Центр медицинский рами: Врачи многопрофильной клиники РАМИ
Врачи многопрофильной клиники РАМИ
Резник Галина
Петровна
Генеральный директор
Хамуд Мазен
Заместитель генерального директора
Яковлева Ирина
Владимировна
Главный врач многопрофильной клиники «РАМИ», врач гинеколог, врач высшей категории
Морозик Дмитрий
Леонидович
Главный врач стоматологической клиники «РАМИ»,
врач стоматолог-терапевт,
врач высшей категории
Соломаха Александр Иванович
Управляющий многопрофильной клиникой «РАМИ»
Светлова Александра Сергеевна
Заместитель генерального директора
Демидова Татьяна Александровна
Заместитель генерального директора
Гурьева Наталья
Александровна
Управляющий стоматологической клиникой «РАМИ»
Воронова Наталья
Валерьевна
Главная медицинская сестра, высшей категории
Коптелова Елена
Арнольдовна
Главная медицинская сестра, операционная сестра I категории
Фишман Михаил Борисович
Врач бариатрический хирург, профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Семенов Дмитрий Юрьевич
Врач хирург, профессор, доктор медицинских наук, обладатель ордена Пирогова, врач высшей категории
Дармограй Николай Васильевич
Врач гинеколог, гинеколог-хирург, доктор медицинских наук, доцент, врач высшей категории
Бабий Александр Иванович
Врач оториноларинголог, кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории
Соловьев Михаил Михайлович
Врач стоматолог-хирург, имплантолог, челюстно-лицевой хирург, кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории
Баталов Илья Харисович
Пластический хирург, кандидат медицинских наук, доцент, врач высшей категории
Дармограй Николай
Васильевич
Врач гинеколог, гинеколог-хирург, доктор медицинских наук, доцент, врач высшей категории
Лукин Алексей
Викторович
Врач гинеколог, гинеколог-хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Шнурова Тамара
Васильевна
Врач акушер-гинеколог высшей категории
Максимова Татьяна
Петровна
Врач акушер-гинеколог высшей категории
Борисенко Ирина
Ивановна
Врач гинеколог, гинеколог-хирург, врач
высшей категории
Ганбарли Нигяр
Фуадовна
Врач гинеколог, гинеколог-хирург, кандидат
медицинских наук
Тусиков Александр Викторович
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-онколог, гинеколог-хирург
Чернобровкина Алла Евгеньевна
Врач гинеколог-онколог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Копылов Александр Александрович
Врач уролог, хирург
Домашенко Ольга Михайловна
Врач нефролог,
врач высшей категории
Росуховский Дмитрий Александрович
Врач хирург-флеболог, сердечно-сосудистый хирург, УЗ-специалист, кандидат медицинских наук
Калачёв Андрей Александрович
Врач-хирург, ангиохирург
Фишман Михаил Борисович
Врач бариатрический хирург, профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Семенов Дмитрий Юрьевич
Врач хирург, профессор, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Калачёв Андрей Александрович
Врач-хирург, ангиохирург
Чиж Игорь Александрович
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Телишевский Антон Валентинович
Врач маммолог-онколог,
реконструктивно-пластический хирург, врач первой категории
Виноградов Иван Александрович
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург
Коларькова Вера Витальевна
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург, кандидат медицинских наук
Кислянина Людмила
Николаевна
Врач анестезиолог
Соловьев Александр
Валентинович
Врач анестезиолог,
врач высшей категории
Стефанович Леонид
Анатольевич
Врач анестезиолог-реаниматолог,
врач высшей категории, заведующий отделением анестезиологии
и реанимации
Черданцев Сергей
Анатольевич
Врач анестезиолог-реаниматолог,
врач высшей категории
Ястребова Наталья
Михайловна
Пластический хирург, врач высшей категории
Серб Ирина
Анатольевна
Пластический хирург, врач высшей категории
Чиж Игорь
Александрович
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Ягмуров Мурад
Оразович
Пластический хирург
Федосов Семен
Игоревич
Реконструктивно-пластический,
эстетический хирург
Сергеев Александр
Борисович
Пластический хирург, врач высшей категории
Телишевский Антон
Валентинович
Врач маммолог-онколог,
реконструктивно-пластический хирург, врач первой категории
Виноградов Иван
Александрович
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург
Коларькова Вера Витальевна
Врач маммолог-онколог, реконструктивно-пластический хирург, кандидат медицинских наук
Витвицкий Баиш
Александрович
Реконструктивно-пластический хирург
Моураова Лариса Батразовна
Пластический хирург
Поздеева Алиса Владимировна
Пластический хирург, врач высшей категории
Хамуд Рами
Пластический хирург
Зиалян Арутюн Арсенович
Пластический хирург
Павлов Сергей Павлович
Пластический хирург
Баталов Илья Харисович
Пластический хирург, доцент, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Тарасенко Василий Сергеевич
Пластический хирург, кандидат
медицинских наук
Тураханова Гульнора Тураевна
Пластический хирург
Кардов Хазрит Музаринович
Пластический хирург
Придвижкина Евгения Владимировна
Пластический хирург, врач высшей категории
Осмоловский Павел
Валерьевич
Врач общей практики, терапевт, семейный врач, ревматолог
Богданова Наина Алекперовна
Врач общей практики, эндокринолог, нутрициолог
Иванов Василий Андреевич
Врач терапевт, кандидат медицинских наук
Приходько Андрей
Михайлович
Врач общей практики, кардиолог
Бабий Александр Иванович
Врач оториноларинголог,
доцент, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Сапова Ксения Игоревна
Врач оториноларинголог
Рубис Игорь Александрович
Врач хирург-оториноларинголог,
врач высшей категории
Быков Виктор Михайлович
Врач ортопед-травматолог, хирург, специалист по артроскопии, кандидат медицинских наук
Филиппов Игорь Константинович
Ортопед-травматолог, физиотерапевт, мануальный терапевт, подиатр
Цой Ульяна
Александровна
Врач эндокринолог-диабетолог, кандидат медицинских наук
Петрова Марина
Михайловна
Врач эндокринолог первой категории
Богданова Наина
Алекперовна
Врач общей практики, терапевт-эндокринолог
Сулиманова Екатерина
Юрьевна
Врач-невролог
Кочурин Николай
Александрович
Специалист по восстановительному лечению
Мочалов Александр
Алексеевич
Врач-невролог, мануальный терапевт, ботулинотерапевт
Саломатина Эллина Леонардовна
Врач физиотерапевт, иглорефлексотерапевт
Максимова Елена
Евгеньевна
Врач ультразвуковой диагностики
Али Яссер
Хуссейн
Врач ультразвуковой диагностики
Ишутина Татьяна
Михайловна
Врач ультразвуковой диагностики, врач высшей категории
Бочкарёва Лилия
Викторовна
Врач ультразвуковой диагностики
Рахманова Любовь
Степановна
Врач ультразвуковой диагностики,
врач высшей категории
Юрчик Марина Ивановна
Врач косметолог, дерматолог, трихолог
Ермина Вероника
Владимировна
Врач косметолог
Казарян Елена
Владимировна
Врач дерматокосметолог
Симбирская Яна
Игоревна
Врач дерматокосметолог, трихолог
Саргсян (Сипидина) Екатерина Леонидовна
Врач косметолог
Гурьянова Екатерина Андреевна
Косметолог-эстетист
Святогор Алексей
Валерьевич
Врач дерматовенеролог, косметолог
Долгополик Ирина
Валериевна
Врач косметолог
Михайлова Ирина
Михайловна
Врач дерматовенеролог, косметолог
Цибковская Юлия
Владимировна
Косметолог-эстетист
Брезгина Наталья
Николаевна
Врач косметолог, дерматолог, трихолог, реабилитолог, эксперт по альтера-терапии, врач высшей категории
Руководитель отделения реабилитации
Сидорова Юлия
Васильевна
Врач дерматокосметолог
Захарова Ксения
Сергеевна
Врач дерматокосметолог, трихолог
Поляшова Галина
Ричардовна
Врач косметолог
Федотов Артем
Александрович
Массажист
Медведев Илья
Викторович
Массажист
Смирнов Андрей
Владимирович
Врач мануальный терапевт, рефлексотерапевт, апитерапевт
Морозик Дмитрий
Леонидович
Главный врач
стоматологической клиники «РАМИ»,
врач стоматолог-терапевт,
врач высшей категории
Журавлева Мария
Вячеславовна
Старшая медицинская сестра стоматологической клиники «РАМИ»
Соловьев Михаил
Михайлович
Врач стоматолог-хирург, имплантолог,
челюстно-лицевой хирург, доцент, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Бородина Ольга
Анатольевна
Врач стоматолог-ортопед, гнатолог,
врач высшей категории
Боровицкая Анна
Сергеевна
Врач стоматолог-терапевт
Кайзерова Елена
Васильевна
Врач стоматолог-терапевт,
врач высшей категории
Титова
Надежда
Вениаминовна
Стоматолог-гигиенист
Савинкина Екатерина
Викторовна
Стоматолог-гигиенист
Янковская Светлана
Игоревна
Врач стоматолог-ортодонт
Костерина Ольга
Игоревна
Врач стоматолог-терапевт,
детский стоматолог,
врач высшей категории
Густарева (Снегирева)
Татьяна Александровна
Врач стоматолог-терапевт
Ан Ирина
Александровна
Врач стоматолог-терапевт, детский стоматолог, стоматолог-хирург, имплантолог, пародонтолог
Многопрофильный медицинский центр «РАМИ» | Новости технологий
Клиника «Рами» — это многопрофильный медицинский центр в Санкт-Петербурге, созданный по макетам лучших частных клиник Европы и Америки.
Домашняя атмосфера кабинетов и приемных в корне отличается от депрессивных длинных коридоров и однообразных кабинетов постсоветских больниц. Администрация и персонал стараются сделать все, чтоб пациенту было комфортно и по домашнему уютно проходить лечение в клинике. Особенно это важно для пациентов в раннем возрасте, чтоб окружающая обстановка способствовала душевному равновесию и спокойствию и не травмировала детскую психику. Старшее поколение, пожалуй, может поделиться воспоминаниями о своем детском стоматологе с «самой страшной» для советских граждан подвесной бормашиной производства Chirana, карикатурно показанной в комедии «Иван Васильевич меняет профессию». К счастью новые технологии и современные методы медицины шагнули далеко вперед. И теперь понятия «фотополимерная пломба», «бюгельный протез», «металлокерамика», «дентальный имплантат» и т.п., в сознании современного пациента, прочно ассоциируются с безболезненной стоматологией.
Помимо стоматологического отделения учреждение включает в себя отделение пластической хирургии, отделение оториноларингологии, отделение акушерства и гинекологии и отделение косметологии.
Все кабинеты врачей, операционные, палаты и лаборатории оснащены новым, постоянно обновляющимся, оборудованием и препаратами.
Однако при всем при этом основным решающим фактором является, естественно, — персонал клиники. В центре работают высококвалифицированные врачи и профессора широкого и узкого профиля. Любой пациент может ознакомиться с анкетой и отзывами по конкретному специалисту на сайте «Рами» и определится у кого он будет проходить лечение или обследование.
Медицинский центр «Рами» имеет отдельные корпуса многопрофильной и стоматологической клиники, которые работают семь дней неделю.
Режим работы:
понедельник-суббота с 9:00 до 21.00,
воскресенье с 10:00 до 19:00.
Контактные телефоны:
Медицинское комплексное обслуживание
+7 (812) 272-26-66, +7 (812) 272-43-34;
Стоматологическое комплексное обслуживание
+7 (906) 2475878, 717-65-79, 717-32-09.
www.rami-spb.ru — Многопрофильный медицинский центр «РАМИ» в Санкт-Петербурге.
РАМИ, медицинский центр — адрес, телефон, сайт, как добраться
Маяковская:
3 остановки на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
Площадь Восстания:
3 остановки на автобусе 105, до остановки Станция метро Чернышевская
Владимирская:
4 остановки на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
Достоевская:
4 остановки на троллейбусе 3, 8, до остановки Улица Пестеля
5 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
5 остановок на маршрутке К-177, К-258, К-90, до остановки Улица Пестеля
Горьковская:
5 остановок на автобусе 46, на маршрутке К-76, до остановки Кирочная улица
Гостиный Двор:
5 остановок на маршрутке К-212, до остановки Кирочная улица
6 остановок на автобусе 22, до остановки Станция метро Чернышевская
Звенигородская:
6 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
6 остановок на троллейбусе 3, 8, до остановки Улица Пестеля
7 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
7 остановок на маршрутке К-177, К-258, К-90, до остановки Улица Пестеля
Выборгская:
6 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Пушкинская:
7 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
7 остановок на троллейбусе 3, 8, до остановки Улица Пестеля
8 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
8 остановок на маршрутке К-177, К-258, К-90, до остановки Улица Пестеля
Петроградская:
7 остановок на автобусе 46, на маршрутке К-76, до остановки Кирочная улица
Невский Проспект:
8 остановок на автобусе 22, до остановки Станция метро Чернышевская
Лесная:
8 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Сенная Площадь:
8 остановок на маршрутке К-212, до остановки Кирочная улица
Технологический Институт:
9 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
9 остановок на троллейбусе 3, 8, до остановки Улица Пестеля
10 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
10 остановок на маршрутке К-177, К-90, до остановки Улица Пестеля
Адмиралтейская:
9 остановок на автобусе 22, до остановки Станция метро Чернышевская
Ладожская:
9 остановок на маршрутке К-167, до остановки Станция метро Чернышевская
Новочеркасская:
9 остановок на маршрутке К-269, до остановки Станция метро Чернышевская
Садовая:
9 остановок на маршрутке К-212, до остановки Кирочная улица
Площадь Мужества:
10 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Политехническая:
11 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Черная Речка:
12 остановок на автобусе 46, на маршрутке К-76, до остановки Кирочная улица
Фрунзенская:
12 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
Балтийская:
13 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
14 остановок на троллейбусе 3, 8, до остановки Улица Пестеля
Академическая:
15 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Электросила:
17 остановок на троллейбусе 15, до остановки Кирочная улица
Проспект Большевиков:
18 остановок на маршрутке К-269, до остановки Станция метро Чернышевская
28 остановок на маршрутке К-163, до остановки Станция метро Чернышевская
Пионерская:
19 остановок на маршрутке К-76, до остановки Кирочная улица
Нарвская:
20 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
20 остановок на маршрутке К-177, до остановки Улица Пестеля
Гражданский Проспект:
20 остановок на автобусе 1М, до остановки Кирочная улица
Кировский Завод:
25 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
Комендантский Проспект:
25 остановок на маршрутке К-76, до остановки Кирочная улица
Улица Дыбенко:
27 остановок на маршрутке К-269, до остановки Станция метро Чернышевская
Автово:
28 остановок на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
Проспект Ветеранов:
34 остановки на автобусе 1М, 1МБ, до остановки Станция метро Чернышевская
отзывы, адрес, время работы, расположение на карте, посещаемость
Медицинский центр Клиника РАМИ, Кирочная ул.
, 13, Санкт-Петербург, 191014:
47 отзывов
пользователей и сотрудников, подробная информация о адресе, времени работы, расположении на карте, посещаемости, фотографии, меню, номер телефона и огромное количество другой подробной и полезной информации
Адрес: Кирочная ул., 13, Санкт-Петербург, 191014
Сайт: rami-spb.ru
Номер телефона: 8 (812) 627-13-13
Расположение на карте
Время работы
| Понедельник | 08:00–21:00 |
| Вторник | 08:00–21:00 |
| Среда | 08:00–21:00 |
| Четверг | 08:00–21:00 |
| Пятница | 08:00–21:00 |
| Суббота | 09:00–21:00 |
| Воскресенье | 09:00–21:00 |
Отзывы
Ванюшка Фофанов
Записалась к врачу, поняла что опаздываю на мин 20, позвонила уточнила сможет ли принять меня врач с учётом сложившейся ситуации.
По телефону сказали , что примут. В итоге в приеме отказали. Сервис администраторов — нулевой для такого уровня клиники.
11 месяцев назад
Генадий Пукин
Отличная клиника! Необходима была операция, посоветовали эту клинику. Оправдала все мои ожидания. Чуть дороговато наверно, но моё пребывание в клинике, отношение медсестер, сервис, уют, питание и профессионализм врачей, всё на высшем уровне! И скорее всего стоит всех своих денег! Палаты шикарные, как в 5-ти звёздочных отелях, всё чисто, ново, удобно тепло и комфортно. Огромный современный телевизор, собственная душевая и туалет.
Питание — это вообще отдельная история, как в ресторане). Врач был — Науменко Аркадий Александрович. Свою работу сделал на 5-ку! Спасибо Вам огромное! Вы профессионал своего дела! Еще хотелось бы отметить медсестер. Все были очень любезны и исполнительны. Особенно хотелось бы выделить медсестру Матюшину Татьяну. Очень понравилось её отношение к своей работе. Была тактична, любезна, инициативна, всегда спрашивала чем может помочь. Давно не встречал такого отношения к себе в мед учереждениях. Понятно что это платная клиника, но всё же такое отношение к человеку дорогого стоит. Спасибо вам Татьяна. Вашему руководству следует ценить таких работников как вы! Таких людей мало. В целом клиникой остался очень доволен. Рекомендую 100%!
1 месяц назад
Влад Щеулов
Палаты отличные, врачи просто душки и профессионалы! Ресепшен тоже отличный, хотя были опасения из-за отзывов тут, но не подтвердили! Все на высшем уровне!
1 месяц назад
Яна Яковлева
Первый раз обратились с мужем в клинику, чтобы сделать анализы.
Были 03/09/20 в 9:30. Не знаю как зовут девушку, которая брала кровь… Могу сказать, что в первый раз на руке не осталось ни следа!!! Совсем не болезненно, очень аккуратно. Она несколько раз спросила как мы себя чувствуем и всё ли хорошо.
Администраторы очень приветливые, всё быстро оформили, провели до места персонально.
