимо обеспечить каждого пациента одной сестрой, обеспечивающей восстановительное лечение. В палате восстановления после операции должно находиться не менее двух медицинских работников. Всегда должна быть предусмотрена возможность включения в работу в неотложном порядке опытного анестезиолога (147, 148).

Неотъемлемым компонентом является обеспечение полноценной коммуникации. При окончании наркоза следует обсудить хирургические и анестезиологические риски восстановления и течения послеоперационного периода. Необходимы четко сформулированные и письменно зафиксированные инструкции и для этапа выхода из наркоза, и для этапа лечения в палате или отделении интенсивной терапии. В случаях большого риска следует обеспечить возможность привлечения в неотложном порядке команды специалистов и зафиксированный в письменном виде план восстановления проходимости дыхательных путей. Особую пользу для пациента с нарушением состояния дыхательных путей несут спокойная атмосфера и уверенность, поскольку тревога увеличивает работу дыхания. 

Наблюдение и угрожающие симптомы. При наблюдении необходим контроль уровня сознания, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления, периферической сатурации кислорода, температуры и интенсивности боли. Капнография (использованием специально разработанной лицевой маски) дает возможность решить задачу раннего обнаружения нарушения проходимости дыхательных путей (149, 150). Во время восстановления после наркоза необходимо тщательное наблюдение за больным. Пульсоксиметр не предназначен для мониторинга вентиляции. Оксиметры могут выдать некорректные данные в различных ситуациях и на них никогда не следует полагаться, как на единственный вариант мониторинга за состоянием пациента (151–154).

К угрожающим симптомам относятся рано возникающие проблемы с дыхательными путями (стридор, компоненты нарушения проходимости дыхательных путей на протяжении дыхательного цикла, возбуждение), осложнения оперативного вмешательства (потеря по дренажам, состояние перфузии трансплантата, легочное кровотечение, образование гематомы, отек дыхательных путей), проблемы на последующих этапах после перевода в палату, включая медиастинит и поражения дыхательных путей.

Медиастинит может развиваться после перфорации дыхательных путей, например, после трудной интубации. Он характеризуется болью (тяжелой степени боль внутри грудной клетки, глубокая боль в шее, дисфагия, болезненное глотание), гипертермией, крепитацией (57). Пациентов следует информировать о симптомах медиастинита и дать совет при их возникновении следовать рекомендациям врача.

Анализ исков к АОА позволяет считать, что травма дыхательных путей наиболее часто приходится на гортань (после обычной интубации), глотку и пищевод (после трудной интубации) (56). Повреждение глотки и пищевода диагностировать сложно, пневмоторакс, пневмомедиастинит, эмфизема имеют место только в 50% случаев.

Никогда не следует пренебрегать возбуждением пациентов или жалобами на затруднения дыхания, даже при отсутствии объективной симптоматики.

Оборудование и мониторинг. В наличии для немедленного использования следует иметь набор для трудных дыхательных путей. Он должен содержать все необходимые приспособления, такие как зажим для снятия скобок, проволочная пила. По мере восстановления необходимо обеспечить стандартный мониторинг. Должна быть обеспечена капнография. 

Место оказания помощи и безопасная транспортировка. Во всех случаях экстубацией должен руководить анестезиолог. Экстубацию с «риском» следует осуществлять в операционной. При опасениях в отношении проходимости дыхательных путей больного следует или оставлять в послеоперационном восстановительном отделении, или госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки в отделение восстановления после операции или отделение интенсивной терапии за пациентом должен наблюдать анестезиолог.

Транспортировка пациентов с «риском» из отделения интенсивной терапии в операционную для экстубации может быть приемлемым шагом для обеспечения доступности всего необходимого оборудования и опытных специалистов.

Респираторная терапия пациентов со спровоцированными дыхательными путями. Пациентов со спровоцированными дыхательными путями следует курировать в вертикальном положении. Им следует назначить увлажненный кислород с большим потоком. Желателен мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха. Пациента не следует кормить, поскольку функция гортани может быть нарушена, несмотря на то, что пациент находится в полном сознании (48). Следует исключить факторы, которые нарушают венозный отток. Необходимо способствовать глубокому дыханию пациента и откашливанию им мокроты. У пациентов с обструктивным апноэ во время сна нарушение проходимости верхних дыхательных путей можно исключить назофарингеальным воздуховодом. При использовании пациентом устройств для СРАР в домашних условиях следует обеспечить их доступность в отделении восстановления и в общей палате.

Глюкокортикоидоы уменьшают воспалительный отек дыхательных путей, являющийся следствием непосредственного поражения дыхательных путей (операция/наркоз/термические факторы/химические факторы) (105–107, 155), но не оказывают влияния на отек механической природы в связи с нарушением венозного оттока (например, гематома шеи). Научные факты позволяют считать, что все глюкокортикоридоы в одинаковой степени эффективны при условии, что их назначают в адекватных дозах (в эквиваленте 100 мг гидрокортизона каждые 6 ч). Глюкокортикоиды следует назначить как можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч. Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до экстубации не эффективны (105–107, 155, 156).

В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером. Помощь может оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiO₂ (140, 141, 157–160). 

Аналгезия. Эффективная аналгезия оптимизирует функцию легких после операции. Аналгезию с седативным компонентом следует избегать или использовать осторожно методом титрования фармакологического эффекта. Важным элементом является применение эффективных противорвотных препаратов.

Документация и рекомендации по дальнейшей терапии. Клинически значимые детали и рекомендации по ведению пациента на этапе восстановления и послеоперационной терапии следует зафиксировать в анестезиологической документации. Сложности следует документировать в разделе предупреждений медицинской документации и в локальной базе данных сложной интубации. Следует отметить детали респираторной терапии и рекомендации на будущее. Последний аспект следует отослать врачу общей практики, сопровождающего пациента, а копию отдать пациенту, которому также следует дать полное объяснение происходившему, когда он будет способен усваивать информацию (161, 162). Пациента также следует предупредить об отсроченных симптомах травмы дыхательных путей и рекомендовать обратиться за медицинской помощью при их развитии. Пациентам с трудными дыхательными путями следует рекомендовать зафиксировать свои данные в доступной специализированной базе данных (типа MedicAlert). 

Заключение

Рекомендации эффективны при нечасто встречаемых представляющих опасность для жизни ситуациях, в соответствии с наблюдениями улучшают показатели исхода (16, 163–170). Опубликованы ряд национальных рекомендаций по восстановлению проходимости дыхательных путей, но ни в одном из них детально не рассматривают вопросы экстубации (11–15, 18, 19).