Отдельное огромное «СПАСИБО!!!» врачу Алексею Викторовичу Бабак, с которым знакомы много лет. Он единственный врач, который подобрал правильную терапию по компенсации диабета моему мужу, (у которого диабет с 2002 года). Мы были у очень многих врачей, но сахар не опускался ниже 15 Ти. Уже 3 года, как всё хорошо ????????????. Уже два года, как не делаем операций вследствии диабетической ретинопатии( с 2010 года сделали 19 операций), которой страдаем с 2008 года!! Это дорогого стоит!!!!
Спасибо за Ваши знания и верность клятве Гиппократа????????????????????????????!!!
3 недели назад
Мария Ахметова
Уже около года посещаю в РАМИ косметолога.
Мой врач уже детально изучил мою кожу и ее особенности. Очень приятно с ней работать. Всегда советует точо как лучше сделать, как сохранить свежей, и поддерживать идеальное состояние.
2 месяца назад
Анна Русанова
Делаю тут курс карбонового пилинга, так как поры как кратеры огромные и бесконечно выделяется себум. Косметолог посоветовала именно это, вроде пока помогает, пору сужены, результат есть. Довольна!
4 месяца назад
Дмитрий Кузнецов
Решила подарить сама себе на день рождение подарок- исправление перегородки носа.
Долго искала клинику, сомневалась, мне кажется, что каждый отзыв под лупой рассматривала. Отражение в зеркале, конечно, хотелось изменить и смотреть на себя с удовольствием, но если что-то пойдет не так, то это еще страшней. А теперь и сама пишу. Выбирала между тремя клиниками. Выбрала в итоге «Рами». Цена не так была важна, как итоговое качество. Записалась на консультацию, мы с доктором обсудили все нюансы. Специально брала отпуск, чтобы период отеков, гипса, реабилитации провести дома в комфортной обстановке. Прошел месяц, в зеркало сморю с огромным удовольствием.
9 месяцев назад
Анна Богданова
У дочки очень сильно оттопырены ушки.
С 13 лет просила операцию, так как очень негативно относилась к этой особенности своей внешности (дразнили, комплексы и так далее). Думали, с возрастом пройдет, но недовольство только усилилось. К 16-17 годам перестала носить хвосты-только прямые волосы закрывающие уши. Решились с мужем на ее 18летие подарить пластическую операцию. Выбирали очень долго клинику, врачей. Единственный показатель, на который смотрели – качество. В итоге остановились на этой. Все вместе пошли на консультацию. Сдали все необходимые анализы. Слушай был не очень сложный, по словам врача, проводилась операция под местным обезболиванием, а не общим наркозом. После того, как прошла операция – это чуть больше часа, мы получили подробные рекомендации (носить специальную повязку несколько недель, не заниматься спортом, ограничение на бани и солярии и так далее). Посещали клинику несколько раз, снимали швы, потом еще повторный осмотр, все заживление прошло под пристальным просмотром.
9 месяцев назад
Анника Сюгияйнен
Пришла к неврологу Сулимановой.
С головной болью и болью в пояснице,в этот же день назначила физиотерапевта. И рентген поясничн-крестцового отдела + флеболога,мануального терапевта и курс массажа.
Физеотерапевт тоже очень понравится,сделали с ним упражнения для снятия напряжения,разъяснил причину болей,сразу понял что сижу нога на ногу…))) прислал на почту для меня упражнения в видео формате.
Надеюсь,мануальщик и массаж тоже понравятся. Напишу еще отзыв после курса
В клинике очень красиво — luxury 🙂
11 месяцев назад
Юля Шаталова
У Витвицкого сделала блефаропластику.
Результатом очень довольна. Сделано очень аккуратно, почти никто из знакомых не понимают что произошло, но намекают на какие-то изменения. Делала блефаропластику верхних век. Перед тем, как попала на прием к Витвицкому, перечитала много отзывов по данной операции. Также побывала на консультациях не у одного хирурга, но выбор свой остановила на Баише Александровиче. Он мне показался адекватным, рассудительным и опытным. Выслушав внимательно меня, согласился и подтвердил что со временем веки опустятся ниже.
После операции мне разрешили посмотреться в зеркало. Все было даже очень хорошо, хотя мысленно я себя накрутила на ужасы. Читала же и про швы, и про отеки. Но на следующий день после операции отеков страшных еще нет. Все очень даже прилично и моложаво. Отеки позже уже проявились во всей красе)) Но этот период я пережила дома (дня 3-4 лучше оставить на восстановление, когда самый пик отеков приходится).
Швы были спрятаны под стрипами. После операции меня отпустили домой с небольшим пакетиком медикаментов.
А когда отеки сначала разгулялись, а потом сошли, я увидела именно тот результат, какой и хотела. Все более чем достойно! Спасибо!
1 месяц назад
Баширов Магамед
Сегодня 18 декабря в 12 15 пришли в данную клинику забрать результаты анализов, жена прошла вперед, а меня с ребенком администратор в туалет с ребенком даже близко не пустила,, задавая вопросы зачем нам и что нам без пропуска нельзя. Отбили все желание к Вам обращаться.
10 месяцев назад
Александра Куницына
Дорогая клиника РАМИ, не могу не выразить благодарность вам и вашему прекрасному хирургу Ярославу Николаевичу Прощенко за шикарно проведенную маммопластику.
Теперь у меня по-настоящему прекрасная грудь, которая радует каждую минуту каждого дня.
Форму и объем подбирали вместе, слушали друг друга, поэтому результат вышел достойный. Приятно чувствовать себя отчасти соавтором такой красоты. Восстановительный период был не долгим, без сюрпризов, но я конечно себя берегла и выполняла все-все рекомендации.
Подписаться хочется — «по-настоящему довольный пациент, спасибо!»
11 месяцев назад
Стакан Граненый
Замечательная клиника! Отношение к тебе на очень высоком уровне. До и после-операционный период контролируется и Врачом и медсёстрами.
.
1 месяц назад
Татьяна Дайняк
Не был клиентом этой клиники лично сам, но хочу сказать огромное спасибо сотрудникам! В начале этого июня у прохожего на остановке случился приступ. Мужчина упал на тротуар и у него пошла изо рта пена, он начал синеть на глазах. Он бы не дотянул до приезда скорой если бы не люди из клиники- сначала на зов выбежала администратор и начала делать массаж сердца и искусственное дыхание, через минуту присоединились врачи. Подключилась бригада клиники и начали проводить реанимационные мероприятия до приезда скорой.
Огромное вам спасибо что не оставили человека в беде и взяли на себя ответственность за случайного прохожего, несмотря на то, что вы коммерческая клиника. Удачи вам и здоровья!
1 месяц назад
Nataly Vladimirovna
Сделал сразу две операции в клинике РАМИ по мужским делам. Хирург уролог — Смородинский. Скажу так, когда я пришел на консультацию к другому урологу, что-то спросить у него было как-то не по себе. Смородинский же нормальный врач, нормально спокойно с ним все обсудили. Ответил четко и понятно. Операция позади, проблемы все решились.
1 месяц назад
Александр Передерий
У сына рано начал появляться кариес, поэтому со стоматологами знакомы давно. Сейчас мы наблюдаемся в РАМИ у Ольги Игоревны Костериной. Максим ей доверяет и спокойно ведет себя на приемах и в процессе лечения. Мы успешно пролечили у нее 4 кариеса и 2 пульпита, и сейчас ходим на профосмотры и раз в год на чистку. Врачом очень довольны.
3 недели назад
Татьяна Алексеева
Обращалась в РАМИ к Фомину Кириллу Николаевичу в конце февраля с вопросом о состоянии вен на ногах.
Варикоз у меня давно, еще с беременности, лечила его симптоматически курсами медикаментов, но радикально это проблему не решало, а только оттягивало, и в итоге привело к острой ситуации. Обидно, что я потеряла много времени из-за своей беспечности, но безусловная удача, что наконец попала к хорошему специалисту. Кирилл Николаевич оказался очень современным врачом, с грамотным подходом, который лечил не только внешние проявления (а они были очень неприглядными), но и занимался всем организмом в целом. Отличная работа и искренняя заинтересованность в пациенте — это то, что я бы хотела отметить отдельно. Очень рекомендую!
1 месяц назад
Маргарита Давнер
Отвратительное отношение к пациентам.
Менеджеры предоставляют совершенно не ту информацию, в лаборатории совсем не умеют брать кровь. Делала здесь операцию, это был цирк. 40 минут не могли сделать анестезию. Врачи грубили и не обращали внимания на то, что я говорю. Это моя шестая операция, такого унижения я еще никогда не испытывала. Палата холодная, рубашки полностью прозрачные, до медсестер не дозовешься и не дозвонишься. Маму мою не пустили посидеть со мной перед операцией и не хотели пускать, когда нужно было забирать. Сказали погулять. Хотя к другим пускали.
1 месяц назад
Аля Поклонская
В дтп 8 месяцев назад сломала нос, не могла дождаться, когда невролог даст добро на операцию, потому что это было просто ужасно!
И вот наконец операция позади, гипс позади, период отеков позади и я любуюсь на свой ровненький, аккуратненький носик! Снова мой родной и даже чуть лучше!
Делала в Рами у Баиша Витвицкого.
Очень крутая клиники и доктор очень классный! Рекомендую!
4 недели назад
Ирина Дроздова
Полгода назад сделала маммопластику у Мурада Ягмурова. Доктор произвел на меня хорошее впечатление (это был не первый хирург, у которого я была на консультации), рассказал все подробно об операции, предложил 2 варианта, опираясь на результаты осмотра и мои физические данные. Рассказал о преимуществах и недостатках, так же рассказал подробно про имплантаты. В общем, я поняла, что такое профессионал своего дела и индивидуальный подход.
Все анализы для операции я также сдала в РАМИ, терапевта прошла здесь же.
Восстанавливалась быстро. Получилось очень естественно. И форма и размер мне очень нравятся и это прям то, что надо!
Спасибо доктору Мураду, он классный!
1 месяц назад
Наталья Зимульская
Клиника выглядит богато, ухоженно и чисто, врач, который меня оперировал произвёл хорошее впечатление, как человек. Результат ожидаемый — не разочаровал, но и ожиданий не превзошёл. Персонал на ресепшн ни рыба, ни мясо. Вроде не хамят, но и вежливостью не отличаются — никогда не здороваются первыми, чай/кофе не предлагают, на вопросы отвечают весьма неохотно.
А ведь эти девушки — лицо клиники.
4 недели назад
Инна Фролова
Месяц назад делал операцию «рукавная гастропластика» в клинике РАМИ у Михаила Борисовича Фишмана. Хочу поделиться результатами спустя месяц.
До операции мой вес был 134 кг, через месяц после операции 120 кг, также уменьшились объемы: да операция объем живота был 146 см, а сейчас 126 см. До операции наблюдался с диагнозом гипертония 2 степени. Прошел месяц и перестал пить препараты от давления, не пью их уже несколько дней и чувствую себя отлично. Так же, до операции сахар было 6,9, сейчас 5,4.
Чувствую себя превосходно, естественно, соблюдаю рекомендации по питанию. Совершенно не чувствую голода и дискомфорта, уже сейчас моя жизнь очень сильно изменилась. С февраля планирую начать ходить в бассейн.
Наверное, нужно уточнить, что мне 64 года и мои дети счастливы, что я взялся за свое здоровье и смогу прожить рядом с ними ещё долго.
Большое спасибо Михаилу Борисовичу и его команде за новую жизнь.
1 месяц назад
Вика Вальчихина
Хочу поделиться своей радостью, недавно я обрел вторую жизнь. Шахметова Ольга Абдуловна помогла выявить аневризму сосуда головного мозга и своевременно направить на операцию.
Хотя долгое время думал, что просто скачет давление и помутнение в голове, устаю. Хорошо, что все вовремя успели. Спасибо Ольге Абдуловне.
7 месяцев назад
Анюта Юрьевна
Делал у Медведева Германа Владимировича операцию броу лифтинг, поднятие бровей. С рождения были очень низко опущены брови, из-за чего у людей складывалось чувство что я либо злой, либо усталый. Врач как профессионал посоветовал как именно их лучше поднять, чтобы выглядело естественно. Долго привыкал к новому образу и отражению. Но работа врача нравится. Друзья сказали даже помолодел.
1 месяц назад
Zhibyrlak Shaitan
В клинике РАМИ ужасные администраторы и работники колл центра, постоянные переносы записей на не удобное время, в самой клинике надменные взгляды и демонстрационное не желание помочь клиенту.
Была записана на травматическую чистку к косметологу Степновой Яне Игоревне.
На сайте все прекрасно, с мед образованием и миллионом лет практики.
Но что она сделала с моей кожей, не вписывается в эту идеальную картину профессионального врача.
13 марта, по рекомендации Яны Игоревны мне сделали чистку лица, перед которой, меня уверяли, что ничего страшного не будет, и завтра я смогу спокойно выйти из дома.
Но не тут то было, началось это с того, что практически половину процедуры Яна Игоревна отсутствовала в кабинете, вместо того, что бы находится в кабинете, она разговаривала и громко смеялась с другими врачами в коридоре!!!
Яна Игоревна, не посоветовавшись со мной, начала механически чистить кожу, так, что потом неделю у меня выделялся гной, из ран и до сих пор(27.03) у меня остались разнесенные воспаления, следы и шрамы.
На все мои фото и волнения, врач отвечал односложно, а когда я начала бить тревогу, мне предложили прийти на осмотр, то времени абсолютнодля меня не нашлось!!
Так что, если хотите получить шрамы и расхлебывать последствия от простой атравматической чистки, то идите к Степновой Яне Игоревне, она вам без проблем покажет ужасный сервис и устроит шрамное побоище на лице!!
1 месяц назад
Ольга Балакшина
О мех.
чистке не хочу даже вспоминать, решила попробовать ультразвуковую. Обратилась к Казарян, к ней ходит моя подруга. Процедуру сделали на высшем уровне, лицо на ощупь очень нежное, прям бархатное, поры чистенькие. Думаю теперь буду постоянно её делать, потому что эффект на мой взгляд даже лучше, чем от механической, и красноты после нет
2 месяца назад
Руслан Зайнуллин
Хожу в вашу клинику к гинекологу Максимовой Т.П. Если звоню и прошу администратора попасть ко врачу на прием срочно, если освободится окошко, — никогда не перезванивают. Причем со врачом на прямую попасть получается всегда быстрее.
Не сообщают о готовности анализов. В мою карту в прошлый раз положили чужие анализы. Вчера звонила и попросила прислать мой анализ на почту, сказали пришлют. Сегодня мне по телефону сказали что это невозможно, так как в моей карте нет отметки о том чтобы анализы присылали туда. Администраторы не знают регламента и не заинтересованы в клиентах. При этом клиника считается одной из лучших в городе.
7 месяцев назад
Глафира Панкратьева
Опробовала на себе R sleek массаж. Я в восторге! После пятой процедуры талия уменьшилась на 2 см, бедра на 6 см, под мышками на 4 см.
Очень нравится, правда пришлось перестать есть пирожные)) но я готова выдержать еще сеансов 10
5 месяцев назад
Анна Кушнир
Операция прошла без осложнений. Сейчас радуюсь своей троечке, как дитя конфетке! Грудь у меня аккуратная и стоячая, плюс мне подкорректировали ореолы. чувствительность,кстати, осталась, хотя меня пугали, что пропадет
3 месяца назад
Анастасия Сидорова
Где только нашли таких некомпетентных администраторов?
Жаль, что от них страдает и клиника и пациенты.
11 месяцев назад
Виктор Подгорнов
Не соответствует цена-качество! Приём стоил мне 3400, по факту ушла через 5 минут с навязанными услугами и никаких четких рекомендаций конкретно от хирурга ! Не советую
5 месяцев назад
Катюха Кузьмина
Проходила УЗИ по беременности, у специалиста Рагузиной Л. Н. Мне очень понравилось, как прошел прием: без лишних волнений, все по делу, комментарии были исчерпывающими. Это было первое узи, и даже если бы я вела беременность в другой клинике, все равно бы следущее узи проходила здесь, т.к. возникло полное доверие. Свой отзыв про врача-гинеколога напишу отдельно
5 месяцев назад
Владимир Садиков
Вроде норм
2 месяца назад
Рома Махарадзе
Отличная клиника, отзывчивые, опытные специалисты.
1 месяц назад
Виолетта Леванова
Не берут трубку!
2 месяца назад
Виктор Есипов
Супер Клиника!
6 месяцев назад
Анна Федоренко
Очень люблю эту клинику.
Врачи хорошие. Услуги качественные.
11 месяцев назад
Анюта Волкова
4 месяца назад
Роман Миронюк
1 месяц назад
Constantine Excellent
5 месяцев назад
Мариша Вородимова
10 месяцев назад
Мария Военкова
7 месяцев назад
Тамара Клевцова
4 месяца назад
Влад Саблин
2 месяца назад
Olenka Zadorina
9 месяцев назад
Ирина Барская
1 месяц назад
Мария Рюрих
4 месяца назад
Популярные места из категории Медицинский центр
АО «Медицинский центр Рами», Санкт-Петербург, ул.