Экстубация отличается от интубации. Экстубация всегда должна быть плановым процессом с выделением адекватного интервала времени со стороны анестезиолога для методически выверенной помощи. Практика экстубации весьма колеблется, формально ей обычно внимания не уделяется. Осложнениям во время экстубации могут способствовать технические и нетехнические факторы (36, 135, 171, 172), но показатели исходов улучшаются планированием, организацией и взаимодействием (65, 66, 173).  

Рекомендации Ассоциации трудных дыхательных путей приводят стратегию экстубации, которая складывается из ступенчатого подхода планирования, подготовки и стратификации факторов риска, целью чего выявляется четкое выделение и оказание помощи пациентам с «риском» при экстубации.

Доказательная база практики экстубации ограничена, поэтому неизбежно, что часть рекомендаций в данном руководстве основываются на позиции экспертов. В большинстве случаев предпочтительной методикой является экстубация пациента в сознании. Но в определенных клинических ситуациях позитивного эффекта можно достичь экстубацией пациента в глубокой седации, заменой интубационной трубки на ларингеальную маску, инфузией ремифентанила, применением обменных катетеров для дыхательных путей. Отсрочку в экстубации или выполнение элективной трахеостомии следует рассмотреть при небезопасности экстубации. 

Представляя результаты первой попытки специально обратиться к вопросам экстубации в национальном руководстве, мы представляем данный документ анестезиологическому сообществу и надеемся, что он будет использован в клинической практике с той же степенью успеха, что и рекомендации трудной интубации Ассоциации трудные дыхательные пути.

1. Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation // Anaesthesia. – 2012. – V. 67. – P. 318–340, with permission from the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland/Blackwell Publishing Ltd.

Проф. Беляев А.В.

Современные аспекты экстубации трахеи после общей анестезии

После окончания оперативного вмешательства, пробуждение и перевод пациентов на самостоятельное дыхание и экстубация трахеи является этапом высокого риска.

Существует несколько международных руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей и упоминающих о данной проблеме: Рекомендации Американского Общества Анестезиологов (ASA) 2003 г. по нарушению проходимости дыхательных путей; рекомендации Итальянского Общества Анестезии Анальгезии Реанимации Интенсивной Терапии (Societa Italiana Anaesthesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva (SIAARTI)) по обеспечению проходимости дыхательных путей и устранению нарушений проходимости дыхательных путей, 2005 г Руководства DAS (Difficult Airway Society).

DAS разработано руководство по проведению экстубации трахеи в периоперационном периоде у взрослых пациентов (2012 г). Обозначена необходимость планирования и подготовки, а также описаны практические методики и даны рекомендации по ведению больного после экстубации.

Проблемы, связанные с экстубацией, зачастую не являются в чистом виде техническими и могут быть связаны с человеческим фактором. Экстубация трахеи вызывает патофизиологические рефлекторные реакции, провоцирующие гипертензию, тахикардию, повышенное внутриглазное и внутричерепное давления.

Отчет четвертого Национального аудиторского проекта (NAP4, National Audit Project) Королевского Колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей указывает на тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей, развивающиеся на этапе прекращения наркоза и восстановления, занимающие примерно треть сообщений, связанных с анестезией.

Национальные клинические рекомендации «трудная интубация трахеи» и «обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» составлены на основе существующих и хорошо зарекомендовавших себя протоколов (алгоритмов) DAS и ASA и могут помочь в принятии оптимального решения специалисту, столкнувшемуся с проблемами обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей. Следование рекомендациям не может гарантировать благоприятный исход в каждом конкретном случае. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае.

Положение больного при экстубации

Традиционная анестезиологическая доктрина настаивает на экстубации пациента на левом боку при опущенном головном конце стола, что направлено на снижение риска аспирации, особенно у пациентов с ожирением.

Вместе с тем, в одном из исследований, было сделано предположение, что такой подход к выбору положения пациента во время экстубации начинает сдавать свои позиции, что впоследствии было подтверждено и при опросе ведущих анестезиологов Великобритании. Отказ от использования положения на левом боку может быть связан с распространением выраженного ожирения и хронических заболеваний легких, связанных с курением, – тех случаев, когда все чаще пациентов экстубируют в положении сидя.

Преоксигенация перед экстубацией

С учетом риска непредсказуемых респираторных нарушений для повышения порога безопасности перед экстубацией рекомендуют выполнять преоксигенацию 100 % кислородом. Целью является увеличение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения FiO2 более 0,9, что значительно повышает запасы кислорода для продолжения его поглощения во время апноэ.

Уровень сознания перед экстубацией

Принято считать, что риск ларингоспазма повышается при стимуляции дыхательных путей во время периода возбуждения (по классификации Guedel). Таким образом, экстубация должна выполняться либо, когда пациент находится на стадии глубокой анестезии, либо же когда он уже полностью пробудился.

Потенциальные опасности экстубации в состоянии глубокой анестезии включают обструкцию дыхательных путей и аспирацию желудочного содержимого. Данная методика не является рутинной, ее следует рассматривать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации. Чаще всего подход к решению этой задачи должен в первую очередь быть продиктован личными предпочтениями анестезиолога.

С целью уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей, возможна замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску (маневр Бэйли (Bailey). Методика может быть также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и других пациентов с раздраженными дыхательными путями.

Фаза дыхательного цикла при экстубации

Считается, что вероятность ларингоспазма ниже во время вдоха. Это может объясняться тем, что в инспираторную фазу порог возбуждения нейронов, иннервирующих мышцы, приводящие голосовые связки, повышается. Таким образом, существует рекомендация выполнять экстубацию на высоте вдоха, при этом вспомогательный вдох с положительным давлением совершается, когда сдувается манжета. Этот прием также понуждает пациента к кашлю, что помогает удалить секрет из дыхательных путей.

Трудные дыхательные пути при экстубации трахеи

К сожалению, алгоритм ведения пациента с трудными дыхательными путями, рекомендованный Ассоциацией трудных дыхательных путей Великобритании (Difficult Airway Society, DAS), не затрагивает проблему экстубации.

Некоторое внимание этой проблеме уделено в обновленных стандартах Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2003 году. Эти стандарты также рекомендуют выработать «план Б» на случай неудавшейся экстубации в связи с обструкцией дыхательных путей или дыхательной недостаточностью, что подразумевает использование «страховочного» трахеального катетера-проводника для замены трубки.