Кузнецовская, д. 25 в Санкт-Петербурге
УЗИ предстательной железы
УЗИ мошонки
УЗИ щитовидной железы
УЗИ желчного пузыря с определением функции
УЗИ поджелудочной железы
УЗИ селезенки
УЗИ почек
УЗИ надпочечников
УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи
УЗИ мягких тканей
УЗИ лимфатических узлов
УЗИ коленного сустава
УЗИ тазобедренного сустава
УЗИ мелкого сустава
УЗИ обзорное всех органов
УЗИ артерий верхних конечностей
УЗИ вен верхних конечностей
УЗИ артерий нижних конечностей
УЗИ вен нижних конечностей
УЗИ скрининг 1 триместра
УЗИ скрининг 2 триместра
УЗИ скрининг 3 триместра
УЗИ молочных желез
УЗИ обзорное (трансабдоминально)
УЗИ обзорное (трансвагинально/трансректально)
УЗИ брахиоцефальных артерий
УЗИ аорты и нижней полой вены
УЗИ почечных артерий
УЗИ слюнных желез
УЗИ полового члена
УЗИ печени
УЗИ желчного пузыря
УЗИ магистральных сосудов головы
УЗИ мочевого пузыря
УЗИ легких
Маммография
Удаление спирали (ВМС)
Установка спирали (ВМС) без стоимости спирали
Конизация шейки матки
Биопсия шейки матки
Прижигание шейки матки
Лапароскопия кисты яичника
Лапароскопия миомы матки
Кольпоскопия
Гистероскопия
Гименопластика (восстановление девственности)
Удаление кисты бартолиновой железы
Удаление матки
Удаление полипа шейки матки (цервикального)
Выскабливание матки
Лапароскопия диагностическая в гинекологии
Интимная пластика
Хирургическая дефлорация
Магнитотерапия
Электрофорез
Биорезонансная терапия
Кинезиотейпирование
Пластическая хирургия
Акушерство
Анестезиология и реаниматология
УЗИ
Гастроэнтерология
Гинекология
Дерматология
Диетология
Кардиология
ЛОР
Маммология
Мануальная терапия
Наркология
Неврология
Онкология
Ортопедия
Педиатрия
Психиатрия
Рефлексотерапия
Сосудистая хирургия
Стоматология
Стоматология-ортопедия
Стоматология-хирургия
Терапия
Травматология
Урология
Физиотерапия
Функциональная диагностика
Хирургия
Эндокринология
Косметология
Массаж
Трихология
Психотерапия
Ревматология
Венерология
Диабетология
Детская оториноларингология
Флебология
Детская стоматология
Стоматология-ортодонтия
Андрология
Гинекология-эндокринология
Остеопатия
Психология
Стоматолог-гигиенист
Стоматология-имплантология
Челюстно-лицевая хирургия
Общая практика
Детская ортопедия
Подология
Онкология-гинекология
Эстетическая косметология
Иглоукалывание
Антицеллюлитный массаж
Криомассаж
Точечный массаж
LPG массаж
Снятие зубных отложений
Удаление зубного камня
Чистка зубов ультразвуком
Иссечение капюшона зуба мудрости
Сложное удаление зуба
Удаление зуба
Удаление зуба мудрости
Временные коронки
Керамические коронки
Культевая вкладка
Металлокерамические коронки
Пластмассовые коронки
Керамические виниры
Лечение каналов
Лечение кариеса
Реставрация зубов
Гигиеническая чистка зубов
Отбеливание зубов Opalescence
Бюгельный протез
Протезирование на имплантах
Коронка из диоксида циркония
Герметизация фиссур у детей
Лечение молочных зубов
Серебрение молочных зубов
Удаление молочного зуба
Трейнеры для зубов
Удаление кисты зуба
Мини-импланты
Синус-лифтинг
Металлические брекеты
Самолигирующие брекеты
Ретейнеры
Лингвальные брекеты
Фотоотбеливание зубов
Импланты Ankylos
Импланты Биогоризонт
Цистоскопия
Массаж простаты
Пластика уздечки крайней плоти
Обрезание крайней плоти
Вправление парафимоза
Лигирование геморроя латексными кольцами
Удаление геморроя (геморроидэктомия)
Иссечение анальной трещины
Дезартеризация геморроя
Склеротерапия геморроидальных узлов
Лапароскопическое удаление желчного пузыря
Перевязка раны
Удаление гигромы
Вскрытие абсцесса
Снятие швов после операции
Шунтирование желудка
Бандажирование желудка
Абдоминопластика
Блефаропластика (верхняя)
Блефаропластика (нижняя)
Брахиопластика
Круропластика
Лечение гинекомастии
Липосакция
Маммопластика (Увеличение груди)
Отопластика
Подтяжка груди (Мастопексия)
Подтяжка лица (фейслифтинг)
Уменьшение груди
Септопластика
Ринопластика
Блефаропластика (круговая)
Удаление миндалин хирургическое
Промывание пазух носа по Проетцу («кукушка»)
Прокол (пункция) гайморовой пазухи
Удаление серной пробки
Промывание ушей
Прессотерапия
Мезотерапия лица
Биоревитализация
Инъекция диспорта
Контурная пластика
Мезотерапия тела
Миндальный пилинг
Ретиноевый пилинг (желтый пилинг)
Салициловый пилинг
Микротоковая терапия
Инъекция ботокса
Инъекция ксеомина
Ультразвуковая чистка
Гликолевый пилинг
Массаж лица
Чистка лица атравматичная
Плазмолифтинг лица
Парафинотерапия лица и рук
Клиники и центры реаниматологии, м.
Обводный канал, г.Санкт-Петербург
СМ-Клиника на проспекте Ударников
2839 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — высокая
Диагностика зрения у детей (0+) и взрослых: бесконтактно, безболезненно, быстро, информативно.
г. Санкт-Петербург, ул. пр-т Ударников, д. 19, корп. 1
пн-пт
09:00 — 22:00
сб
09:00 — 22:00
вс
09:00 — 22:00
8 (812) 409-42-51
РАМИ
107 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — высокая
Многопрофильная клиника премиум-класса «Рами» оказывает медицинские услуги в таких областях, как стоматология, косметология, пластическая хирургия, общая хирургия, а также амбулаторно-поликлиническое лечение.
г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 13
пн-пт
08:00 — 22:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Сканферт
0 отзывов
многопрофильная клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
Репродуктивная клиника Санкт-Петербурга. Специализация клиники:
гинекология, эко, хирургия, андрология, психология и психотерапия, генетика, диагностика, медицинские справки, урология, акушерство и др.
г. Санкт-Петербург, ул. Невский пр-т, д. 22-24
пн-пт
08:00 — 20:00
сб
08:00 — 20:00
8 (812) 409-42-51
По вашему запросу найдено мало клиник
Мы рекомендуем вам обратиться в лучшие
центры реаниматологии Санкт-Петербурга, представленные ниже.
Или позвоните нам по телефону 8 (812) 409-42-51,
и оператор подберёт для вас врача и запишет на приём.
CMD Центр молекулярной диагностики
15 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — высокая
СМD — лабораторно-диагностический центр, включающий в себя многопрофильную клинику, научные подразделения и современный научно-производственный комплекс.
г. Санкт-Петербург, ул. Науки Пр., д. 17, корп. 6
пн-пт
07:30 — 19:30
сб
08:30 — 18:30
вс
08:30 — 18:30
8 (812) 409-42-51
Мастерская Здоровья на Лесной
36 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — низкая
Профильный медицинский центр.
Осуществляет диагностический приём взрослых.
г. Санкт-Петербург, ул. Полюстровский пр-т, д. 68А
пн-пт
09:00 — 21:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
ЕвроМедика на Комендантском
427 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — высокая
Лечебно-диагностический центр «ЕвроМедика» на Комендантском – отделение российской сети многофункциональных медицинских учреждений.
г. Санкт-Петербург, ул. Комендантский пр-т, д. 17/1
пн-пт
09:00 — 21:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Долголетие на Крестьянском
208 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — средняя
Медицинский центр «Долголетие» на Крестьянском является одним из отделений сети многопрофильных лечебных учреждений.
г. Санкт-Петербург, ул. Крестьянский переулок, д. 4
пн-пт
09:00 — 21:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Долголетие на Бронницкой
18 отзывов
медицинский центр
Первичная стоимость приёма — высокая
Клиника «Долголетие» на Бронницкой – филиал сети многофункциональных медицинских центров для всей семьи.
г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 15
пн-пт
09:00 — 21:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Долголетие на Малой Посадской
30 отзывов
многопрофильный медицинский центр
Первичная стоимость приёма — средняя
Многопрофильный медицинский центр «Долголетие» на Малой Посадской – один из филиалов сети клиник.
г. Санкт-Петербург, ул. Малая Посадская, д. 7/4
пн-пт
09:00 — 21:00
сб
09:00 — 21:00
вс
09:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Частный врач Николин Константин Михайлович
18 отзывов
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
г. Санкт-Петербург, ул. Бухарестская, д. 130, корп. 1
8 (812) 409-42-51
Fidem
50 отзывов
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
Профильный медицинский центр: основное направление деятельности — это оказание профессиональной помощи в улучшении качества жизни.
г. Санкт-Петербург, ул. Набережная реки Фонтанки, д. 92 Б
пн-пт
10:00 — 21:00
сб
10:00 — 21:00
вс
10:00 — 21:00
8 (812) 409-42-51
Соседова Надежда Максимовна
2 отзыва
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
г. Санкт-Петербург, ул. Чапаева, д. 28
8 (812) 409-42-51
Ланская Татьяна Александровна
7 отзывов
медицинская клиника
Первичная стоимость приёма — высокая
г.
Санкт-Петербург, ул. Измайловский пр-т, д. 2
пн-пт
10:00 — 20:00
сб
10:00 — 20:00
вс
10:00 — 20:00
8 (812) 409-42-51
Контакты. Трихология и косметология СПБ
Трихология, косметология, восстановительная медицина | Санкт-Петербург
Центр трихологии Данимед является медицинским подразделением АО Имэкс, группы компаний Технопроект
190005, г. Санкт-Петербург
наб. Обводного канала, д. 118 А, лит. АЕ
Рекомендуем набирать «Данимед» в навигаторах.
ссылка для навигатора
МЦ Данимед. Вид с парковки ТЦ Варшавский Экспресс
Режим работы:
Понедельник-суббота: с 11:00 до 20:00
Дистрибуция Monacelli
Центр трихологии, косметологии и восстановительной медицины «Данимед» является эксклюзивным представительством космецевтической продукции для волос от компании Monacelli (Italy) на территории России.
Линия включает в себя средства по уходу за волосами и кожей головы, терапевтические средства для красоты волос и линейку питательных стайлингов.
Продукция MONACELLI представлена в Санкт-Петербурге и в других городах России. С полным ассортиментом вы можете ознакомится в нашем он-лайн-каталоге.
тел.: +7 (921) 913-79-65, +7 (812) 644-88-08
e-mail: [email protected]
Партнеры на территории России
г. Павлово (Нижегородская область)
Салон красоты «EXMAGE» (Жадор Ла Ви)
ул. Чапаева, д. 32
+7 (83171) 3-12-00
+7 (951) 905-16-17
https://vk.com/public_salon_krasoty_jadore
г. Ижевск, ул. Пушкинская, д. 270, БЦ «Пушкинский»,
Студия красоты Оксаны Заварзиной
+7 (3412) 41-26-11
+7 (912) 759-15-44
http://www.ozstudio.ru
г. Самара, Московское ш., 163Б, ТЦ «Империя», 2й корпус, 3й этаж
Мастерская красоты DUO
+7 (846) 991-80-61, +7 (903) 301-80-61
г.
Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 13
Многопрофильная клиника «Рами»
+7 (812) 272-26-66, 272-43-34
http://www.rami-spb.ru
г. Санкт-Петербург,
Сергей Данишевский (салон Диадема)
+7 (921) 967-02-28
Татьяна Иванова (салон Диадема)
+7 (921) 961-17-52
Доставка по СПб и другим городам России! Перейти в каталог
Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия (RAMIE) улучшает периоперационные результаты: обзор
J Thorac Dis. 2019 Apr; 11 (Приложение 5): S735 – S742.
Отделение хирургии, Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехтский университет, Утрехт, Нидерланды
Автор, ответственный за переписку.
Вкладов: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: Б.Ф. Кингма, М.Ф. де Маат; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: нет; (V) Анализ и интерпретация данных: нет; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы.
Для корреспонденции: Michiel F. G. de Maat. Отделение хирургии, Университетский медицинский центр Утрехта, Heidelberglaan 100, 3584 CX, Утрехт, Нидерланды. Электронная почта: [email protected].
Поступило 08.11.2018; Принято 21 ноября 2018 г.
Copyright 2019 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.
Abstract
Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия (RAMIE) все чаще применяется как клинически и онкологически безопасный метод хирургического лечения рака пищевода.В этом обзоре основное внимание уделяется преимуществам и потенциальным возможностям RAMIE для улучшения периоперационных и онкологических исходов на основе данных из текущей литературы. Кроме того, в этом документе рассматриваются важные замечания по таким аспектам, как продолжительность процедуры и стоимость.
Ключевые слова: Роботизированная хирургия, эзофагэктомия, ускоренное восстановление после операции (ERAS)
Введение
Для пациентов с местнораспространенным раком пищевода неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей эзофагэктомией может обеспечить 5-летнюю выживаемость примерно 40-50% (1-3).
Однако эзофагэктомия традиционно связана со значительной послеоперационной заболеваемостью и смертностью (4).
За последние десятилетия такие достижения, как централизация лечения, разработка протоколов улучшенного восстановления и применение минимально инвазивных методов, улучшили периоперационные результаты для пациентов с раком пищевода, подвергшихся хирургическому лечению (5-7). Тем не менее, недавнее международное сравнительное исследование показало, что частота осложнений около 60%, вероятно, является реалистичным представлением текущей практики эзофагэктомии в центрах с большим объемом операций (8).Чтобы улучшить исход для пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу рака, необходимо оптимизировать каждый периоперационный аспект. Одним из самых последних достижений является внедрение роботизированной малоинвазивной эзофагэктомии (RAMIE) (9,10). Целью этого обзора было описать, как RAMIE может способствовать улучшению периоперационного ухода и результатов для пациентов с раком пищевода.
Традиционная минимально инвазивная эзофагэктомия (MIE) — преимущества и ограничения
MIE была впервые описана в 1992 году и с тех пор все чаще применяется для лечения пациентов с раком пищевода с целью улучшения результатов лечения пациентов за счет уменьшения хирургической травмы и ее последствий с точки зрения иммуносупрессии (7,11).В единственном на данный момент рандомизированном контролируемом исследовании (то есть в исследовании TIME) было обнаружено, что MIE превосходит открытую эзофагэктомию с точки зрения интраоперационной кровопотери, острого иммунологического ответа, послеоперационных легочных инфекций, продолжительности пребывания в больнице, оценки послеоперационной боли и качество жизни (12,13). Кроме того, в отличие от первоначальных опасений относительно онкологического качества MIE, выход лимфатических узлов и 3-летняя выживаемость были эквивалентны по сравнению с открытой эзофагэктомией (12,14). Эти результаты согласуются с метаанализами, показывающими, что MIE обеспечивает краткосрочные преимущества и сохраняет онкологическое качество (15).
Хотя MIE, кажется, улучшает, по крайней мере, краткосрочный исход для пациентов, это очень сложная процедура для освоения. Особенно технически сложна торакоскопическая часть МИЭ при использовании обычных малоинвазивных методов, что в основном связано с комбинацией двухмерного зрения, зеркального внутрикорпорального движения инструментов, анатомии движущейся цели и близлежащих жизненно важных структур, которых необходимо избегать ( например, аорта, легочные вены, трахея, главные бронхи). Техническая сложность MIE подчеркнута недавним многоцентровым исследованием, в котором изучалась кривая обучения при переходе от MIE с шейным анастомозом к MIE с внутригрудным анастомозом (16).Несмотря на то, что все участвующие центры имели опыт выполнения МИЭ с цервикальным анастомозом, кривая обучения минимально инвазивному внутригрудному анастомозу составила до 119 случаев, когда несостоятельность анастомоза принималась в качестве параметра квалификации (16). Поскольку уровень несостоятельности анастомоза снизился с 18,8% (первый квинтиль) до 4,5% (пятый квинтиль), авторы пришли к выводу, что пациенты подвергаются повышенному риску хирургических осложнений во время такой фазы обучения (16).
Фаза обучения MIE также считалась вероятным объяснением более высокой частоты повторных операций, которые были обнаружены по сравнению с открытой эзофагэктомией в нескольких популяционных исследованиях в Японии, Великобритании, Нидерландах и Соединенных Штатах (17 -20). Принимая во внимание эти результаты, представляется, что техническая сложность MIE требует существенного этапа обучения, для завершения которого может потребоваться несколько лет для центров с относительно низкой нагрузкой. Эффективные программы обучения и централизация хирургической помощи пищевода для обеспечения достаточной нагрузки, вероятно, являются ключевыми для оптимизации кривой обучения.Тем не менее, другие технические ограничения останутся при использовании обычных минимально инвазивных методов в МИЭ, такие как эффект точки опоры и ограниченный диапазон движения кончиков инструментов, что может ограничить глобальное распространение этой техники. Это может объяснить результаты опроса хирургов пищевода в 2014 году, который показал, что только 43% респондентов назвали MIE своим предпочтительным подходом (7).
В качестве альтернативы MIE была предложена гибридная процедура, сочетающая лапароскопическую абдоминальную фазу с традиционной торакотомией для наиболее сложной части.Было проведено рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гибридную и открытую эзофагэктомию, и вскоре ожидается публикация его полных результатов (21).
RAMIE
vs. открытая эзофагэктомия
Роботизированные хирургические системы были разработаны, чтобы помочь преодолеть технические ограничения традиционной малоинвазивной хирургии. Такие системы создают улучшенное трехмерное изображение операционного поля и могут преобразовывать естественные движения рук хирурга в соответствующие бесшумные действия интракорпоральных инструментов.RAMIE был представлен в 2003 году и был признан безопасным методом с хорошими онкологическими исходами в первой описанной серии случаев (9,10,22). Хотя эти результаты были подтверждены в систематическом обзоре, доступные доказательства на тот момент были ограничены ретроспективными и проспективными сериями случаев (23).
Поэтому было проведено испытание ROBOT, в котором RAMIE сравнивалась с открытой эзофагэктомией в отношении послеоперационной заболеваемости, смертности и выживаемости (24). В общей сложности 112 пациентов были рандомизированы в специализированный специализированный центр с большим объемом, который использовался в обоих методах (24).Первичной конечной точкой был процент общих послеоперационных осложнений, связанных с операцией, при этом осложнения определялись как те, которые имеют модифицированную классификацию Clavien-Dindo (MCDC) 2 или выше (24). Общая частота осложнений была значительно ниже в группе RAMIE (59% против 80%), что, вероятно, связано со значительно более низкой частотой легочных осложнений (32% против 58%) и сердечных осложнений (47% ). против 22%) (25). Кроме того, RAMIE ассоциировался с меньшей интраоперационной кровопотерей, более низкими показателями послеоперационной боли, более быстрым функциональным восстановлением и лучшим качеством жизни по сравнению с открытой эзофагэктомией (25).Радикальность, выход лимфатических узлов и общая выживаемость не различались между группами, что указывает на то, что RAMIE предлагает краткосрочные преимущества при сохранении высоких онкологических стандартов открытой эзофагэктомии (25). Поскольку эти результаты соответствуют результатам исследования TIME, можно сделать вывод, что RAMIE превосходит открытую эзофагэктомию и является хорошей альтернативой MIE (12,25). Кроме того, сообщалось, что RAMIE можно безопасно выполнять с пациентом в полупроновой позе (26), что может снизить частоту послеоперационных легочных осложнений (27).Сообщается, что продолжительность обучения RAMIE составляет 20–70 случаев (28–30). Одно исследование показало, что использование структурированной программы обучения, включающей прокторинг, сократило кривую обучения RAMIE с 70 до 24 случаев (30). В свете растущей централизации помощи, это представляется возможным для завершения кривой обучения в приемлемые сроки.
Несмотря на положительные результаты испытаний в пользу MIE и RAMIE, противники использования минимально инвазивных методов в хирургии пищевода могут подчеркивать более длительное время операции по сравнению с открытой эзофагэктомией (12,25).Хотя время операции действительно больше по сравнению с открытой эзофагэктомией, краткосрочные послеоперационные результаты RAMIE и MIE оказались лучше (12,25). Литература скудна и противоречива относительно взаимосвязи между продолжительностью операции и результатами после MIE (31,32). Таким образом, кажется, что существуют ограниченные доказательства в поддержку гипотезы о том, что продолжительность операции сама по себе увеличивает риск осложнений после эзофагэктомии. В сочетании с четкими доказательствами превосходства как RAMIE, так и MIE по сравнению с открытой эзофагэктомией (12, 25), более длительная операция не должна быть аргументом в пользу отказа от использования минимально инвазивных методов с точки зрения исхода лечения пациента.
Техника анастомоза в RAMIE
Хотя построение шейного анастомоза идентично для всех хирургических доступов к эзофагэктомии, многие хирурги испытывают трудности при создании внутригрудного анастомоза во время обычного МИЭ. Хотя в некоторых небольших сериях случаев сообщалось об удовлетворительных результатах с обычным минимально инвазивным вручную сшитым внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом, этот метод чрезвычайно сложен, и поэтому MIE с наложением внутригрудного анастомоза стало обычной практикой (33,34).Сшитый анастомоз может быть выполнен полностью механически в круговом направлении или полумеханически в линейном направлении. В доступной в настоящее время литературе можно предположить, что эти методы сшивания сравнимы в отношении несостоятельности анастомоза, в то время как линейное сшивание может быть связано с менее доброкачественным образованием стриктуры (35). Формирование доброкачественной стриктуры является неприятным долгосрочным осложнением, и профилактика этого осложнения важна, поскольку оно может серьезно повлиять на способность пациента принимать пищу и часто требует многократных эндоскопических расширений для разрешения (36).Было высказано предположение, что ручное сшивание пищеводно-желудочного анастомоза снижает частоту образования доброкачественной стриктуры по сравнению со сшиванием скобами, что было продемонстрировано двумя метаанализами (37,38). Поскольку в этих исследованиях не было обнаружено четкой разницы в отношении несостоятельности анастомоза и смертности (37,38), было бы оправдано предпочесть сшитый вручную анастомоз для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта во время эзофагэктомии. Роботизированная помощь может быть очень полезной в этом контексте, поскольку она снижает сложность выполнения внутригрудного анастомоза, сшитого вручную.Переводя естественные движения руки хирурга на консоли на хирургические инструменты с запястьями, роботизированная система может достичь большого диапазона движений, что позволяет наложить швы вручную. Было опубликовано несколько серий случаев, из которых следует, что внутригрудной анастомоз, сшитый вручную с помощью робота, является безопасным и выполнимым для RAMIE (39-41). Перспективные рандомизированные исследования необходимы для изучения ручного сшивания по сравнению с сшиванием скоб с точки зрения несостоятельности анастомоза и формирования доброкачественной стриктуры после RAMIE с внутригрудным анастомозом.
Лимфаденэктомия в RAMIE
Хотя степень лимфодиссекции при эзофагэктомии хорошо изучена, практика варьируется во всем мире (42). Терапевтическая ценность высокого выхода лимфатических узлов была недавно продемонстрирована в популяционном исследовании в Нидерландах, в котором участвовало 2698 пациентов, в ходе которого было обнаружено, что извлечение по крайней мере 15 лимфатических узлов было значительно связано с улучшением общей выживаемости после эзофагэктомии (43). Это было обнаружено во всех подгруппах пациентов, включая плоскоклеточную карциному и аденокарциному, как трансторакальный, так и трансхиатальный доступ, как cN0, так и cN +, а также ypN0 и ypN + (43).Метаанализ подтвердил, что высокий выход лимфатических узлов значительно увеличивает выживаемость после эзофагэктомии как у западных, так и у восточных популяций пациентов, независимо от того, проводилась неоадъювантная терапия или нет (44). Испытание ROBOT показало, что при RAMIE и открытой эзофагэктомии было извлечено в среднем 27 и 25 лимфатических узлов соответственно (незначительные различия), демонстрируя, что роботизированная хирургия, по крайней мере, сравнима с открытой операцией по извлечению достаточного количества лимфатических узлов (25 ).
Обычное выполнение лимфаденэктомии в паратрахеальных областях (уровни 2, 3 и 4) все еще обсуждается и считается технически сложной задачей при хирургии рака пищевода. Хотя многие хирурги предпочитают выполнять только паратрахеальную диссекцию при опухолях проксимального или среднего отдела пищевода, не следует недооценивать тот факт, что метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения обнаруживаются у значительной части пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу более дистальных опухолей (45). В недавнем исследовании пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу опухолей среднего и дистального отделов пищевода, было обнаружено, что рассечение паратрахеальных лимфатических узлов имеет высокую терапевтическую ценность с точки зрения долгосрочной выживаемости (46).Однако баланс между онкологическими принципами и риском ятрогенного повреждения важен и может иметь двоякие последствия для пациента. При диссекции необходимо сохранить близлежащие жизненно важные структуры, такие как верхняя полая вена, возвратные гортанные нервы, перепончатая часть трахеи и главные бронхи. Повреждение этих структур может привести к серьезным осложнениям, таким как сильное кровотечение с гемодинамическим шоком, постоянный паралич голосовых связок и свищи между желудочным проводником и основными структурами дыхательных путей.Однако технические преимущества RAMIE позволяют проводить тщательное и безопасное рассечение этих анатомических областей. Необходимы дополнительные исследования для изучения преимуществ и рисков выполнения паратрахеальной лимфаденэктомии во время эзофагэктомии в целом и для различных хирургических подходов.
Степень диссекции узлов может быть дополнительно улучшена с помощью методов флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном (NIR) диапазоне, которые стандартно интегрированы в новейшие роботизированные платформы. Эта визуальная поддержка может идентифицировать лимфатические узлы, когда в опухоль пациента перед операцией вводят меченый коллоид или также перед операцией краситель индоцианиновый зеленый (ICG) (47).Конечно, следует отметить, что обычные малоинвазивные камеры также доступны с режимами флуоресцентной визуализации в ближнем ИК-диапазоне.
Расширенные показания и будущие разработки в RAMIE
Использование RAMIE может быть особенно полезно при расширенных онкологических показаниях. Известно, что грудное отверстие является труднодоступным, особенно при открытой хирургии, из-за лопатки и поперечного направления торакотомии, которые затрудняют доступ инструментов и обзор этой области.MIE обеспечивает лучшее зрение и доступ к верхним грудным структурам за счет размещения троакаров в более проксимальных межреберных промежутках. Однако обычные малоинвазивные методы затруднены из-за прямых инструментов и относительно большого расстояния между троакарами и целевой анатомией, что снижает уровень контроля. RAMIE может обеспечить преимущества в этом отношении, так как может быть достигнут лучший обзор и увеличенный диапазон движения. Недавнее исследование продемонстрировало, что RAMIE может применяться для достижения адекватных онкологических результатов (т.е., выход лимфатических узлов и степень радикальности) для пациентов с проксимальными опухолями и поражением лимфатических узлов в верхнем средостении, хотя сообщалось о повышенной предоперационной смертности (7–10%) и частоте рецидивов повреждения нервов (17%) (48). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), по-видимому, способствовал повышению уровня смертности, что, возможно, можно объяснить комбинацией расширенных полей облучения и хирургической травмой вдоль трахеи и блуждающего нерва в верхнем средостении.Кроме того, следует отметить, что большинство случаев рецидивирующего повреждения гортанного нерва были классифицированы как 1 степень.
Помимо лучшего доступа к верхнему средостению, RAMIE может облегчить резекцию опухолей cT4b, которые были снижены химиолучевой терапией (49) . Расширенная схема облучения [50 Гр по сравнению с 41,4 Гр для опухолей Будущие возможности RAMIE, вероятно, заключаются в том, что хирургический робот — это платформа, которую можно развивать дальше, чтобы идти в ногу с техническими разработками, такими как искусственный интеллект.В хирургической литературе все чаще рассматриваются возможности машинного обучения в контексте хирургической навигации и повышения хирургической подготовки (50,51). Более того, в будущем, возможно, появится возможность соединить роботизированные системы и, таким образом, разрешить помощь хирурга-коллеги в удаленном центре. Ожидается, что возможности будут дополнительно изучены в ближайшем будущем. Экономическая эффективность — важный аспект при внедрении новых технологий в здравоохранении.В этом контексте RAMIE часто сталкивается с проблемами, поскольку требует капитальных вложений в хирургического робота и относительно высоких затрат на обслуживание. Однако известно, что послеоперационные осложнения значительно увеличивают общие затраты на лечение эзофагэктомии, а RAMIE связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений и более короткой продолжительностью пребывания в больнице по сравнению с открытой эзофагэктомией (25,52). Поэтому ожидается, что необходимые инвестиции в RAMIE будут, по крайней мере, частично уравновешены экономией затрат, которые могут быть связаны с осложнениями после открытой эзофагэктомии.К сожалению, отсутствует понимание экономической эффективности RAMIE по сравнению с обычным MIE, поскольку нет четких доказательств, подтверждающих клинические преимущества любого метода, которые могли бы быть переведены на разницу в стоимости лечения, помимо более высоких инвестиционных затрат на лечение. РАМИ. Это означает, что RAMIE, вероятно, является более дорогим методом лечения по сравнению с обычным MIE на данный момент. Однако дополнительные возможности, которые RAMIE предлагает по сравнению с обычным MIE (например.например, сшитый вручную внутригрудной анастомоз, оперирование опухолями высокого средостения, разработки в контексте искусственного интеллекта) не следует упускать из виду при обсуждении экономической эффективности. Кроме того, была предложена роботизированная помощь для улучшения эргономических условий хирургического вмешательства. Жалобы на опорно-двигательный аппарат возникают у 74% обычных малоинвазивных хирургов, а опрос урологов показал, что жалобы на плечи и шею при выполнении роботизированной хирургии встречаются значительно реже (53).Поскольку связанные с работой жалобы на опорно-двигательный аппарат могут привести к отпуску хирургов по болезни и связанным с этим расходам (54), улучшение эргономических условий в операционной может положительно повлиять на общий баланс затрат на хирургическое лечение. Наконец, текущая ситуация такова, что только один производитель производит хирургические роботизированные системы, которые разрешены для использования на людях (например, Intuitive Surgical Inc.), что создает монопольное положение. Будущее прибытие конкурирующих компаний на эту отметку, как ожидается, сократит необходимые инвестиции в роботизированные хирургические системы, что, вероятно, приведет к изменению перспектив затрат для RAMIE. Роботизированные системы могут облегчить малоинвазивную хирургию, улучшая обзор операционного поля и увеличивая диапазон движения инструментов. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что RAMIE превосходит открытую эзофагэктомию с точки зрения послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания в больнице и качества жизни. Однако клинические преимущества RAMIE по сравнению с обычным MIE еще не совсем ясны, и в этом свете рентабельность RAMIE часто ставится под сомнение.Однако технические преимущества роботизированной помощи предоставляют возможности, которые могут привести к улучшению периоперационного ухода. Одним из потенциальных технических преимуществ RAMIE является возможность создания сшитого вручную внутригрудного анастомоза, который может быть менее подвержен развитию доброкачественных стриктур. Кроме того, во время RAMIE может быть выполнено тщательное рассечение возвратных гортанных нервов, и можно легко добраться до верхнего грудного входа для оперирования опухолями и пораженными лимфатическими узлами, расположенными в верхнем средостении.Кроме того, важным преимуществом роботизированных систем является то, что они предоставляют компьютеризированную платформу, которая может быть усовершенствована в направлении хирургии под визуальным контролем. Необходимы более качественные проспективные исследования, чтобы прояснить преимущества и возможности RAMIE в лечении рака пищевода. Конфликт интересов: Р. ван Хиллегерсберг и Дж. П. Руурда являются наблюдателями в Intuitive Surgical Inc. (Саннивейл, Калифорния, США).Другие авторы не заявляют о конфликте интересов. 1. Shapiro J, van Lanschot JJ, Hulshof MC, et al. J Thorac Dis. 2019 Apr; 11 (Приложение 5): S735 – S742. Отделение хирургии, Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехтский университет, Утрехт, Нидерланды Автор, ответственный за переписку. Вкладов: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: Б.Ф. Кингма, М.Ф. де Маат; (III) Предоставление учебных материалов или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: нет; (V) Анализ и интерпретация данных: нет; (VI) Написание рукописи: Все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: Все авторы. Для корреспонденции: Michiel F. G. de Maat. Отделение хирургии, Университетский медицинский центр Утрехта, Heidelberglaan 100, 3584 CX, Утрехт, Нидерланды.Электронная почта: [email protected]. Поступило 08.11.2018; Принято 21 ноября 2018 г. Copyright 2019 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия (RAMIE) все чаще применяется как клинически и онкологически безопасный метод хирургического лечения рака пищевода. В этом обзоре основное внимание уделяется преимуществам и потенциальным возможностям RAMIE для улучшения периоперационных и онкологических исходов на основе данных из текущей литературы.Кроме того, в этом документе рассматриваются важные замечания по таким аспектам, как продолжительность процедуры и стоимость. Ключевые слова: Роботизированная хирургия, эзофагэктомия, ускоренное восстановление после операции (ERAS) Для пациентов с местнораспространенным раком пищевода неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей эзофагэктомией может обеспечить 5-летнюю выживаемость примерно 40-50% (1-3). Однако эзофагэктомия традиционно связана со значительной послеоперационной заболеваемостью и смертностью (4). За последние десятилетия такие достижения, как централизация лечения, разработка протоколов улучшенного восстановления и применение минимально инвазивных методов, улучшили периоперационные результаты для пациентов с раком пищевода, подвергшихся хирургическому лечению (5-7). Тем не менее, недавнее международное сравнительное исследование показало, что частота осложнений около 60%, вероятно, является реалистичным представлением текущей практики эзофагэктомии в центрах с большим объемом операций (8). Чтобы улучшить исход для пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу рака, необходимо оптимизировать каждый периоперационный аспект.Одним из самых последних достижений является внедрение роботизированной малоинвазивной эзофагэктомии (RAMIE) (9,10). Целью этого обзора было описать, как RAMIE может способствовать улучшению периоперационного ухода и результатов для пациентов с раком пищевода. MIE была впервые описана в 1992 году и с тех пор все чаще применяется для лечения пациентов с раком пищевода с целью улучшения результатов лечения пациентов за счет уменьшения хирургической травмы и ее последствий с точки зрения иммуносупрессии (7,11).В единственном на данный момент рандомизированном контролируемом исследовании (то есть в исследовании TIME) было обнаружено, что MIE превосходит открытую эзофагэктомию с точки зрения интраоперационной кровопотери, острого иммунологического ответа, послеоперационных легочных инфекций, продолжительности пребывания в больнице, оценки послеоперационной боли и качество жизни (12,13). Кроме того, в отличие от первоначальных опасений относительно онкологического качества MIE, выход лимфатических узлов и 3-летняя выживаемость были эквивалентны по сравнению с открытой эзофагэктомией (12,14). Эти результаты согласуются с метаанализами, показывающими, что MIE обеспечивает краткосрочные преимущества и сохраняет онкологическое качество (15). Хотя MIE, кажется, улучшает, по крайней мере, краткосрочный исход для пациентов, это очень сложная процедура для освоения. Особенно технически сложна торакоскопическая часть МИЭ при использовании обычных малоинвазивных методов, что в основном связано с комбинацией двухмерного зрения, зеркального внутрикорпорального движения инструментов, анатомии движущейся цели и близлежащих жизненно важных структур, которых необходимо избегать ( например, аорта, легочные вены, трахея, главные бронхи). Техническая сложность MIE подчеркнута недавним многоцентровым исследованием, в котором изучалась кривая обучения при переходе от MIE с шейным анастомозом к MIE с внутригрудным анастомозом (16).Несмотря на то, что все участвующие центры имели опыт выполнения МИЭ с цервикальным анастомозом, кривая обучения минимально инвазивному внутригрудному анастомозу составила до 119 случаев, когда несостоятельность анастомоза принималась в качестве параметра квалификации (16). Поскольку уровень несостоятельности анастомоза снизился с 18,8% (первый квинтиль) до 4,5% (пятый квинтиль), авторы пришли к выводу, что пациенты подвергаются повышенному риску хирургических осложнений во время такой фазы обучения (16).Фаза обучения MIE также считалась вероятным объяснением более высокой частоты повторных операций, которые были обнаружены по сравнению с открытой эзофагэктомией в нескольких популяционных исследованиях в Японии, Великобритании, Нидерландах и Соединенных Штатах (17 -20). Принимая во внимание эти результаты, представляется, что техническая сложность MIE требует существенного этапа обучения, для завершения которого может потребоваться несколько лет для центров с относительно низкой нагрузкой. Эффективные программы обучения и централизация хирургической помощи пищевода для обеспечения достаточной нагрузки, вероятно, являются ключевыми для оптимизации кривой обучения.Тем не менее, другие технические ограничения останутся при использовании обычных минимально инвазивных методов в МИЭ, такие как эффект точки опоры и ограниченный диапазон движения кончиков инструментов, что может ограничить глобальное распространение этой техники. Это может объяснить результаты опроса хирургов пищевода в 2014 году, который показал, что только 43% респондентов назвали MIE своим предпочтительным подходом (7). В качестве альтернативы MIE была предложена гибридная процедура, сочетающая лапароскопическую абдоминальную фазу с традиционной торакотомией для наиболее сложной части.