После экстубации катетер-проводник может быть использован для струйной вентиляции или подачи кислорода. Некоторые из потенциальных опасностей, связанные с использованием катетера-проводника, включают глубокое введение, травму дыхательных путей, высокое давление раздутия при проведении струйной вентиляции с последующим развитием пневмоторакса.

Фармакологические методы анестезиологической защиты при экстубации трахеи

Бета-адренергические агонисты (например, альбутерол) не снижают частоту кашля при экстубации.

Введение лидокаина внутривенно 1 мг/кг/мин. (за две минуты до экстубации) снижает кашель и гемодинамический ответ на удаление интубационной трубки. Вместе с тем, по результатам недавних исследований внутривенное введение лидокаина неэффективно по сравнению с инстилляцией через эндотрахеальную трубку за пять минут до экстубации. Также было показано, что местное орошение лидокаином перед интубацией является более эффективным, чем введение той же дозы внутривенно. Кроме того, необходимая для подавления кашлевого рефлекса концентрация лидокаина в сыворотке крови превышает 3,0 мкг/кг, тогда как подавление кашля было достигнуто при концентрациях менее 1,63 мкг/мл при нанесении лидокаина местно.

Низкие дозы ремифентанила снижают кашель и гемодинамический ответ на экстубацию. Эффекты бета-блокаторов в отношении контроля систолического артериального давления при пробуждении на превышают таковые короткодействующих опиоидов.

В настоящее время, дексмедетомидин активно применяется для седации интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ и во время хирургических манипуляций. Инфузия дексмедетомидина (0,5 мкг/кг) за 5 минут до экстубации, является более эффективной мерой, чем инфузия фентанила (1 мкг/кг) для снижения патофизиологических рефлексов дыхательных путей на момент экстубации трахеи и поддержания стабильной гемодинамики.

Глюкокортикоиды следует назначать как можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч. Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до экстубации не эффективны. В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером. Помощь может оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiО2.

Реверсия нейромышечного блока при экстубации трахеи

Важно отметить, что неадекватная реверсия нейромышечного блока может иметь место даже на фоне вполне адекватной спонтанной вентиляции и приводить к повышению вероятности обструкции дыхательных путей. Для обеспечения адекватной реверсии и объективного контроля должны быть использованы стимуляторы периферических нервов, при этом наиболее часто измеряемым показателем остается TOF -соотношение (train-of-four – тест с четырехразрядной стимуляцией). Рекомендуется достижение соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции.

Ларингоспазм

Ларингоспазм является относительно частым осложнением постэкстубационного периода. Эта рефлекторная реакция опосредована блуждающими нервами, при этом афферентная петля замыкается через верхний гортанный нерв, иннервирующий перстнещитовидную мышцу. Запуск этого рефлекса ведет к длительному смыканию связок.

Наиболее частым пусковым моментом ларингоспазма является стимуляция голосовой щели, вместе с тем могут играть роль и другие стимулы, такие как движения и хирургическая стимуляция. Эффективность введения лидокаина будет прослеживаться, если он введен в интервале от 60 до 90 секунд относительно экстубации.

Наряду с внутривенными анестетиками (пропофол от 0,25 мг/кг) и сукцинилхолином (1 мг/кг), для устранения ларингоспазма с успехом был использован доксапрам (1,5 мг/кг). Наряду с выдвижением нижней челюсти был описан мануальный прием Ларсона (Larson). Для его выполнения необходимо сильно давить в области промежутка между вертикальной (восходящей) ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком – в так называемой «выемке ларингоспазма».

А.Ю. Новиков, А.В. Мамонова, И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина

Интубация трахеи. Современные рекомендации в анестезиологии

Оротрахеальная интубация и ларингоскоп Macintosh  

Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.

Техника оротрахеальной интубации

Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.

Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.

Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии

Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.

Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.

Приемы, используемые для оптимизации обзора при прямой ларингоскопии

• Максимальное разгибание головы
• Язык полностью находится слева от ларингоскопа
• Оптимальная глубина введения ларингоскопа
• К ларингоскопу приложена большая подъемная сила в правильном направлении
• Наружная манипуляция на гортани — первоначально выполняется правой рукой анестезиолога

Клинические исследование Острая травма головного мозга: Экстубация, Обычный уход — Реестр клинических исследований

Объяснение экстубации

Экстубация — это когда врач вынимает трубку, которая помогает вам дышать.

Иногда из-за болезни, травмы или операции вам нужно помочь дышать. Ваш врач или анестезиолог (врач, который «усыпляет» вас перед операцией) вводит трубку (эндотрахеальную трубку или ЭТТ) вам в горло и в трахею. Это помогает воздуху попадать в легкие и выходить из них. Процесс называется интубацией. Экстубация вынимает трубку.

Когда доктор его удаляет?

Лекарства, которые усыпляют вас во время операции (общая анестезия), также могут задерживать ваше дыхание.Вот почему иногда вам в первую очередь нужна ЕТТ. Но трубка неудобная, и она вам не нужна, если вы можете дышать самостоятельно. Обычно это происходит, когда вы начинаете просыпаться. Если вы бодрствуете, можете сильно кашлять и в легких не так много слизи, ваш врач спланирует экстубацию.

При необходимости вам дадут лекарство, чтобы обратить вспять действие любых лекарств, которые они использовали для паралича ваших мышц. Возможно, они использовали их, чтобы облегчить путь, когда вставляли трубку.

Продолжение

Они проверит, что вы можете вдыхать достаточно воздуха с каждым вдохом.Они также позаботятся о том, чтобы ваши рефлексы были достаточно сильными, чтобы защитить дыхательные пути от пищи или другого мусора. Это особенно верно, если вам сделали экстренную операцию, потому что у вас может быть пища в желудке.

Если вы перенесли ЭТТ из-за болезни или травмы, она может быть на месте в течение нескольких недель. Вы можете бодрствовать, когда используете его. В этих случаях персонал больницы часто проводит более сложные тесты и испытания, прежде чем решит, что можно безопасно удалить его навсегда. Это потому, что если вы не можете дышать самостоятельно, это может привести к серьезным последствиям, включая повреждение мозга и смерть.

Как снимается трубка?

Как только врач убедится, что удаление ЭТТ безопасно, его довольно просто удалить.

Врач снимет липкую ленту и убедится, что ваши дыхательные пути свободны. Небольшой всасывающий инструмент уберет весь мусор в этом месте. Они быстро сдувают небольшую «манжету», встроенную в ETT, которая помогает удерживать ее на месте. Затем врач обычно говорит вам сделать глубокий вдох, а затем выдохнуть или покашлять, и осторожно вытащит трубку.Это поможет вам безопасно кашлять любой мусор в рот, а не вдыхать его в легкие.

Управление экстубацией и периодом после экстубации в отделении интенсивной терапии

ВВЕДЕНИЕ

Процесс отлучения от инвазивной механической вентиляции (IMV), включая прекращение IMV и удаление эндотрахеальной трубки или трахеостомы из дыхательных путей пациента, является неотъемлемым этапом ведения пациента в отделении интенсивной терапии (ICU). Рекомендации по оптимальным стратегиям и срокам отлучения различаются, и этот процесс сопряжен с потенциальными осложнениями.Неудача экстубации, возможно, является наиболее серьезным осложнением отлучения от груди и определяется как необходимость повторной интубации в течение 48-часового периода после первоначального удаления пациента из IMV. ¹ Неудача экстубации связана с рядом неблагоприятных исходов, связанных со здоровьем, и поэтому имеет большое значение как для медицинских работников, так и для пациентов.

Несмотря на многочисленные достижения в области интенсивной терапии в последние годы, частота неудач при экстубации за последнее десятилетие оставалась относительно неизменной: ≤25% пациентов, экстубированных в отделениях интенсивной терапии, требовали повторной интубации в течение 48 часов. ² Широко известно, что повторная интубация вследствие респираторной недостаточности после экстубации связана с несколькими неблагоприятными исходами, включая увеличение продолжительности пребывания в больнице и смертность. ^3,4 Эти риски, однако, должны быть сбалансированы с рисками, связанными с продолжительными и продолжительными IMV, которые, в свою очередь, могут быть связаны со значительными осложнениями. ⁵

Было изучено несколько подходов для улучшения процесса отлучения от IMV путем облегчения успешного перехода от IMV к спонтанной вентиляции.Они варьируются от тщательного отбора пациентов до поддерживающего лечения для минимизации риска неудач после экстубации. В этой статье мы рассмотрим современные данные, лежащие в основе этих стратегий, и обсудим проблемы, с которыми приходится сталкиваться при экстубации пациентов в отделении интенсивной терапии.

КОГДА ЭКСТУБИРОВАТЬ

Не подлежит сомнению, что в острых случаях необходимы как интубация, так и IMV, а также меры по спасению жизни, которые являются основой оказания помощи тяжелобольным пациентам. ⁶ Однако также хорошо задокументировано, что длительная IMV связана с рядом неблагоприятных исходов, включая пневмонию, связанную с аппаратом искусственной вентиляции легких, слабость, приобретенную в отделении интенсивной терапии, и увеличенную продолжительность пребывания в больнице. ^5,7 Было предложено несколько этапов механической вентиляции легких (рис. 1), при этом процесс отлучения начинается после устранения причины преципитации, которая привела к интубации. ¹ Отлучение от груди включает в себя путешествие пациента от начала уменьшения поддержки аппарата ИВЛ до удаления эндотрахеальной трубки. ⁸

Этот переход от IMV к самопроизвольному дыханию в группе интенсивной терапии часто бывает сложным с множеством смешивающих факторов, которые следует учитывать. ⁹ и значительно отличается от процесса бодрствования и экстубации после общей анестезии при хирургических процедурах.Пациенты, рано начинающие процесс отлучения от груди и быстро экстубирующие, имеют более низкие показатели смертности и заболеваемости. ⁵ Несмотря на осведомленность об этом, отлучение от IMV в отделениях интенсивной терапии часто откладывается, что увеличивает риск осложнений у пациента, а также стоимость и нагрузку на и без того ограниченные ресурсы здравоохранения. ^1,5,10 Обоснование того, что отлучение от груди в отделении интенсивной терапии часто можно начинать раньше, подтверждается выводами Epstein et al., ¹¹ , которые обнаружили, что ≤50% пациентов, случайно экстубированных в отделении интенсивной терапии, не нуждались в последующем реинтубация.

Несмотря на наличие нескольких исследований, сравнивающих различные методы отлучения, реального консенсуса относительно оптимального метода отлучения не существует. Некоторые авторы рекомендуют постепенное снижение поддержки давлением (PS) ¹² в течение периода времени, пока пациенты не достигнут точки комфорта при небольшом количестве PS или вообще без него; другие исследования показывают, что ежедневные попытки спонтанного дыхания (SBT) (часто через тройник) столь же эффективны. ^13,14 Возможно, наибольшее значение при столкновении с такой сложной клинической проблемой имеет мультидисциплинарный командный подход.Считается, что включение медперсонала, физиотерапевтов и специалистов в процесс реабилитации для оказания помощи в оказании помощи с разных точек зрения положительно влияет на клинические исходы пациентов, отлученных от груди. ¹⁵ Тщательная оценка, последовательность на практике, соблюдение принципов передовой практики, установленные пакеты услуг, такие как профилактика пневмонии, связанной с вентилятором, и учет индивидуального ухода за каждым пациентом — все это важные элементы при планировании стратегии отлучения. ⁹

Освобождение от искусственной вентиляции легких в процессе экстубации, возможно, является ключевым событием в процессе отлучения и должно выполняться на достаточно ранней стадии, чтобы ограничить риски длительной IMV, но не на столь ранней стадии, чтобы увеличить риск неудачной экстубации и всех связанных с ней заболеваний. сопутствующие осложнения. Таким образом, жизненно важно, чтобы клиницисты рассмотрели большое количество клинических факторов и факторов пациента, прежде чем принимать решение о проведении экстубации. Это решение включает оценку способности пациентов к спонтанному дыханию и рассмотрение других факторов, таких как, как и когда проводить экстубацию, возможность затруднения дыхательных путей в случае неудачной экстубации и какие вмешательства могут быть доступны для предотвращения опасных для жизни осложнений. .Несмотря на то, что это в основном относится к практике анестезии, со стороны реаниматолога было бы наивно игнорировать руководство Общества по трудным дыхательным путям ¹⁶ по экстубации, которое имеет отношение к практике интенсивной терапии. В этом руководстве освещаются вопросы, которые можно легко упустить из виду, включая оценку предшествующей трудности проходимости дыхательных путей и оптимизацию факторов, не связанных с пациентом, включая местоположение, присутствие квалифицированного персонала и наличие оборудования для дыхательных путей экстренной помощи, такого как катетеры для воздухообмена и ларингеальная маска. дыхательные пути.Положение пациента также важно, при этом предпочтительнее полувертикальное положение для облегчения самостоятельного дыхания и относительной легкости повторной интубации, если это необходимо. ^16,17 Четвертый национальный аудиторский проект (NAP4) Королевского колледжа анестезиологов ¹⁸ выделил интенсивную терапию как область высокого риска неблагоприятных событий со стороны дыхательных путей, с плохой идентификацией пациентов из группы риска, недостаточным планированием и неадекватностью квалифицированный персонал сообщил о причинах таких событий. Поэтому крайне важно, чтобы лица, участвующие в процессе экстубации, были полностью осведомлены о потенциальных проблемах управления проходимостью дыхательных путей и прошли соответствующее обучение. ¹⁶