Было проведено рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гибридную и открытую эзофагэктомию, и вскоре ожидается публикация его полных результатов (21). vs. открытая эзофагэктомия Роботизированные хирургические системы были разработаны, чтобы помочь преодолеть технические ограничения традиционной малоинвазивной хирургии. Такие системы создают улучшенное трехмерное изображение операционного поля и могут преобразовывать естественные движения рук хирурга в соответствующие бесшумные действия интракорпоральных инструментов.RAMIE был представлен в 2003 году и был признан безопасным методом с хорошими онкологическими исходами в первой описанной серии случаев (9,10,22). Хотя эти результаты были подтверждены в систематическом обзоре, доступные доказательства на тот момент были ограничены ретроспективными и проспективными сериями случаев (23). Поэтому было проведено испытание ROBOT, в котором RAMIE сравнивалась с открытой эзофагэктомией в отношении послеоперационной заболеваемости, смертности и выживаемости (24). В общей сложности 112 пациентов были рандомизированы в специализированный специализированный центр с большим объемом, который использовался в обоих методах (24).Первичной конечной точкой был процент общих послеоперационных осложнений, связанных с операцией, при этом осложнения определялись как те, которые имеют модифицированную классификацию Clavien-Dindo (MCDC) 2 или выше (24). Общая частота осложнений была значительно ниже в группе RAMIE (59% против 80%), что, вероятно, связано со значительно более низкой частотой легочных осложнений (32% против 58%) и сердечных осложнений (47% ). против 22%) (25). Кроме того, RAMIE ассоциировался с меньшей интраоперационной кровопотерей, более низкими показателями послеоперационной боли, более быстрым функциональным восстановлением и лучшим качеством жизни по сравнению с открытой эзофагэктомией (25).Радикальность, выход лимфатических узлов и общая выживаемость не различались между группами, что указывает на то, что RAMIE предлагает краткосрочные преимущества при сохранении высоких онкологических стандартов открытой эзофагэктомии (25). Поскольку эти результаты соответствуют результатам исследования TIME, можно сделать вывод, что RAMIE превосходит открытую эзофагэктомию и является хорошей альтернативой MIE (12,25). Кроме того, сообщалось, что RAMIE можно безопасно выполнять с пациентом в полупроновой позе (26), что может снизить частоту послеоперационных легочных осложнений (27).Сообщается, что продолжительность обучения RAMIE составляет 20–70 случаев (28–30). Одно исследование показало, что использование структурированной программы обучения, включающей прокторинг, сократило кривую обучения RAMIE с 70 до 24 случаев (30). В свете растущей централизации помощи, это представляется возможным для завершения кривой обучения в приемлемые сроки. Несмотря на положительные результаты испытаний в пользу MIE и RAMIE, противники использования минимально инвазивных методов в хирургии пищевода могут подчеркивать более длительное время операции по сравнению с открытой эзофагэктомией (12,25).Хотя время операции действительно больше по сравнению с открытой эзофагэктомией, краткосрочные послеоперационные результаты RAMIE и MIE оказались лучше (12,25). Литература скудна и противоречива относительно взаимосвязи между продолжительностью операции и результатами после MIE (31,32). Таким образом, кажется, что существуют ограниченные доказательства в поддержку гипотезы о том, что продолжительность операции сама по себе увеличивает риск осложнений после эзофагэктомии. В сочетании с четкими доказательствами превосходства как RAMIE, так и MIE по сравнению с открытой эзофагэктомией (12, 25), более длительная операция не должна быть аргументом в пользу отказа от использования минимально инвазивных методов с точки зрения исхода лечения пациента. Хотя построение шейного анастомоза идентично для всех хирургических доступов к эзофагэктомии, многие хирурги испытывают трудности при создании внутригрудного анастомоза во время обычного МИЭ. Хотя в некоторых небольших сериях случаев сообщалось об удовлетворительных результатах с обычным минимально инвазивным вручную сшитым внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом, этот метод чрезвычайно сложен, и поэтому MIE с наложением внутригрудного анастомоза стало обычной практикой (33,34).Сшитый анастомоз может быть выполнен полностью механически в круговом направлении или полумеханически в линейном направлении. В доступной в настоящее время литературе можно предположить, что эти методы сшивания сравнимы в отношении несостоятельности анастомоза, в то время как линейное сшивание может быть связано с менее доброкачественным образованием стриктуры (35). Формирование доброкачественной стриктуры является неприятным долгосрочным осложнением, и профилактика этого осложнения важна, поскольку оно может серьезно повлиять на способность пациента принимать пищу и часто требует многократных эндоскопических расширений для разрешения (36).Было высказано предположение, что ручное сшивание пищеводно-желудочного анастомоза снижает частоту образования доброкачественной стриктуры по сравнению со сшиванием скобами, что было продемонстрировано двумя метаанализами (37,38). Поскольку в этих исследованиях не было обнаружено четкой разницы в отношении несостоятельности анастомоза и смертности (37,38), было бы оправдано предпочесть сшитый вручную анастомоз для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта во время эзофагэктомии. Роботизированная помощь может быть очень полезной в этом контексте, поскольку она снижает сложность выполнения внутригрудного анастомоза, сшитого вручную.Переводя естественные движения руки хирурга на консоли на хирургические инструменты с запястьями, роботизированная система может достичь большого диапазона движений, что позволяет наложить швы вручную. Было опубликовано несколько серий случаев, из которых следует, что внутригрудной анастомоз, сшитый вручную с помощью робота, является безопасным и выполнимым для RAMIE (39-41). Перспективные рандомизированные исследования необходимы для изучения ручного сшивания по сравнению с сшиванием скоб с точки зрения несостоятельности анастомоза и формирования доброкачественной стриктуры после RAMIE с внутригрудным анастомозом. Хотя степень лимфодиссекции при эзофагэктомии хорошо изучена, практика варьируется во всем мире (42). Терапевтическая ценность высокого выхода лимфатических узлов была недавно продемонстрирована в популяционном исследовании в Нидерландах, в котором участвовало 2698 пациентов, в ходе которого было обнаружено, что извлечение по крайней мере 15 лимфатических узлов было значительно связано с улучшением общей выживаемости после эзофагэктомии (43). Это было обнаружено во всех подгруппах пациентов, включая плоскоклеточную карциному и аденокарциному, как трансторакальный, так и трансхиатальный доступ, как cN0, так и cN +, а также ypN0 и ypN + (43).Метаанализ подтвердил, что высокий выход лимфатических узлов значительно увеличивает выживаемость после эзофагэктомии как у западных, так и у восточных популяций пациентов, независимо от того, проводилась неоадъювантная терапия или нет (44). Испытание ROBOT показало, что при RAMIE и открытой эзофагэктомии было извлечено в среднем 27 и 25 лимфатических узлов соответственно (незначительные различия), демонстрируя, что роботизированная хирургия, по крайней мере, сравнима с открытой операцией по извлечению достаточного количества лимфатических узлов (25 ). Обычное выполнение лимфаденэктомии в паратрахеальных областях (уровни 2, 3 и 4) все еще обсуждается и считается технически сложной задачей при хирургии рака пищевода. Хотя многие хирурги предпочитают выполнять только паратрахеальную диссекцию при опухолях проксимального или среднего отдела пищевода, не следует недооценивать тот факт, что метастазы в лимфатические узлы верхнего средостения обнаруживаются у значительной части пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу более дистальных опухолей (45). В недавнем исследовании пациентов, перенесших эзофагэктомию по поводу опухолей среднего и дистального отделов пищевода, было обнаружено, что рассечение паратрахеальных лимфатических узлов имеет высокую терапевтическую ценность с точки зрения долгосрочной выживаемости (46).Однако баланс между онкологическими принципами и риском ятрогенного повреждения важен и может иметь двоякие последствия для пациента. При диссекции необходимо сохранить близлежащие жизненно важные структуры, такие как верхняя полая вена, возвратные гортанные нервы, перепончатая часть трахеи и главные бронхи. Повреждение этих структур может привести к серьезным осложнениям, таким как сильное кровотечение с гемодинамическим шоком, постоянный паралич голосовых связок и свищи между желудочным проводником и основными структурами дыхательных путей.Однако технические преимущества RAMIE позволяют проводить тщательное и безопасное рассечение этих анатомических областей. Необходимы дополнительные исследования для изучения преимуществ и рисков выполнения паратрахеальной лимфаденэктомии во время эзофагэктомии в целом и для различных хирургических подходов. Степень диссекции узлов может быть дополнительно улучшена с помощью методов флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном (NIR) диапазоне, которые стандартно интегрированы в новейшие роботизированные платформы. Эта визуальная поддержка может идентифицировать лимфатические узлы, когда в опухоль пациента перед операцией вводят меченый коллоид или также перед операцией краситель индоцианиновый зеленый (ICG) (47).Конечно, следует отметить, что обычные малоинвазивные камеры также доступны с режимами флуоресцентной визуализации в ближнем ИК-диапазоне. Использование RAMIE может быть особенно полезно при расширенных онкологических показаниях. Известно, что грудное отверстие является труднодоступным, особенно при открытой хирургии, из-за лопатки и поперечного направления торакотомии, которые затрудняют доступ инструментов и обзор этой области.MIE обеспечивает лучшее зрение и доступ к верхним грудным структурам за счет размещения троакаров в более проксимальных межреберных промежутках. Однако обычные малоинвазивные методы затруднены из-за прямых инструментов и относительно большого расстояния между троакарами и целевой анатомией, что снижает уровень контроля. RAMIE может обеспечить преимущества в этом отношении, так как может быть достигнут лучший обзор и увеличенный диапазон движения. Недавнее исследование продемонстрировало, что RAMIE может применяться для достижения адекватных онкологических результатов (т.е., выход лимфатических узлов и степень радикальности) для пациентов с проксимальными опухолями и поражением лимфатических узлов в верхнем средостении, хотя сообщалось о повышенной предоперационной смертности (7–10%) и частоте рецидивов повреждения нервов (17%) (48). Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), по-видимому, способствовал повышению уровня смертности, что, возможно, можно объяснить комбинацией расширенных полей облучения и хирургической травмой вдоль трахеи и блуждающего нерва в верхнем средостении.Кроме того, следует отметить, что большинство случаев рецидивирующего повреждения гортанного нерва были классифицированы как 1 степень. Помимо лучшего доступа к верхнему средостению, RAMIE может облегчить резекцию опухолей cT4b, которые были снижены химиолучевой терапией (49) . Расширенная схема облучения [50 Гр по сравнению с 41,4 Гр для опухолей Будущие возможности RAMIE, вероятно, заключаются в том, что хирургический робот — это платформа, которую можно развивать дальше, чтобы идти в ногу с техническими разработками, такими как искусственный интеллект.В хирургической литературе все чаще рассматриваются возможности машинного обучения в контексте хирургической навигации и повышения хирургической подготовки (50,51). Более того, в будущем, возможно, появится возможность соединить роботизированные системы и, таким образом, разрешить помощь хирурга-коллеги в удаленном центре. Ожидается, что возможности будут дополнительно изучены в ближайшем будущем. Экономическая эффективность — важный аспект при внедрении новых технологий в здравоохранении.В этом контексте RAMIE часто сталкивается с проблемами, поскольку требует капитальных вложений в хирургического робота и относительно высоких затрат на обслуживание. Однако известно, что послеоперационные осложнения значительно увеличивают общие затраты на лечение эзофагэктомии, а RAMIE связано с меньшим количеством послеоперационных осложнений и более короткой продолжительностью пребывания в больнице по сравнению с открытой эзофагэктомией (25,52). Поэтому ожидается, что необходимые инвестиции в RAMIE будут, по крайней мере, частично уравновешены экономией затрат, которые могут быть связаны с осложнениями после открытой эзофагэктомии.К сожалению, отсутствует понимание экономической эффективности RAMIE по сравнению с обычным MIE, поскольку нет четких доказательств, подтверждающих клинические преимущества любого метода, которые могли бы быть переведены на разницу в стоимости лечения, помимо более высоких инвестиционных затрат на лечение. РАМИ. Это означает, что RAMIE, вероятно, является более дорогим методом лечения по сравнению с обычным MIE на данный момент. Однако дополнительные возможности, которые RAMIE предлагает по сравнению с обычным MIE (например.например, сшитый вручную внутригрудной анастомоз, оперирование опухолями высокого средостения, разработки в контексте искусственного интеллекта) не следует упускать из виду при обсуждении экономической эффективности. Кроме того, была предложена роботизированная помощь для улучшения эргономических условий хирургического вмешательства. Жалобы на опорно-двигательный аппарат возникают у 74% обычных малоинвазивных хирургов, а опрос урологов показал, что жалобы на плечи и шею при выполнении роботизированной хирургии встречаются значительно реже (53).Поскольку связанные с работой жалобы на опорно-двигательный аппарат могут привести к отпуску хирургов по болезни и связанным с этим расходам (54), улучшение эргономических условий в операционной может положительно повлиять на общий баланс затрат на хирургическое лечение. Наконец, текущая ситуация такова, что только один производитель производит хирургические роботизированные системы, которые разрешены для использования на людях (например, Intuitive Surgical Inc.), что создает монопольное положение. Будущее прибытие конкурирующих компаний на эту отметку, как ожидается, сократит необходимые инвестиции в роботизированные хирургические системы, что, вероятно, приведет к изменению перспектив затрат для RAMIE. Роботизированные системы могут облегчить малоинвазивную хирургию, улучшая обзор операционного поля и увеличивая диапазон движения инструментов. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что RAMIE превосходит открытую эзофагэктомию с точки зрения послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания в больнице и качества жизни. Однако клинические преимущества RAMIE по сравнению с обычным MIE еще не совсем ясны, и в этом свете рентабельность RAMIE часто ставится под сомнение.Однако технические преимущества роботизированной помощи предоставляют возможности, которые могут привести к улучшению периоперационного ухода. Одним из потенциальных технических преимуществ RAMIE является возможность создания сшитого вручную внутригрудного анастомоза, который может быть менее подвержен развитию доброкачественных стриктур. Кроме того, во время RAMIE может быть выполнено тщательное рассечение возвратных гортанных нервов, и можно легко добраться до верхнего грудного входа для оперирования опухолями и пораженными лимфатическими узлами, расположенными в верхнем средостении.Кроме того, важным преимуществом роботизированных систем является то, что они предоставляют компьютеризированную платформу, которая может быть усовершенствована в направлении хирургии под визуальным контролем. Необходимы более качественные проспективные исследования, чтобы прояснить преимущества и возможности RAMIE в лечении рака пищевода. Конфликт интересов: Р. ван Хиллегерсберг и Дж. П. Руурда являются наблюдателями в Intuitive Surgical Inc. (Саннивейл, Калифорния, США).Другие авторы не заявляют о конфликте интересов. 1. Shapiro J, van Lanschot JJ, Hulshof MC, et al. Ann Cardiothorac Surg. 2017 Март; 6 (2): 179–185. Отделение кардиоторакальной хирургии, Медицинская школа Университета Питтсбурга и Медицинский центр Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США Автор, ответственный за переписку. * Эти авторы внесли равный вклад в эту работу. Для корреспонденции: Индерпал С. Саркария, доктор медицины, FACS. Отделение кардиоторакальной хирургии, Отделение торакальной хирургии, Медицинский центр Университета Питтсбурга, здание Shadyside Medical Building, Suite 715.27, Питтсбург, Пенсильвания 15232, США. Электронная почта: ude.cmpu@siairakras. Поступило 14 февраля 2017 г .; Принято 9 марта 2017 г. Copyright 2017 Annals of Cardiothoracic Surgery. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Эзофагэктомия является основным методом лечения у надлежащим образом отобранных пациентов с операбельным злокачественным заболеванием пищевода (1). Однако эзофагэктомия остается технически сложной процедурой, которая может привести к значительной послеоперационной заболеваемости и смертности (2,3). За последние 20 лет малоинвазивная эзофагэктомия (МИЭ) стала все более широко использоваться как средство потенциально снижения периоперационной заболеваемости при этих операциях.В Медицинском центре Университета Питтсбурга (UPMC) было показано, что MIE является безопасной и эффективной процедурой с широким применением и эквивалентными онкологическими исходами (4-6). В последнее время роботизированные подходы к этим операциям все чаще описываются с ранними сериями отчетов о различных методах и результатах (7–12). В более крупных сериях отдельных учреждений, в том числе из онкологического центра Memorial Sloan Kettering и других, сообщалось о систематических подходах к разработке программы минимально инвазивной эзофагэктомии с роботизированной помощью (RAMIE), дающей отличные результаты с повышением квалификации в течение периода обучения (13-15). ).Основное предполагаемое преимущество роботизированного подхода в значительной степени сосредоточено вокруг заметно усиленного контроля над проведением операции, предоставляемого оператору по сравнению с открытыми или альтернативными минимально инвазивными операциями. Основная цель этого исследования — сообщить о первоначальном опыте работы с RAMIE в UPMC, обширной учебной программе с большим опытом минимально инвазивных операций на пищеводе. В период с 2014 по 2016 год пациенты, обследованные для рассмотрения MIE, также рассматривались для RAMIE.Никаких конкретных критериев отбора не было указано, и пациенты, которые считались подходящими для MIE, также считались подходящими для RAMIE. Все пациенты прошли предоперационную стадию и оценку, включая полный анамнез и обследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГД) с биопсией, позитронно-эмиссионную томографию фтордезоксиглюкозы-18, компьютерную томографию брюшной полости и таза и эндоскопическое УЗИ. Пациенты с подозрением на Т3 или лимфоузлы были направлены на неоадъювантную химиотерапию или химиолучевую терапию и повторно оценивались для операции после индукционного лечения. Соавтор (I.S.S.), опытный торакальный хирург-робот, имеющий опыт работы с RAMIE, выступал в качестве основного или со-хирурга на роботизированной консоли во всех случаях. Большинство случаев также было выполнено с участием старшего автора (J.D.L.), высококвалифицированного малоинвазивного и старшего хирурга пищевода, в качестве со-хирурга. Всем пациентам также помогали стажеры-хирурги, которые принимали участие в различных аспектах дела у обучающего пульта или у постели больного, а также один опытный помощник врача в качестве прикроватного оператора.