В современной практике интенсивной терапии произошел отход от выполнения ранней трахеостомии, чтобы облегчить более быстрое отлучение от груди, на основе результатов нескольких крупных и надежных исследований, ^19,20 , и поэтому эта процедура становится все менее распространенной. у пациентов, находящихся на ИВЛ менее 10 дней. Тем не менее, остается когорта пациентов с интенсивной терапией, включая пациентов с известной обструкцией верхних дыхательных путей или неврологическими состояниями, приводящими к длительной бульбарной дисфункции, у которых ранняя трахеостомия без попытки экстубации может быть полезной.Это предотвращает подверженность пациентов, у которых успешная экстубация маловероятна, к часто значительным рискам, связанным с неудачной экстубацией.

Показатели силы и емкости дыхательной мускулатуры, такие как индекс быстрого поверхностного дыхания (RSBI) и максимальное давление на вдохе, противоречиво коррелируют со способностью пациента успешно экстубировать. Кроме того, было продемонстрировано, что индивидуальная оценка врача имеет низкую чувствительность и специфичность в прогнозировании успеха. ⁵ Таким образом, в настоящее время предпочтительным подходом является проведение SBT продолжительностью от 30 минут до 2 часов и оценка клинической реакции пациента в течение этого периода. Во время SBT пациент дышит с небольшим вдохом или без него, используя PS 5–8 cmH ₂ 0 PS или тройник, присоединенный к контуру вентилятора. ⁶ Опять же, нет четкого консенсуса относительно наиболее подходящего режима или продолжительности SBT; ⁶ , однако, было высказано предположение, что применение дополнительного инспираторного PS дает большую достоверность в SBT из-за его более реалистичного сходства со спонтанным дыханием.Более того, исследования показали, что большинство неудач SBT происходит в течение 30 минут, ^21,22 , что позволяет предположить, что успешная SBT в течение 30 минут является таким же хорошим показателем успешной экстубации, как и один из 120 минут. Отказ SBT обычно определяется наличием ухудшения физиологических параметров, таких как тахикардия, тахипноэ, гипертония, возбуждение и беспокойство, ⁸ или ухудшение газообмена или параметров вентиляции, ^12,13 , и следует соблюдать периодом стабилизации состояния пациента при усиленной поддержке аппарата ИВЛ перед рассмотрением вопроса о дальнейшей SBT.

Недавний систематический обзор, проведенный Американским колледжем грудных врачей (ACCP) и Американским торакальным обществом (ATS), ⁶ , пришел к выводу, что для пациентов, находящихся на ИВЛ в течение> 24 часов, SBT с PS 5-8 смH ₂ 0, а не исследование тройника, повысило эффективность SBT и последующей экстубации и, таким образом, может представлять собой разумный подход к оценке готовности к экстубации.

ПРОГНОЗЫ УСПЕХА И НЕИСПРАВНОСТИ

Несмотря на тщательное обследование пациентов с ежедневной седацией и SBT, неэффективность экстубации остается серьезной проблемой, при этом частота повторной интубации остается на уровне 25%. ²³ Это означает, что только SBT не является единственным соображением при принятии решения о экстубации, и не менее важно попытаться идентифицировать пациентов с высоким риском неудачной экстубации до прекращения IMV. К сожалению, это остается трудным клиническим решением, поскольку нет доступного теста для точного воссоздания условий после экстубации. ^3,4 Клиницисты должны стремиться сбалансировать риск отсроченной экстубации и преждевременной экстубации, оба из которых связаны со значительным увеличением неблагоприятных исходов, ²⁴ и стараться использовать как можно больше информации, касающейся риска неудачной экстубации. в своих пациентах, чтобы направлять принятие решений. ²⁵

Многие исторические исследования, изучающие неэффективность экстубации, были небольшими одноцентровыми исследованиями с участием лиц с низким риском, что снижает достоверность их результатов в применении к более широкой популяции ОИТ. ³ Исследование 2006 г. ⁴ , изучающее факторы риска неудачной экстубации после успешной SBT, показало, что частота неудач экстубации у тех, кто прошла SBT, составила 13,4%, что соответствует ранее задокументированным данным. Работа дыхания, гипоксия, респираторный ацидоз, задержка секреции, снижение уровня сознания и гипотензия были отмечены как факторы риска повторной интубации в этом исследовании.Хотя это заслуживающая внимания и полезная информация, остается вопрос, насколько такие факторы риска можно изменить или предотвратить в клинической практике и в какой степени эти проблемы можно лечить до того, как произойдет неэффективность экстубации.

Широко признано, что положительный баланс жидкости отрицательно влияет на успех экстубации; открытие, подтвержденное исследованиями, предполагающими, что пациенты с застойной сердечной недостаточностью имеют более высокую частоту повторной интубации. ^26-28 Кроме того, положительный баланс жидкости связан с более длительными периодами IMV ²⁹ и, следовательно, может усугублять повышенный риск неудачной экстубации с повышенной заболеваемостью и смертностью, которые возникают на фоне длительной механической вентиляции.Уровень натрийуретического пептида B-типа недавно был связан с продолжительностью отлучения от груди. Повышенные уровни натрийуретического пептида B-типа при SBT могут предсказывать неэффективность экстубации ³⁰ и, таким образом, потенциально могут использоваться для исключения сердечной дисфункции как источника отлучения от груди и неэффективности экстубации.

Обструкция или отек верхних дыхательных путей также является важной причиной неэффективности экстубации, особенно у тех пациентов, которые успешно прошли SBT и, по-видимому, имеют адекватную механику дыхания, при этом в одном исследовании проходимость дыхательных путей указывается как прямая причина неэффективности экстубации в ≤38. % пациентов. ³¹ При наличии отрицательного результата теста на утечку из манжеты введение стероидов может снизить распространенность стридора и снизить частоту повторной интубации ³² и, таким образом, должно рассматриваться у всех пациентов, подвергающихся экстубации с клиническими признаками отека верхних дыхательных путей. Продолжительность предлагаемых стероидных режимов в литературе варьируется, хотя большой метаанализ 14 исследований ³³ показал, что стероиды следует вводить за ≥12 часов до экстубации и в течение ≤24 часов после нее.Если существуют опасения относительно проходимости дыхательных путей без эндотрахеальной трубки или трахеостомии in situ , пытаться экстубировать не следует, и следует запросить мнение хирурга уха, носа и горла.

RSBI был тщательно изучен в отношении неудачной экстубации, при этом несколько исследований подтвердили его надежность как предиктора неудачной экстубации. ³⁴ Одно исследование пришло к выводу, что RSBI> 105 является независимым фактором риска неудачной экстубации, при этом частота повторной интубации увеличивается с 11% до 18%. ⁴ Таким образом, кажется разумным измерить RSBI, где это возможно, до принятия решения относительно экстубации пациентов, но также важно учитывать, что, хотя RSBI может быть надежным индикатором способности дыхательной мышцы, он не дает никакой оценки. проблем с дыхательными путями, указанных выше, и не должны использоваться изолированно в качестве маркера пригодности для экстубации.

Факторы риска, устойчивые к модификации, такие как возраст, пневмония (как причина искусственной вентиляции легких), уровень сознания, сердечно-сосудистые заболевания и респираторные заболевания, ^35,36 не могут быть параметрами, на которые может повлиять или изменить клиническая помощь, но остаются важными факторами в принятии клинических решений.Распознавание этих факторов позволяет на раннем этапе идентифицировать пациентов с высоким риском неудачной экстубации и, таким образом, позволяет клиницистам уделять больше внимания и ресурсов пациентам в период экстубации для достижения наилучших возможных результатов для пациентов.

К другим факторам риска, менее уверенно связанным с неудачей экстубации, относятся сила кашля, секреционная нагрузка, наличие делирия и полиневромиопатия, приобретенная в отделении интенсивной терапии. Эти факторы имеют ограниченные и несколько противоречивые доказательства связи, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить их прогностическую ценность при неудачной экстубации. ^37,38 Сводная информация о факторах риска неэффективности экстубации и сила подтверждающих доказательств показаны на Рисунке 2.

ПАЦИЕНТЫ ВЫСОКОГО РИСКА И НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

После выявления пациентов с высоким риском неэффективности экстубации необходимо принять меры для предотвращения осложнений в постэкстубационном периоде. Неинвазивная вентиляция (НИВ) может использоваться для обеспечения респираторной поддержки без необходимости интубации трахеи у широкого круга недавно экстубированных пациентов. ³⁹ Это может быть в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях или неинвазивной вентиляции с положительным давлением. Его использование в период после экстубации подразделяется на три отдельные группы пациентов, которые будут рассмотрены отдельно; а именно, как помощь при ранней экстубации, как профилактическая мера при экстубации с высоким риском и, наконец, как лечение респираторного дистресса после экстубации. ⁴⁰

Было продемонстрировано, что ранняя экстубация и переход к НИВ для продолжения отлучения от пациентов, у которых не удалось провести СБТ, но которые подходят для отлучения от груди, сокращают продолжительность времени ВИМ и риски, связанные с продолжением ВМИ в выбранных группах пациентов. ⁴¹ Этот эффект, по-видимому, наиболее заметен у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и был воспроизведен в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях и метаанализах. ^42,43 Большое многоцентровое исследование Girault et al. ⁴⁴ , набранных из более общей популяции пациентов ОИТ, не обнаружили существенной разницы в частоте повторной интубации между пациентами, экстубированными на ранней стадии НИВ, по сравнению с традиционным отлучением, при этом время, проведенное в фазе отлучения, увеличилось в группе НИВ.Было высказано предположение, что использование НИВ таким образом в настоящее время не рекомендуется для общей популяции ОИТ, но может быть подходящим курсом действий у пациентов с хроническим респираторным заболеванием, что подтверждается недавними рекомендациями Британского торакального общества (BTS), как стратегия отлучения пациентов с известной ХОБЛ. ⁴⁵

Профилактическое использование НИВ после экстубации широко изучалось у пациентов с высоким риском неудачной экстубации. В ряде исследований было продемонстрировано, что это значительно снижает частоту повторной интубации при использовании до начала постэкстубационного респираторного дистресса. ^23,46,47 ACCP, ATS, ⁶ и BTS ⁴⁵ — все представляют сопоставимые рекомендации, в которых говорится, что пациенты, получающие искусственную вентиляцию легких в течение более 24 часов и подверженные высокому риску неэффективности экстубации, должны получать профилактическую НИВ сразу после экстубации. . Хотя существуют некоторые дебаты относительно того, что на самом деле представляет собой высокий риск неэффективности экстубации, ⁴⁸ с несколькими различными определениями, используемыми в различных исследованиях, существует общий консенсус по ряду факторов, которые требуют профилактического вмешательства после экстубации НИВ: курение, возраст > 65 лет, респираторные или сердечно-сосудистые заболевания, слабый кашель. ²³

НИВЛ при острой респираторной недостаточности, вызванной такими патологиями, как обострения ХОБЛ ⁴⁹ и отек легких ⁵⁰ , является общепринятым лечением, которое может предотвратить необходимость в искусственной вентиляции легких. Однако использование НИВ при лечении постэкстубационной респираторной недостаточности оказалось неэффективным и потенциально вредным. Было высказано предположение, что НИВ, используемые в этой ситуации, могут привести к задержке повторной интубации после возникновения респираторного нарушения, что, в свою очередь, может увеличить заболеваемость и смертность пациентов; ⁵¹ как таковой, его использование не поддерживается в этой настройке.