Те же протоколы, которые использовались для управления послеоперационным уходом за пациентами MIE, использовались при уходе за пациентами RAMIE. Это исследование получило отказ от институционального наблюдательного совета (IRB) на ретроспективное исследование и обзор. Характеристики пациентов и исходы были собраны и зарегистрированы проспективным образом в соответствии с постоянно действующей базой данных хирургии пищевода. Послеоперационные осложнения и долгосрочное наблюдение собирались проспективно и ретроспективно с помощью обзора карт.Осложнения оценивались по шкале Clavien Dindo Grading Score (16). Наш подход к RAMIE был ранее описан соавтором и в значительной степени адаптирован из подхода MIE, первоначально описанного и разработанного в UPMC (5,13). Таким образом, EGD и бронхоскопия выполняются в начале каждого случая. Роботизированный порт диаметром 8 мм по средней линии размещается на уровне пупка. Еще три порта диаметром 8 мм расположены по средней ключичной линии слева и справа и по левому реберному краю.Не роботизированный порт диаметром 5 мм помещается на правом реберном крае, через который вводится ретрактор печени. Роботизированные биполярные щипцы используются в правом среднеключичном порту, ультразвуковые ножницы в левом среднеключичном порту и атравматический зажим в крайнем левом реберном порту. Вспомогательный 12-миллиметровый не роботизированный порт размещается в правом парашютном положении, а также второй вспомогательный порт 5 мм, расположенный дальше сбоку на той же парапупочной линии. Рассечение обычно начинается с рассечения малого сальника, первоначальной оценки и мобилизации ножек и пищеводного отверстия, а также обнажения сосудистой ножки левого желудка.Выполняется полная лимфаденэктомия чревной оси, рассекая и очищая все глютеновые, селезеночные и ретрогастральные лимфатические ткани вдоль сосудистой ножки для последующего удаления единым блоком вместе с образцом. Левый желудочный и короткий желудочные сосуды разделяются, и желудочно-сальниковый свод полностью сохраняется во время мобилизации желудка. Визуализация флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне с использованием индоцианинового зеленого может быть использована для четкой идентификации и сохранения желудочно-сальникового отдела желудочно-кишечного тракта до точки его завершения (15).В условиях предыдущей индукционной химиолучевой терапии можно получить лоскут сальника из 2–3 перфорирующих артерий сальника для последующего укрепления гастроэзофагеального анастомоза. Выполняется полная мобилизация желудка от перерыва до привратника. Желудочный канал создается путем последовательного применения эндогастроинтестинального сшивающего аппарата. Канал прикрепляется к образцу для последующего введения в грудную клетку в правильной ориентации. Сальниковый лоскут, если он создан, должен быть прикреплен к концу канала, чтобы упростить проникновение в грудную клетку. Пилоропластика обычно выполняется в большинстве случаев. Привратник открывается в продольном направлении ультразвуковыми ножницами и закрывается в поперечном направлении с помощью роботизированного наложения узловых швов по методу Хайнике-Микулича. Устанавливают питающую еюностомию и завершают брюшную часть. Образец прикрепляется к трубопроводу, и брюшная часть завершается. Пациент находится в стандартном положении лежа на левом боку.Инсуффляция CO 2 начинается с помощью иглы для ввода чуть ниже кончика лопатки. 8-миллиметровые роботизированные порты расположены в восьмом межреберье по задней подмышечной линии, в третьем межреберье в средней и задней подмышечной впадине, в пятом межреберье по средней подмышечной линии и в девятом межреберье примерно на одной линии с кончиком подмышечной впадины. лопатка. На месте введения диафрагмы размещается вспомогательный не роботизированный порт. Полная периферическая мобилизация пищевода выполняется от уровня пищеводного отверстия диафрагмы до непостоянной вены, уделяя особое внимание забору всех тканей, несущих перизофагеальные лимфатические узлы, вместе с образцом.Во время рассечения пакета субкаринальных лимфатических узлов следует проявлять большую осторожность, чтобы избежать теплового повреждения мембранной стенки дыхательных путей, связанного с энергией. Разумное использование биполярных источников энергии и не зависящее от энергии резкое и тупое рассечение, а также четкая визуализация и обнажение зависимой анатомии имеют решающее значение для предотвращения этих травм, которые могут привести к фистулам пищевода / воздуховодных путей, известной ловушке MIE, роботизированной или в противном случае (7,13-14). Дополнительная мобилизация пищевода по направлению к входному отверстию грудной клетки выполняется с особым вниманием, чтобы избежать тракции или прямого повреждения возвратного гортанного нерва.Канал вводится в грудную клетку и подшивается к диафрагме. От каудального до краниального глубокого рассечения вдоль контралатеральной плевры и левого главного бронха завершается латеральная ретракция образца после отделения от кондуита. Пищевод делится примерно на 2–3 сантиметра выше непарной вены, хотя может быть выполнено более проксимальное разделение в зависимости от необходимых границ. Через рабочее отверстие робота «левой» руки оператора делается доступный разрез длиной 4–5 см, чтобы доставить образец из грудной клетки.Роботизированный бегущий «бейсбольный» шов накладывается вокруг отверстия разделенного проксимального отдела пищевода, а наковальня 28-миллиметрового сшивающего устройства конец в конец анастомоза (EEA) вставляется и закрепляется. Дополнительный усиливающий поверхностный кисетный шов накладывается, чтобы гарантировать прилегание тканей вокруг ножки наковальни во время развертывания степлера. Степлер EEA вводится через место гастротомии, созданное в проксимальном кончике канала, а игла выводится через боковую стенку канала, в идеале, чуть выше уровня введения сосудистой аркады.Затем степлер стыкуется с наковальней и запускается, создавая анастомоз и резецируя избыточный канал. Если был взят сальниковый лоскут, он в это время свободно фиксируется вокруг вновь созданного анастомоза. Слева кзади от трубопровода оставляют дренаж, а в правой плевральной полости оставляют грудную трубку. В соответствии с нашими послеоперационными методами лечения неосложненных случаев, пациенты обычно поступают в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в день операции и выписываются на 1 или 2 день после операции.Питание через зонд начинают на 2-й день. После удаления назогастрального зонда на 4-5 день после операции проводят проглатывание бария и переход на жидкую диету. Пациенты выписываются с перианастомотическим дренажем, который удаляется при первом послеоперационном посещении, если не наблюдается утечки анастомоза. Демографические данные пациента и характеристики опухоли обобщены в. С июня 2014 года по октябрь 2016 года 25 пациентов прошли RAMIE.Средний возраст этих пациентов составлял 67 лет с диапазоном от 39 до 84 лет. Восемьдесят процентов этих пациентов были мужчинами. Четырнадцать (56%) из этих пациентов получили неоадъювантную химиолучевую терапию, а четверо (16%) получили неоадъювантную химиотерапию. Семь (28%) пациентов прошли RAMIE без предшествующей неоадъювантной терапии. Демографические данные пациентов и характеристики опухоли у 25 пациентов, проходящих RAMIE [56] 90 247 1 [4] 9025 / R2 11–253 26 (диапазон ) Восемнадцать (72%) пациентов прошли RAMIE по поводу аденокарциномы пищевода (ACC), шесть (24%) — по поводу плоскоклеточного рака (SCC) и один (4%) — по поводу аденосквамозной карциномы. .У большинства пациентов была стадия IIIA или IIIB (32% и 24% соответственно). Периоперационные исходы и осложнения обобщены в. Среднее время операции (от разреза кожи до закрытия кожи) составляло 661 минуту с диапазоном от 503 до 902 минут. Средняя кровопотеря составила 250 куб. Было извлечено в среднем 26 лимфатических узлов в диапазоне от 11 до 78. Всего было 4 конверсии с 2 (8%) незапланированными конверсиями. Одним из преобразований была открытая лапаротомия из-за обширных внутрибрюшных спаек, а другим — не роботизированная малоинвазивная хирургия для рутинного торакоскопического создания анастомоза. Периоперационные исходы и осложнения у 25 пациентов, перенесших RAMIE 52 Выпот из плевры 9024 9024 9025 III Средняя продолжительность пребывания составила 8 дней, а средняя продолжительность пребывания в ОИТ — 2 дня. Восемь (32%) пациентов пролежали в больнице без осложнений. У одного пациента (4%) была несостоятельность анастомоза 2 степени или выше. Все остальные осложнения кратко описаны в. Летальных исходов в течение 30- или 90-дневного послеоперационного периода не было. Пациенты не были потеряны для последующего наблюдения. Среднее время наблюдения составляло 9 месяцев с диапазоном от одного до 27 месяцев.У 24 (96%) пациентов была произведена полная резекция с микроскопически отрицательными краями (R0). У четырех пациентов (16%) после неоадъювантной терапии наблюдались полные патологические реакции. Это исследование представляет наш первоначальный опыт работы с RAMIE в UPMC и предполагает, что безопасное внедрение этих процедур может быть достигнуто с отличными результатами в условиях большой практики пищевода с хирургами, уже имеющими опыт в MIE и роботизированной хирургии. .По сравнению с большой серией из более чем 1000 пациентов, перенесших MIE в UPMC, пациенты RAMIE и MIE имели аналогичную 30-дневную смертность (0% против 2,8%), клинически значимую несостоятельность анастомоза (4% против 5%), средние лимфатические узлы собраны (27 против 21), коэффициент конверсии (8% против 5%) и резекция R0 (96% против 98%) () (4). Оперативное время RAMIE было больше и, вероятно, представляет собой феномен раннего обучения, аналогичный тому, который наблюдался в ранних и последующих сериях из онкологического центра Memorial Sloan Kettering, о которых сообщил нынешний соавтор (I.С.С.) (7,14). Интересно, что этот феномен кривой обучения, похоже, не уменьшился с присутствием опытного хирурга RAMIE, что предполагает институциональную кривую обучения, по крайней мере на время, независимо от одной только оперирующего хирурга. Другие элементы кривой обучения в текущей серии были уменьшены по сравнению с ранней серией MSKCC, включая показатели конверсии (8% против 42%) и ранние показатели несостоятельности анастомоза (4% против 14%). Следует отметить, что в этой серии не было свищей кишечно-дыхательных путей, что потенциально отражает обширный накопленный предыдущий опыт ведущих хирургов в робототехнике. Сравнительные результаты малоинвазивной эзофагэктомии (MIE) и роботизированной малоинвазивной эзофагэктомии (RAMIE) 2013 RAMIE Есть несколько потенциальных преимуществ для роботизированная платформа в этих процедурах. Расслоению тканей в таких областях, как перерыв и средостение, особенно у пациентов с выраженным ответом на неоадъювантную терапию, может способствовать превосходная оптика и визуализация, а также инструменты с несколькими степенями свободы, предоставляемые роботизированной платформой.Добавление центральной камеры, а также дополнительной руки «ассистента», находящихся под прямым контролем хирурга, снижает потребность в хирургических ассистентах и значительно усиливает контроль хирурга над проведением операции. Технически сложные этапы операции MIE с длительным периодом обучения, такие как пилоропластика и создание анастомоза скобами, могут быть значительно облегчены с помощью роботизированных возможностей наложения швов. В то время как прямую клиническую пользу для пациента может быть трудно определить количественно, преимущества для хирурга с точки зрения легкости и упрощения самостоятельной оперативной работы и потенциального снижения хронических травм и травм, связанных с работой, особенно связанных с длительными и сложными операциями. может быть значительным.В качестве предостережения, выходящего за рамки данного исследования, финансовые и финансовые последствия этих процедур в настоящее время недостаточно четко определены в рамках большой университетской практики с множеством линий хирургических услуг, использующих роботизированные платформы. Эти потенциальные затраты в отличие от потенциальных выгод заслуживают дополнительного изучения для количественной характеристики. Хотя наши ранние данные RAMIE, естественно, ограничены относительно небольшим количеством случаев, первоначальные результаты обнадеживают и не предполагают компромисса в хирургических и ранних онкологических исходах с началом программы в крупномасштабном пищеводном центре передового опыта с опытом в MIE.Эти институциональные особенности могут представлять собой «лучший сценарий» для развития программы RAMIE, но также представляют собой ограничение исследования в том смысле, что неясно, какова применимость этих результатов к другим центрам с менее априори опыт. Независимо от конкретной практики, необходимо уделять много внимания и внимания, чтобы сбалансировать потребности в обучении хирургов этим сложным роботизированным процедурам, не подвергая пациентов ненужному или чрезмерному риску.Доклиническое наблюдение случаев, моделирование и обучение на основе стилизованной учебной программы по установленным роботизированным программам RAMIE, наблюдение за пациентами, а также тщательное и поэтапное накопление опыта RAMIE с приоритетом обеспечения безопасности пациентов и результатов — все это может способствовать успешной навигации по кривой обучения без повторения признанные и предотвратимые процедурные ошибки, заболеваемость и смертность. Роботизированная малоинвазивная эзофагэктомия (RAMIE): начальный опыт Медицинского центра Университета Питтсбурга. Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов. 1. Абрамс Дж. А., Буоно Д. Л., Штраус Дж. И др. Специальность: Акушерство и гинекология Доктор.Рами окончил среднюю школу Бэй в 1996 году. Затем он получил степень бакалавра наук в области биологии в Университете штата Флорида. Он закончил с отличием докторскую степень в Нова Юго-Восточном университете. Находясь в Нове, доктор Рами был признан научным сотрудником по анатомии и занимался академическим преподаванием. Затем он прошел стажировку и ординатуру по акушерству и гинекологии в системе здравоохранения Генри Форда в Детройте, штат Мичиган. Находясь в резиденции, он выполнил требования Консорциума в области последипломного медицинского образования, предлагаемого в Университете штата Мичиган.Он был главным резидентом своего выпускного класса. Доктор Рами является сертифицированным советом по акушерству и гинекологии Американским советом по остеопатическому акушерству и гинекологии. Доктор Рами проявляет особый интерес к диагностике и лечению состояний высокого риска, влияющих на беременность. В области гинекологии доктор Рами специализируется на уходе за здоровыми женщинами на всех этапах жизни. Он проявляет особый интерес к уходу за женщинами в перименопаузальный и менопаузальный периоды, особенно в том, что касается старения.Он придерживается целостного подхода, используя биоидентичные гормоны для восстановления уровня гормонов. Его сфера деятельности также включает реконструктивную хирургию тазового дна, вагинальную хирургию, продвинутую лапароскопическую хирургию, роботизированную хирургию Да Винчи и общее лечение большинства гинекологических заболеваний. У доктора Рами трое детей, он живет в Панама-Сити. Он увлечен предоставлением высококачественного медицинского обслуживания в офисе и в больнице. Доктор Рами участвует в руководстве медицинским персоналом, работая в различных комиссиях и советах, которые обеспечивают безопасность и качество для пациентов.Он твердо уверен, что забота о пациенте должна осуществляться через отношения без осуждения, сочувствия и заботы, которые ставят отношения между пациентом и врачом на первое место. Специальности Офис Предпосылки Методы Полученные результаты Заключение Раскрытие Цель исследования. Это рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах, в котором сравнивается превосходство RAMIE и MIE с внутригрудным анастомозом (Ivor-Lewis) у пациентов с резектабельной аденокарциномой пищевода или аденокарциномой гастроэзофагеального перехода в западном мире. Методы Цели Пациенты с резектабельной аденокарциномой пищевода или аденокарциномой желудочно-пищеводного перехода рандомизированы в амбулаторном отделении для проведения либо (а) минимально инвазивной эзофагэктомии с помощью роботов (RAMIE), либо (б) стандартной минимально инвазивной эзофагэктомии (MIE). Цель состоит в том, чтобы оценить степень расслоения лимфатических узлов, эффективность, риски, выживаемость и экономическую эффективность RAMIE в качестве альтернативы MIE в качестве лечения аденокарциномы пищевода или аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода.Мы предполагаем, что RAMIE приводит к улучшенной диссекции лимфатических узлов по сравнению с MIE. Дизайн исследования Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах, инициированное исследователем и управляемое исследователем, в котором сравниваются RAMIE и MIE. Это исследование проводится в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и Рекомендациями по надлежащей клинической практике. Независимый комитет по этике Университетского медицинского центра Университета Йоханнеса Гутенберга, Майнц, Германия одобрил исследование.Письменное информированное согласие будет получено от всех участвующих пациентов. Все центры, участвующие в исследовании ROBOT-2, имеют обширный опыт малоинвазивной хирургии пищевода и имеют опыт выполнения не менее 50 процедур MIE и 50 RAMIE. Мониторинг клинических испытаний будет проводиться независимым наблюдателем данных из Университета Йоханнеса Гутенберга, Майнц, Германия. Комиссия по мониторингу безопасности данных (DSMB) будет оценивать безопасность пациентов, включенных в это исследование.Все результаты будут оцениваться (слепым) советом внешнего независимого комитета по данным Международной робототехнической ассоциации Upper GI (UGIRA). Протокол исследования Пациентов информирует об исследовании один из наших хирургов в амбулаторном отделении. После получения информации у всех пациентов дается неделя для рассмотрения своего согласия. После получения информированного согласия рандомизация с сокрытием распределения выполняется централизованно онлайн-программой рандомизации. Нет никакого ослепления для пациента, хирурга и координирующего исследователя, потому что это сложно в повседневной практике.Однако комитет UGIRA и DSMB не осведомлены о назначенном вмешательстве. Это исследование финансируется Intuitive chemical Inc., Саннивейл, Калифорния, США. Неоадъювантная (радио) химиотерапия будет проводиться в соответствии с действующей международной политикой. Множественные биопсии рака пищевода для патологического анализа будут получены с помощью эзофагогастроскопии, из которых 4 биопсии будут мгновенно заморожены и сохранены для трансляционных исследований. Все образцы резекции будут сохранены и сохранены (биобанк) для трансляционных исследований.