НАСАЛЬНАЯ КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ ВЫСОКОПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ЭКСТУБАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТУБАЦИИ

После экстубации обычным методом предотвращения гипоксии является применение контролируемой кислородной терапии (COT), обычно через лицевую маску, при которой доля вдыхаемого кислорода нацелена на физиологический параметр. Кислород лицевой маски, однако, может быть обременительным и связан с различными уровнями доставки кислорода в зависимости от пикового вдоха пользователя. Кроме того, высыхание слизистой оболочки может происходить из-за недостаточного увлажнения, ⁵² увеличивая риск неудачи экстубации из-за задержки секреции.Назальная кислородная терапия с высоким потоком (HFNOT) — относительно новая разработка для взрослых, предлагающая увлажненный, подогретый кислород со скоростью потока ≤60 л / мин. ⁵³ Это может быть полезно для недавно экстубированных пациентов, обеспечивая более точные концентрации кислорода, создавая положительное давление в конце выдоха и улучшая газообмен. ⁵⁴

В нескольких исследованиях изучалось использование HFNOT в популяциях после экстубации в ОИТ. Maggiore et al. ⁵³ сообщили об улучшении оксигенации и меньшем количестве десатурации по сравнению с COT, возможно, из-за улучшенной переносимости пациентом системы назальной доставки и незначительной тенденции к снижению частоты повторной интубации.Эрнандес и др. ⁵⁵ пришли к выводу, что пациенты из группы низкого риска, получавшие HFNOT, имели более низкую частоту повторной интубации и реже развивалась постэкстубационная респираторная недостаточность по сравнению с пациентами, получавшими COT. В более позднем исследовании ⁵⁶ , преждевременно прекращенном из-за проблем с набором, не было обнаружено значительных различий в частоте респираторной недостаточности после экстубации, времени до дыхательной недостаточности или продолжительности пребывания в ОИТ и больнице с HFNOT.

Недавно опубликованный метаанализ, изучающий роль повторной интубации у пациентов после экстубации, показал, что HFNOT более эффективен для предотвращения повторной интубации, чем COT ⁵⁷ , и может быть таким же эффективным, как NIV в этих условиях, но без побочных эффектов и проблем с переносимостью пациента, которые может препятствовать эффективной доставке НИВ.Важно отметить, что в одном из более крупных исследований в пуле данных были исключены группы пациентов, которые, как известно, хорошо реагировали на постэкстубационные НИВЛ, такие как пациенты с ХОБЛ и кардиогенным отеком легких; таким образом, влияние NIV могло быть недооценено в этом исследовании.

Использование HFNOT у пациентов после экстубации является многообещающим развитием, особенно у тех пациентов, у которых риск развития неэффективности экстубации низкий или у которых непереносимость НИВ может быть проблемой. Точная роль HFNOT и то, как его можно использовать вместе с NIV для достижения оптимальных клинических результатов, требует дальнейшего уточнения, и в этой важной области необходимы надежные испытания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многие недавние достижения в практике интенсивной терапии, оптимальное ведение экстубации остается серьезной проблемой для медицинских работников и несет значительную долю заболеваемости и смертности в случае неудачной экстубации. Некоторые стратегии отлучения хорошо описаны в литературе, при этом организованный подход и последовательность на практике кажутся более важными, чем используемый метод отлучения. Хотя описан ряд факторов, которые могут предсказать неудачу экстубации, некоторые из них можно легко изменить, и не существует единого мнения, которое помогло бы клиницистам выбрать, когда именно проводить экстубацию.

Существует ряд вмешательств для поддержки пациентов, недавно подвергшихся экстубации, и, в частности, своевременное применение НИВ может быть очень полезным, особенно у пациентов с хроническим заболеванием легких или при наличии факторов риска неэффективности экстубации. Также растет интерес к использованию HFNOT у пациентов с низким риском, и эта терапия может сыграть полезную роль в тщательно отобранных популяциях после экстубации.

Из литературы очевидно, что тщательное планирование и оценка на каждом этапе прохождения пациента через отделение интенсивной терапии, от подхода организованной многопрофильной команды к отлучению от груди, до предоставления подходящей респираторной поддержки после экстубации, необходимы для достижения наилучшего результата. возможные исходы в этой сложной группе пациентов.Необходима дальнейшая работа для более четкого определения и стратификации риска экстубации для пациентов в отделении интенсивной терапии и определения того, какие стратегии лечения следует использовать наиболее эффективно для улучшения результатов лечения пациентов в этой сложной области современной практики.

Что такое интубация и почему она проводится?

Интубация — это процесс введения трубки, называемой эндотрахеальной трубкой (ЭТ), через рот и затем в дыхательные пути. Это делается для того, чтобы пациента можно было подключить к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание во время анестезии, седативных средств или тяжелого заболевания.Затем трубка соединяется с вентилятором, который нагнетает воздух в легкие, чтобы вдохнуть в пациента.

Интубация проводится потому, что пациент не может поддерживать проходимость дыхательных путей, не может дышать самостоятельно без посторонней помощи или и то, и другое. Они могут находиться под наркозом и не смогут самостоятельно дышать во время операции, или они могут быть слишком больны или травмированы, чтобы обеспечить организм достаточным количеством кислорода без посторонней помощи.

Иллюстрация Джошуа Сонга. © Verywell, 2017.

Цель интубации

При общей анестезии требуется интубация. Анестезирующие препараты парализуют мышцы тела, в том числе диафрагму, из-за чего невозможно дышать без аппарата ИВЛ.

Большинство пациентов экстубируются, то есть дыхательная трубка удаляется сразу после операции. Если пациент очень болен или ему трудно дышать самостоятельно, он может оставаться на аппарате ИВЛ в течение более длительного периода времени.

После большинства процедур назначают лекарство, чтобы обратить вспять эффекты анестезии, что позволяет пациенту быстро проснуться и начать дышать самостоятельно.

Для некоторых процедур, таких как процедуры на открытом сердце, пациенту не вводят лекарство от анестезии, и он медленно просыпается самостоятельно. Этим пациентам необходимо будет оставаться на аппарате ИВЛ до тех пор, пока они не проснутся достаточно, чтобы защитить свои дыхательные пути и самостоятельно дышать.

Интубация также проводится при дыхательной недостаточности. Есть много причин, по которым пациент может быть слишком болен, чтобы дышать самостоятельно. У них может быть травма легких, у них может быть тяжелая пневмония или проблемы с дыханием, такие как ХОБЛ.Взаимодействие с другими людьми

Если пациент не может самостоятельно получать достаточно кислорода, может потребоваться вентилятор, пока он снова не станет достаточно сильным, чтобы дышать без посторонней помощи.