Исследование начнется 1 апреля 2020 года. Включение займет около 2 лет. Срок наблюдения за каждым пациентом составляет 5 лет. Общая продолжительность обучения составит 7 лет. Хирургия Все процедуры (RAMIE или MIE) будут выполняться опытными хирургами, имеющими опыт не менее 50 процедур MIE и 50 RAMIE. Всем пациентам будет установлен эпидуральный катетер для обеспечения адекватной послеоперационной анальгезии. Пациенты будут интубированы с помощью левосторонней двухпросветной трубки, чтобы обеспечить выборочную десуфляцию правого легкого во время торакальной фазы в обеих процедурах. Профилактика антибиотиками (ампициллин 2000 мг и сульбактам 1000 мг) будет проводиться за 30 минут до разреза. В конце процедуры в правом гемитораксе будет установлен грудной дренаж. Экстубация будет проводиться в операционной сразу после операции, и в дальнейшем все пациенты будут помещены в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для гемодинамического и респираторного мониторинга. Пациенты с гемодинамической и респираторной стабильностью были выписаны в хирургическое отделение.Все пациенты получали нулевой прием внутрь в течение первых 3 дней после операции. При отсутствии клинических признаков недостаточности анастомоза пациенты начинали с небольшого количества воды, а пероральный прием постепенно увеличивали до твердой пищи. Никакой усиленной программы восстановления не было. Хирургическая процедура: RAMIE Техника RAMIE с использованием системы daVinci Xi на 4 руки была описана ранее (система daVinci Xi, Intuitive Surgical Inc., Саннивейл, Калифорния, США) .20 В абдоминальной фазе пациента помещают в положение лежа на спине.Положение троакаров роботов показано на рисунке 2а. Малый сальник открывается и рассекается вплотную к печени, пока не будет достигнута левая ножка диафрагмы. Далее рассекают большую кривизну желудка. Выполняется абдоминальная лимфаденэктомия, включая лимфатические узлы, окружающие печеночно-дуоденальную связку, чревный ствол, вдоль левой желудочной и селезеночной артерии, а также малые сальниковые лимфатические узлы. Левая желудочная артерия и вена перевязываются роботизированным Hem-o-lok и пересекаются в их исходной точке.Желудочный канал создается на уровне «гусиной лапки» с помощью (роботизированного) эндостеплера. В грудной фазе пациент находится в положении лежа на левом боку с наклоном на 45 ° в сторону положения лежа (полулежа). Положение троакаров показано на рисунке 3а. Роботизированная система вводится в поле зрения на дорсокраниальной стороне пациента. После разреза и установки операционного робота и выборочной десуфляции правого легкого происходит разделение легочной связки.Далее рассекают париетальную плевру на передней стороне пищевода от диафрагмы до непарной дуги. Неполная вена перевязывается роботизированным Hem-o-lok и разделяется. Рассечение париетальной плевры продолжается над непарной дугой, чтобы установить иссечение правых паратрахеальных лимфатических узлов. На задней стороне пищевода париетальная плевра рассекается от краниального к каудальному направлениям вдоль непарной вены, включая грудной проток. Грудной проток перерезается с помощью роботизированного Hem-o-lok для предотвращения протекания хилеза.Пищевод иссекают вместе с окружающими лимфатическими узлами средостения. Желудочный канал подтягивается, и образец удаляется через небольшой разрез (мини-торакотомия) в месте расположения троакара в 6-м межреберье. Непрерывность достигается с помощью циркулярной скрепки пищевода-гастростомии, которая обычно закрывается V-образным замком (Medtronic). У всех пациентов создается сальниковая повязка вокруг анастомоза. Хирургическая процедура: MIE В абдоминальной фазе пациента помещают в положение французского лежа на спине.Малый сальник открывается и рассекается вплотную к печени, пока не будет достигнута левая ножка диафрагмы. Далее рассекают большую кривизну желудка. Выполняется абдоминальная лимфаденэктомия, включая лимфатические узлы, окружающие печеночно-дуоденальную связку, чревный ствол, вдоль левой желудочной и селезеночной артерии, а также малые сальниковые лимфатические узлы. Левую желудочную артерию и вену перевязывают зажимами и пересекают в месте их возникновения. Желудочный канал создается на уровне «гусиной лапки» с помощью эндостеплера. В грудной фазе пациент находится в положении лежа на левом боку с наклоном 45 ° в сторону положения лежа (полуногий).После выборочной десуфляции правого легкого происходит расслоение легочной связки. Далее рассекают париетальную плевру на передней стороне пищевода от диафрагмы до непарной дуги. Неполную вену перевязывают эндостеплером или зажимами. Рассечение париетальной плевры продолжается над непарной дугой, чтобы установить иссечение правых паратрахеальных лимфатических узлов. На задней стороне пищевода париетальная плевра рассекается от краниального к каудальному направлениям вдоль непарной вены, включая грудной проток.Грудной проток зажимается зажимом для предотвращения протекания хилеза. Пищевод иссекают вместе с окружающими лимфатическими узлами средостения. Желудочный канал подтягивается, и образец резекции удаляется через небольшой разрез (мини-торакотомия) в месте расположения троакара в 6-м межреберье. Непрерывность достигается при помощи скобок пищевода-гастростомии, которая обычно закрывается V-образным замком (Medtronic). У всех пациентов создается сальниковая повязка вокруг анастомоза. Статистический анализ Все предполагаемые данные будут статистически проанализированы с использованием статистического программного обеспечения SPSS. Все анализы проводились в соответствии с принципом намерения лечиться (ITT). Результаты представлены в виде отношений рисков с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Чтобы оценить значимость различий между группами, для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат, а для непрерывных переменных — Т-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия во времени в показателях качества жизни и боли между группами лечения и внутри них оценивались с использованием линейных моделей со смешанными эффектами, скорректированных с учетом исходного значения. Кривые общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования оценивали с помощью метода Каплана-Мейера и сравнивали с лог-ранговым тестом. Все зарегистрированные P-значения были двусторонними. Уровень значимости был установлен на уровне 0,05. В ходе анализа экономической эффективности будут сравниваться средние затраты и эффекты для обеих стратегий, и в результате будет получен дополнительный коэффициент экономической эффективности.Неопределенность баланса между затратами и эффектами будет оцениваться с помощью бутстрэппинга. Будет применен временной горизонт в 5 лет, а затраты и эффекты будут дисконтированы в соответствии с голландскими руководящими принципами. Если исходные характеристики различаются после рандомизации, т.е. имеется несбалансированность смешивающих факторов; это будет исправлено с помощью многомерного анализа или подхода регрессии чистой выгоды. Промежуточный анализ Будет один промежуточный анализ.Правило остановки, используемое для оценки эффективности (т. Е. Лучшего результата для минимально инвазивной терапии для первичной конечной точки) — это подход Пето, то есть значение p <0,001. Судебное разбирательство не будет остановлено из-за бесполезности (т. Е. Без разницы), и нет никаких формальных правил прекращения в случае причинения вреда. После каждых 50 пациентов в Совет по мониторингу безопасности данных UGIRA (DSMB) будут представлены индивидуализированные диаграммы с описанием пациентов, включая параметры безопасности. DSMB обсудит их на пленарном заседании, по телефону или онлайн-конференции с присутствием координатора исследования и главного исследователя.Исследовательская группа исследования обсудит на пленарном заседании вместе с DSMB потенциальный вред для каждого пациента и определит, можно ли установить связь между хирургической процедурой и побочными эффектами. Будет достигнут консенсус, и об этом будет проинформирован совет по этике учреждения. Сара Бонделл — 30 декабря 2020 г. Рак пищевода имеет один из самых низких показателей пятилетней выживаемости среди онкологических больных в США.С .: около 19%. Несмотря на успехи в лечении, хирургическое вмешательство остается единственным окончательным вариантом лечения. Однако эзофагэктомия или полное удаление пищевода — сложная и рискованная процедура. Развитие минимально инвазивной хирургии, особенно минимально инвазивной эзофагэктомии с помощью роботов (RAMIE), изменило хирургию пищевода за последние десятилетия. Хирурги-желудочно-кишечные хирурги онкологического центра Моффитта используют RAMIE с 2010 года, приобретая опыт и постоянно улучшая результаты.В настоящее время он используется все чаще и чаще по всей стране, и в результате врачи Моффитта тщательно изучили методику, чтобы лучше сравнить эти результаты с открытой операцией. Исследование, опубликованное в Annals of Surgery, на сегодняшний день является крупнейшей опубликованной серией RAMIE в мире. Он ретроспективно изучил 350 пациентов, перенесших RAMIE в период с 2010 по 2019 год, и обнаружил сокращение продолжительности пребывания в больнице и необходимость в повторной операции. Пациенты, перенесшие RAMIE, оставались в больнице в среднем девять дней, по сравнению с 10 днями у тех, кто перенес открытую операцию.Пациенты RAMIE также имели частоту повторных операций в 2,3% по сравнению с 12,2% для пациентов с открытой операцией. «Более того, с помощью роботизированных методов мы можем делать разрезы небольшими, уменьшая послеоперационную боль, что приводит к быстрому выздоровлению с очень хорошими онкологическими результатами», — сказал доктор Дэвид Пойнтер, желудочно-кишечный хирург и ведущий соавтор исследования. «Более того, с помощью роботизированных методов мы можем делать разрезы небольшими, уменьшая послеоперационную боль, что приводит к быстрому выздоровлению с очень хорошими онкологическими результатами.» — Доктор Дэвид Пойнтер, желудочно-кишечный хирург и ведущий соавтор исследования. Роботизированная платформа также обеспечивает трехмерное изображение операционного поля высокой четкости и дает преимущества при работе с хирургическими инструментами. Доктор Хосе Пимиенто, желудочно-кишечный хирург и ведущий соавтор исследования. «Это означает, что мы можем завершить операцию таким же техническим способом, что и традиционная открытая техника, но без боли и возможных осложнений, связанных с большими разрезами», — сказал д-р.Хосе Пимиенто, желудочно-кишечный хирург и ведущий соавтор исследования. RAMIE действительно показал увеличенное время операции и частоту тромбоэмболии легочной артерии; однако это не привело к разнице в выживаемости по сравнению с открытой операцией. В конечном итоге исследование показало, что RAMIE имеет преимущества как для пациентов, так и для хирургов. «Учитывая размер нашей серии исследований, мы смогли установить ориентир для периоперационных и онкологических исходов в RAMIE», — сказал Пойнтер. «Посредством нашего сопоставленного анализа предрасположенности мы также показали, что RAMIE демонстрирует сравнительные онкологические результаты по сравнению с современными открытыми подходами.” Пациенты, которые находятся в хорошей физической форме, ранее не подвергались обширным операциям на брюшной полости или грудной клетке и не имели ранее существовавших сердечных или легочных проблем, являются кандидатами на RAMIE. При необходимости они также должны переносить предоперационное лечение. . Перспективы затрат RAMIE
Резюме
Сноски
Ссылки
Неоадъювантная химиолучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством по сравнению с только хирургическим вмешательством при раке пищевода или соединения (CROSS): долгосрочные результаты рандомизированного контролируемого исследования.
Ланцет Онкол
2015; 16: 1090-8. 10.1016 / S1470-2045 (15) 00040-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Goense L, van der Sluis PC, van Rossum PSN и др.
Сравнение периоперационной химиотерапии с неоадъювантной химиолучевой терапией при аденокарциноме пищевода или GEJ: анализ с сопоставлением по шкале предрасположенности, сравнивающий токсичность, патологический исход и выживаемость.J Surg Oncol
2017; 115: 812-20. 10.1002 / jso.24596 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Visser E, Leeftink AG, van Rossum PS, et al.
Время ожидания от диагноза до лечения не влияет на выживаемость пациентов с раком пищевода.
Энн Сург Онкол
2016; 23: 2679-89. 10.1245 / s10434-016-5191-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG и др.
Расширенная трансторакальная резекция по сравнению с ограниченной трансхиатальной резекцией при аденокарциноме пищевода.N Engl J Med
2002; 347: 1662-9. 10.1056 / NEJMoa022343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Финдли Дж. М., Тустиан Э., Милло Дж. И др.
Эффект формализации ускоренного восстановления после эзофагэктомии с протоколом.
Дис Пищевод
2015; 28: 567-73. 10.1111 / dote.12234 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Low DE, Allum W., De Manzoni G, et al.
Рекомендации по периоперационному уходу при эзофагэктомии: улучшенное восстановление после операции (ERAS ((R))). Рекомендации общества.
Мир J Surg
2019; 43: 299-330. [PubMed] [Google Scholar] 7.Haverkamp L, Seesing MF, Ruurda JP, et al.
Мировые тенденции в хирургических методах лечения рака пищевода и гастроэзофагеального перехода.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Low DE, Kuppusamy MK, Alderson D, et al.
Сравнительный анализ осложнений, связанных с эзофагэктомией.
Энн Сург
2019; 269: 291-8. [PubMed] [Google Scholar] 9. ван Хиллегерсберг Р., Бун Дж., Драайзма В.А. и др.
Первый опыт роботизированной торакоскопической эзофаголимфаденэктомии при раке пищевода.Эндоскопическая хирургия
2006; 20: 1435-9. 10.1007 / s00464-005-0674-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Руурда Дж. П., Драайзма В. А., ван Хиллегерсберг Р. и др.
Роботизированная эндоскопическая хирургия: четырехлетний опыт работы в одном центре.
Dig Surg
2005; 22: 313-20. 10.1159 / 000088628 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Кушьери А., Шими С., Бантинг С.
Эндоскопическая эзофагэктомия из правого торакоскопического доступа.
J R Coll Surg Edinb
1992; 37: 7-11. [PubMed] [Google Scholar] 12. Биере С.С., ван Берге Хенегувен М.И., Маас К.В. и др.Минимально инвазивная эзофагэктомия в сравнении с открытой у пациентов с раком пищевода: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.
Ланцет
2012; 379: 1887-92. 10.1016 / S0140-6736 (12) 60516-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Маас К.В., Биере С.С., ван Хугстратен И.М. и др.
Иммунологические изменения после минимально инвазивной или стандартной резекции пищевода по поводу рака: рандомизированное исследование.
Мир J Surg
2014; 38: 131-7. 10.1007 / s00268-013-2233-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Straatman J, van der Wielen N, Cuesta MA, et al.Минимально инвазивная резекция пищевода по сравнению с открытой резекцией пищевода: трехлетнее наблюдение за ранее опубликованным рандомизированным контролируемым испытанием: испытание TIME.
Энн Сург
2017; 266: 232-6. 10.1097 / SLA.0000000000002171 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Yibulayin W, Abulizi S, Lv H, et al.
Минимально инвазивная эзофагэктомия по сравнению с открытой эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода: метаанализ.
Мир J Surg Oncol
2016; 14: 304. 10.1186 / s12957-016-1062-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.ван Воркум Ф., Стенстра М.Х., Беркельманс Г.Х. и др.
Кривая обучения и связанная с ней заболеваемость минимально инвазивной эзофагэктомией: ретроспективное многоцентровое исследование.
Энн Сург
2019; 269: 88-94. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sihag S, Kosinski AS, Gaissert HA и др.
Минимально инвазивная и открытая эзофагэктомия при раке пищевода: сравнение ранних хирургических результатов из национальной базы данных Общества торакальных хирургов.
Энн Торак Сург
2016; 101: 1281-8; обсуждение 1288-9. 10.1016 / j.athoracsur.2015.09.095 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Такеучи Х., Мията Х., Одзава С. и др.
Сравнение краткосрочных результатов открытой и минимально инвазивной эзофагэктомии при раке пищевода с использованием общенациональной базы данных в Японии.
Энн Сург Онкол
2017; 24: 1821-7. 10.1245 / s10434-017-5808-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Seesing MF, Gisbertz SS, Goense L, et al.
Сопоставленный анализ предрасположенности открытой и минимально инвазивной трансторакальной эзофагэктомии в Нидерландах.
Энн Сург
2017 г.[Epub перед печатью]. 10.1097 / SLA.0000000000002393 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Мамиданна Р., Бутылка А, Айлин П. и др.
Краткосрочные результаты после открытой и минимально инвазивной эзофагэктомии по поводу рака в Англии: национальное популяционное исследование.
Энн Сург
2012; 255: 197-203. 10.1097 / SLA.0b013e31823e39fa [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Briez N, Piessen G, Bonnetain F и др.
Сравнение открытого и лапароскопической эзофагэктомии при раке: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы — исследование MIRO.BMC Рак
2011; 11: 310. 10.1186 / 1471-2407-11-310 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. van der Sluis PC, Ruurda JP, Verhage RJ и др.
Онкологические отдаленные результаты роботизированной минимально инвазивной торако-лапароскопической эзофагэктомии с двухпольной лимфаденэктомией при раке пищевода.
Энн Сург Онкол
2015; 22
Приложение 3: S1350-6. 10.1245 / s10434-015-4544-x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ruurda JP, van der Sluis PC, van der Horst S, et al.
Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия при раке пищевода: систематический обзор.J Surg Oncol
2015; 112: 257-65. 10.1002 / jso.23922 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al.
Роботизированная минимально инвазивная торако-лапароскопическая эзофагэктомия в сравнении с открытой трансторакальной эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода, рандомизированное контролируемое исследование (исследование ROBOT).
Испытания
2012; 13: 230. 10.1186 / 1745-6215-13-230 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, et al.
Роботизированная минимально инвазивная тораколапароскопическая эзофагэктомия по сравнению с открытой трансторакальной эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода: рандомизированное контролируемое исследование.Энн Сург
2019; 269: 621-30. 10.1097 / SLA.0000000000003031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Увидев MFJ, Goense L, Ruurda JP и др.
Минимально инвазивная эзофагэктомия: сопоставленный по шкале склонности анализ положения полупрона и положения лежа на животе.
Эндоскопическая хирургия
2018; 32: 2758-65. 10.1007 / s00464-017-5975-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Маркар С. Р., Виггинс Т., Антонович С. и др.
Минимально инвазивная эзофагэктомия: боковое пролежень или положение на животе; систематический обзор и объединенный анализ.Хирург Онкол
2015; 24: 212-9. 10.1016 / j.suronc.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Эрнандес Дж. М., Димоу Ф., Вебер Дж. И др.
Определение кривой обучения роботизированной эзофагогастрэктомии.
J Gastrointest Surg
2013; 17: 1346-51. 10.1007 / s11605-013-2225-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Саркария И.С., Ризк Н.П., Гроссер Р. и др.