Риски интубации

Хотя большинство операций сопряжены с очень низким риском, а интубация — также с низким риском, могут возникнуть некоторые потенциальные проблемы, особенно когда пациенту необходимо оставаться на аппарате ИВЛ в течение длительного периода времени. Общие риски включают:

• Травма зубов, рта, языка и / или гортани
• Случайная интубация в пищевод (пищевая трубка) вместо трахеи (воздушная трубка)
• Травма трахеи
• Кровотечение
• Невозможность отлучения от аппарата ИВЛ, требующая трахеостомии.
• Аспирация (вдыхание) рвоты, слюны или других жидкостей при интубации
• Пневмония при аспирации
• Боль в горле
• Охриплость
• Эрозия мягких тканей (при длительной интубации)

Медицинская бригада будет оценивать и осознавать эти потенциальные риски и делать все возможное для их устранения.

Процедура интубации

Перед интубацией пациент обычно находится в седативном состоянии или теряет сознание из-за болезни или травмы, что позволяет рту и дыхательным путям расслабиться.Пациент обычно лежит на спине, а человек, вводящий трубку, стоит у изголовья кровати, глядя на ноги пациента.

Рот пациента осторожно открывается и с помощью прибора с подсветкой, чтобы не мешать языку и освещать горло, трубку осторожно вводят в горло и продвигают в дыхательные пути.

Вокруг трубки есть небольшой воздушный шар, который надувается, чтобы удерживать трубку на месте и не допускать выхода воздуха. Как только этот баллон надувается, трубка надежно устанавливается в дыхательных путях и привязывается к рту.

Успешность установки сначала проверяется путем прослушивания легких с помощью стетоскопа и часто подтверждается рентгенологическим исследованием грудной клетки. В полевых условиях или в операционной для подтверждения правильности установки используется устройство, измеряющее углекислый газ, который будет присутствовать только в том случае, если трубка находится в легких, а не в пищеводе.

Назальная интубация

В некоторых случаях, если рот или горло оперировали или были травмированы, дыхательная трубка проходит через нос, а не через рот, что называется назальной интубацией.

Назотрахеальная трубка (NT) входит в нос, вниз по задней стенке глотки и в верхние дыхательные пути. Это делается для того, чтобы рот оставался пустым и можно было провести операцию.

Этот тип интубации встречается реже, так как обычно легче интубировать, используя большее отверстие для рта, и потому, что для большинства это просто не требуется.

Педиатрическая интубация

Процесс интубации одинаков для взрослых и детей, за исключением размера оборудования, которое используется во время этого процесса.Маленькому ребенку требуется трубка гораздо меньшего размера, чем взрослому, и установка трубки может потребовать более высокой степени точности, поскольку дыхательные пути намного меньше.

В некоторых случаях для облегчения интубации используется оптоволоконный зонд — инструмент, который позволяет человеку, вставившему дыхательную трубку, наблюдать за процессом на мониторе.

Фактический процесс установки трубки для взрослых практически такой же, как и для детей старшего возраста, но для новорожденных и младенцев предпочтительнее назальная интубация.Подготовка ребенка к операции сильно отличается от подготовки взрослых.

В то время как у взрослого могут возникнуть вопросы о страховом покрытии, рисках, льготах и ​​сроках восстановления, ребенку потребуется другое объяснение процесса, который должен произойти. Необходима уверенность, а эмоциональная подготовка к операции будет зависеть от возраста пациента.

Кормление во время интубации

Пациенту, который будет находиться на аппарате ИВЛ во время процедуры, а затем экстубирован после завершения процедуры, не потребуется кормление, но он может получать жидкости через капельницу.Если ожидается, что пациент будет зависеть от аппарата ИВЛ в течение двух или более дней, кормление обычно начинают через день или два после интубации.

Невозможно принимать пищу или жидкости через рот во время интубации, по крайней мере, не так, как это обычно делается при откусывании, жевании и затем глотании.

Чтобы можно было безопасно принимать пищу, лекарства и жидкости через рот, в глотку вводят трубку, которая опускается в желудок. Эта трубка называется орогастральной (OG), когда она вводится в рот, или назогастральным зондом (NG), когда вводится в нос и опускается в глотку.Затем лекарства, жидкости и питание через зонд вводятся через зонд в желудок с помощью большого шприца или насоса.

Другим пациентам пищу, жидкости и лекарства следует вводить внутривенно. Внутривенное кормление, называемое TPA или полное парентеральное питание, обеспечивает питание и калории непосредственно в кровоток в жидкой форме. Этого типа кормления обычно избегают без крайней необходимости, так как пища лучше всего всасывается через кишечник.

Удаление дыхательной трубки

Трубку снять намного легче, чем поставить.Когда пора снимать трубку. сначала необходимо удалить стяжки или ленту, которые удерживают его на месте. Затем баллон, удерживающий трубку в дыхательных путях, сдувается, чтобы трубку можно было осторожно вытащить. После того, как трубка вынута, пациенту придется самостоятельно дышать.

Не интубировать / не реанимировать

Некоторые пациенты заявляют о своих желаниях с помощью расширенной директивы — документа, в котором четко указываются их пожелания в отношении своего здоровья.Некоторые пациенты выбирают вариант «не интубировать», что означает, что они не хотят, чтобы их подключили к аппарату искусственной вентиляции легких для продления жизни. «Не реанимировать» означает, что пациент решает не проходить СЛР.

Пациент контролирует этот выбор, поэтому он может временно изменить этот выбор, чтобы ему могла быть сделана операция, требующая вентилятора. Но это обязательный юридический документ, который не может быть изменен другими при нормальных обстоятельствах.

Слово от Verywell

Необходимость интубации и помещения на аппарат искусственной вентиляции легких обычна при общей анестезии, что означает, что для большинства операций потребуется такой уход.Хотя страшно подумать о том, чтобы быть на ИВЛ, большинство хирургических пациентов дышат самостоятельно в течение нескольких минут после окончания операции.

Если вас беспокоит использование аппарата искусственной вентиляции легких во время операции, обязательно обсудите свои проблемы со своим хирургом или лицом, проводящим анестезию.

Руководства экспертов по интубации и экстубации пациента отделения интенсивной терапии Французского общества анестезии и интенсивной терапии (SFAR) и Франкоязычного общества интенсивной терапии (SRLF) | Annals of Intensive Care

d ‘anesthésie pédiatrique, hôpital d’enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne TSA 70034, 31059, Toulouse cedex 9, France

Rose Fesseau