Достижение профессионального уровня в роботизированной минимально инвазивной эзофагэктомии при максимальной безопасности при разработке процедуры.
Инновации (Phila)
2016; 11: 268-73.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al.
Кривая обучения для роботизированной минимально инвазивной торакоскопической эзофагэктомии: результаты 312 случаев.
Энн Торак Сург
2018; 106: 264-71. 10.1016 / j.athoracsur.2018.01.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Гоэнсе Л., Ван Россум П.С., Тромп М. и др.
Интраоперационные и послеоперационные факторы риска несостоятельности анастомоза и пневмонии после эзофагэктомии по поводу рака.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-10. [PubMed] [Google Scholar] 32.Валсангкар Н., Салфити Х.В., Тимсина Л. и др.
Время операции при эзофагэктомии: влияет ли это на результаты?
Операция
2018; 164: 866-71. 10.1016 / j.surg.2018.06.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Эльшаер М., Граванте Г., Тан С.Б. и др.
Полностью минимально инвазивная двухэтапная эзофагэктомия с внутригрудным анастомозом, зашитым вручную: краткосрочные клинические и онкологические результаты.
Дис Пищевод
2018; 31. [PubMed] [Google Scholar] 35. Чжоу Д., Лю QX, Дэн XF и др.
Сравнение двух различных механических пищеводно-желудочных анастомозов у пациентов с раком пищевода: метаанализ.J Кардиоторак Хирург
2015; 10: 67. 10.1186 / s13019-015-0271-4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. van Heijl M, Gooszen JA, Fockens P et al.
Факторы риска развития доброкачественных стриктур шейки матки после эзофагэктомии.
Энн Сург
2010; 251: 1064-9. 10.1097 / SLA.0b013e3181deb4b7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Маркар С.Р., Картикесалингам А., Вьяс С. и др.
Сшитый вручную пищеводно-желудочный анастомоз в сравнении с сшитым скобами: систематический обзор и метаанализ.
J Gastrointest Surg
2011; 15: 876-84.10.1007 / s11605-011-1426-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Лю QX, Min JX, Deng XF и др.
Сравнимо ли ручное сшивание со сшиванием скобами при несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии? Метаанализ.
Мир Дж Гастроэнтерол
2014; 20: 17218-26. 10.3748 / wjg.v20.i45.17218 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Cerfolio RJ, Bryant AS, Hawn MT.
Технические аспекты и первые результаты роботизированной эзофагэктомии с анастомозом грудной клетки.
J Thorac Cardiovasc Surg
2013; 145: 90-6. 10.1016 / j.jtcvs.2012.04.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Эгбертс Дж. Х., Стейн Х., Асельманн Х. и др.
Полностью роботизированная эзофагэктомия по Да Винчи Айвор-Льюис в методике с четырьмя руками — проблемы и решения.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-9. 10.1093 / dote / dox098 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Чжан Ю., Сян Дж., Хань И. и др.
Первоначальный опыт роботизированной эзофагэктомии Айвора-Льюиса: 61 последовательный случай из одного китайского учреждения.
Дис Пищевод
2018; 31. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hagens ERC, van Berge Henegouwen MI, Cuesta MA, et al.Объем лимфаденэктомии при резекции пищевода по поводу рака должен быть стандартизирован.
J Thorac Dis
2017; 9: S713-23. 10.21037 / jtd.2017.07.42 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Visser E, van Rossum PSN, Ruurda JP, et al.
Влияние выхода лимфатических узлов на общую выживаемость у пациентов, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию с последующей эзофагэктомией при раке: популяционное когортное исследование в Нидерландах.
Энн Сург
2017; 266: 863-9. 10.1097 / SLA.0000000000002389 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44.Виссер Э., Маркар С.Р., Руурда Дж. П. и др.
Прогностическое значение выхода лимфатических узлов на общую выживаемость у пациентов с раком пищевода: систематический обзор и метаанализ.
Энн Сург
2019; 269: 261-8. 10.1097 / SLA.0000000000002824 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Бун Дж., Шиппер М.Э., Муджен В.А. и др.
Роботизированная торакоскопическая эзофагэктомия при раке.
Br J Surg
2009; 96: 878-86. 10.1002 / bjs.6647 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Мията Х., Сугимура К., Ямасаки М. и др.
Клиническое влияние локализации метастазов лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии при раке среднего и нижнего торакального отдела пищевода.Энн Сург Онкол
2019; 26: 200-8. 10.1245 / s10434-018-6946-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Кунцли Х.Т., ван Берге Хенегувен М.И., Гисбертц С.С. и др.
Пилотное исследование возможности хирургической операции по навигации сторожевого узла в сочетании с тораколапароскопической лимфаденэктомией без эзофагэктомии у пациентов с аденокарциномой пищевода на ранней стадии.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-8. 10.1093 / dote / dox097 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. ван дер Хорст С., Вейс Т. Дж., Руурда Дж. П. и др.
Роботизированная минимально инвазивная торако-лапароскопическая эзофагэктомия при раке пищевода в верхнем средостении.J Thorac Dis
2017; 9: S834-42. 10.21037 / jtd.2017.03.151 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Хунг А.Дж., Чен Дж., Гилл И.С.
Автоматизированные показатели производительности и алгоритмы машинного обучения для измерения производительности хирурга и прогнозирования клинических результатов в роботизированной хирургии.
JAMA Surg
2018; 153: 770-1. 10.1001 / jamasurg.2018.1512 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Goense L, van Dijk WA, Govaert JA и др.
Затраты на госпитализацию осложнений после эзофагэктомии по поводу рака.
Eur J Surg Oncol
2017; 43: 696-702.10.1016 / j.ejso.2016.11.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Аллеблас С.С., де Ман А.М., ван ден Хаак Л. и др.
Распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата среди хирургов, выполняющих минимально инвазивные операции: систематический обзор.
Энн Сург
2017; 266: 905-20. 10.1097 / SLA.0000000000002223 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия (RAMIE) улучшает периоперационные результаты: обзор
Abstract
Введение
Традиционная минимально инвазивная эзофагэктомия (MIE) — преимущества и ограничения
RAMIE
Техника анастомоза в RAMIE
Лимфаденэктомия в RAMIE
Расширенные показания и будущие разработки в RAMIE
Перспективы затрат RAMIE
Резюме
Сноски
Ссылки
Неоадъювантная химиолучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством по сравнению с только хирургическим вмешательством при раке пищевода или соединения (CROSS): долгосрочные результаты рандомизированного контролируемого исследования.
Ланцет Онкол
2015; 16: 1090-8. 10.1016 / S1470-2045 (15) 00040-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Goense L, van der Sluis PC, van Rossum PSN и др.
Сравнение периоперационной химиотерапии с неоадъювантной химиолучевой терапией при аденокарциноме пищевода или GEJ: анализ с сопоставлением по шкале предрасположенности, сравнивающий токсичность, патологический исход и выживаемость.J Surg Oncol
2017; 115: 812-20. 10.1002 / jso.24596 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Visser E, Leeftink AG, van Rossum PS, et al.
Время ожидания от диагноза до лечения не влияет на выживаемость пациентов с раком пищевода.
Энн Сург Онкол
2016; 23: 2679-89. 10.1245 / s10434-016-5191-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG и др.
Расширенная трансторакальная резекция по сравнению с ограниченной трансхиатальной резекцией при аденокарциноме пищевода.N Engl J Med
2002; 347: 1662-9. 10.1056 / NEJMoa022343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Финдли Дж. М., Тустиан Э., Милло Дж. И др.
Эффект формализации ускоренного восстановления после эзофагэктомии с протоколом.
Дис Пищевод
2015; 28: 567-73. 10.1111 / dote.12234 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Low DE, Allum W., De Manzoni G, et al.
Рекомендации по периоперационному уходу при эзофагэктомии: улучшенное восстановление после операции (ERAS ((R))). Рекомендации общества.
Мир J Surg
2019; 43: 299-330. [PubMed] [Google Scholar] 7.Haverkamp L, Seesing MF, Ruurda JP, et al.
Мировые тенденции в хирургических методах лечения рака пищевода и гастроэзофагеального перехода.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-7. [PubMed] [Google Scholar] 8. Low DE, Kuppusamy MK, Alderson D, et al.
Сравнительный анализ осложнений, связанных с эзофагэктомией.
Энн Сург
2019; 269: 291-8. [PubMed] [Google Scholar] 9. ван Хиллегерсберг Р., Бун Дж., Драайзма В.А. и др.
Первый опыт роботизированной торакоскопической эзофаголимфаденэктомии при раке пищевода.Эндоскопическая хирургия
2006; 20: 1435-9. 10.1007 / s00464-005-0674-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Руурда Дж. П., Драайзма В. А., ван Хиллегерсберг Р. и др.
Роботизированная эндоскопическая хирургия: четырехлетний опыт работы в одном центре.
Dig Surg
2005; 22: 313-20. 10.1159 / 000088628 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Кушьери А., Шими С., Бантинг С.
Эндоскопическая эзофагэктомия из правого торакоскопического доступа.
J R Coll Surg Edinb
1992; 37: 7-11. [PubMed] [Google Scholar] 12. Биере С.С., ван Берге Хенегувен М.И., Маас К.В. и др.Минимально инвазивная эзофагэктомия в сравнении с открытой у пациентов с раком пищевода: многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.
Ланцет
2012; 379: 1887-92. 10.1016 / S0140-6736 (12) 60516-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Маас К.В., Биере С.С., ван Хугстратен И.М. и др.
Иммунологические изменения после минимально инвазивной или стандартной резекции пищевода по поводу рака: рандомизированное исследование.
Мир J Surg
2014; 38: 131-7. 10.1007 / s00268-013-2233-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Straatman J, van der Wielen N, Cuesta MA, et al.Минимально инвазивная резекция пищевода по сравнению с открытой резекцией пищевода: трехлетнее наблюдение за ранее опубликованным рандомизированным контролируемым испытанием: испытание TIME.
Энн Сург
2017; 266: 232-6. 10.1097 / SLA.0000000000002171 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Yibulayin W, Abulizi S, Lv H, et al.
Минимально инвазивная эзофагэктомия по сравнению с открытой эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода: метаанализ.
Мир J Surg Oncol
2016; 14: 304. 10.1186 / s12957-016-1062-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16.ван Воркум Ф., Стенстра М.Х., Беркельманс Г.Х. и др.
Кривая обучения и связанная с ней заболеваемость минимально инвазивной эзофагэктомией: ретроспективное многоцентровое исследование.
Энн Сург
2019; 269: 88-94. [PubMed] [Google Scholar] 17. Sihag S, Kosinski AS, Gaissert HA и др.
Минимально инвазивная и открытая эзофагэктомия при раке пищевода: сравнение ранних хирургических результатов из национальной базы данных Общества торакальных хирургов.
Энн Торак Сург
2016; 101: 1281-8; обсуждение 1288-9. 10.1016 / j.athoracsur.2015.09.095 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Такеучи Х., Мията Х., Одзава С. и др.
Сравнение краткосрочных результатов открытой и минимально инвазивной эзофагэктомии при раке пищевода с использованием общенациональной базы данных в Японии.
Энн Сург Онкол
2017; 24: 1821-7. 10.1245 / s10434-017-5808-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Seesing MF, Gisbertz SS, Goense L, et al.
Сопоставленный анализ предрасположенности открытой и минимально инвазивной трансторакальной эзофагэктомии в Нидерландах.
Энн Сург
2017 г.[Epub перед печатью]. 10.1097 / SLA.0000000000002393 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Мамиданна Р., Бутылка А, Айлин П. и др.
Краткосрочные результаты после открытой и минимально инвазивной эзофагэктомии по поводу рака в Англии: национальное популяционное исследование.
Энн Сург
2012; 255: 197-203. 10.1097 / SLA.0b013e31823e39fa [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Briez N, Piessen G, Bonnetain F и др.
Сравнение открытого и лапароскопической эзофагэктомии при раке: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование III фазы — исследование MIRO.BMC Рак
2011; 11: 310. 10.1186 / 1471-2407-11-310 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. van der Sluis PC, Ruurda JP, Verhage RJ и др.
Онкологические отдаленные результаты роботизированной минимально инвазивной торако-лапароскопической эзофагэктомии с двухпольной лимфаденэктомией при раке пищевода.
Энн Сург Онкол
2015; 22
Приложение 3: S1350-6. 10.1245 / s10434-015-4544-x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Ruurda JP, van der Sluis PC, van der Horst S, et al.
Роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия при раке пищевода: систематический обзор.J Surg Oncol
2015; 112: 257-65. 10.1002 / jso.23922 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al.
Роботизированная минимально инвазивная торако-лапароскопическая эзофагэктомия в сравнении с открытой трансторакальной эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода, рандомизированное контролируемое исследование (исследование ROBOT).
Испытания
2012; 13: 230. 10.1186 / 1745-6215-13-230 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. van der Sluis PC, van der Horst S, May AM, et al.
Роботизированная минимально инвазивная тораколапароскопическая эзофагэктомия по сравнению с открытой трансторакальной эзофагэктомией при резектабельном раке пищевода: рандомизированное контролируемое исследование.Энн Сург
2019; 269: 621-30. 10.1097 / SLA.0000000000003031 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Увидев MFJ, Goense L, Ruurda JP и др.
Минимально инвазивная эзофагэктомия: сопоставленный по шкале склонности анализ положения полупрона и положения лежа на животе.
Эндоскопическая хирургия
2018; 32: 2758-65. 10.1007 / s00464-017-5975-1 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Маркар С. Р., Виггинс Т., Антонович С. и др.
Минимально инвазивная эзофагэктомия: боковое пролежень или положение на животе; систематический обзор и объединенный анализ.Хирург Онкол
2015; 24: 212-9. 10.1016 / j.suronc.2015.06.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Эрнандес Дж. М., Димоу Ф., Вебер Дж. И др.
Определение кривой обучения роботизированной эзофагогастрэктомии.
J Gastrointest Surg
2013; 17: 1346-51. 10.1007 / s11605-013-2225-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Саркария И.С., Ризк Н.П., Гроссер Р. и др.
Достижение профессионального уровня в роботизированной минимально инвазивной эзофагэктомии при максимальной безопасности при разработке процедуры.
Инновации (Phila)
2016; 11: 268-73.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 30. van der Sluis PC, Ruurda JP, van der Horst S, et al.
Кривая обучения для роботизированной минимально инвазивной торакоскопической эзофагэктомии: результаты 312 случаев.
Энн Торак Сург
2018; 106: 264-71. 10.1016 / j.athoracsur.2018.01.038 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Гоэнсе Л., Ван Россум П.С., Тромп М. и др.
Интраоперационные и послеоперационные факторы риска несостоятельности анастомоза и пневмонии после эзофагэктомии по поводу рака.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-10. [PubMed] [Google Scholar] 32.Валсангкар Н., Салфити Х.В., Тимсина Л. и др.
Время операции при эзофагэктомии: влияет ли это на результаты?
Операция
2018; 164: 866-71. 10.1016 / j.surg.2018.06.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Эльшаер М., Граванте Г., Тан С.Б. и др.
Полностью минимально инвазивная двухэтапная эзофагэктомия с внутригрудным анастомозом, зашитым вручную: краткосрочные клинические и онкологические результаты.
Дис Пищевод
2018; 31. [PubMed] [Google Scholar] 35. Чжоу Д., Лю QX, Дэн XF и др.
Сравнение двух различных механических пищеводно-желудочных анастомозов у пациентов с раком пищевода: метаанализ.J Кардиоторак Хирург
2015; 10: 67. 10.1186 / s13019-015-0271-4 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. van Heijl M, Gooszen JA, Fockens P et al.
Факторы риска развития доброкачественных стриктур шейки матки после эзофагэктомии.
Энн Сург
2010; 251: 1064-9. 10.1097 / SLA.0b013e3181deb4b7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Маркар С.Р., Картикесалингам А., Вьяс С. и др.
Сшитый вручную пищеводно-желудочный анастомоз в сравнении с сшитым скобами: систематический обзор и метаанализ.
J Gastrointest Surg
2011; 15: 876-84.10.1007 / s11605-011-1426-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Лю QX, Min JX, Deng XF и др.
Сравнимо ли ручное сшивание со сшиванием скобами при несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии? Метаанализ.
Мир Дж Гастроэнтерол
2014; 20: 17218-26. 10.3748 / wjg.v20.i45.17218 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Cerfolio RJ, Bryant AS, Hawn MT.
Технические аспекты и первые результаты роботизированной эзофагэктомии с анастомозом грудной клетки.
J Thorac Cardiovasc Surg
2013; 145: 90-6. 10.1016 / j.jtcvs.2012.04.022 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Эгбертс Дж. Х., Стейн Х., Асельманн Х. и др.
Полностью роботизированная эзофагэктомия по Да Винчи Айвор-Льюис в методике с четырьмя руками — проблемы и решения.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-9. 10.1093 / dote / dox098 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Чжан Ю., Сян Дж., Хань И. и др.
Первоначальный опыт роботизированной эзофагэктомии Айвора-Льюиса: 61 последовательный случай из одного китайского учреждения.
Дис Пищевод
2018; 31. [PubMed] [Google Scholar] 42. Hagens ERC, van Berge Henegouwen MI, Cuesta MA, et al.Объем лимфаденэктомии при резекции пищевода по поводу рака должен быть стандартизирован.
J Thorac Dis
2017; 9: S713-23. 10.21037 / jtd.2017.07.42 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Visser E, van Rossum PSN, Ruurda JP, et al.
Влияние выхода лимфатических узлов на общую выживаемость у пациентов, получавших неоадъювантную химиолучевую терапию с последующей эзофагэктомией при раке: популяционное когортное исследование в Нидерландах.
Энн Сург
2017; 266: 863-9. 10.1097 / SLA.0000000000002389 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44.Виссер Э., Маркар С.Р., Руурда Дж. П. и др.
Прогностическое значение выхода лимфатических узлов на общую выживаемость у пациентов с раком пищевода: систематический обзор и метаанализ.
Энн Сург
2019; 269: 261-8. 10.1097 / SLA.0000000000002824 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Бун Дж., Шиппер М.Э., Муджен В.А. и др.
Роботизированная торакоскопическая эзофагэктомия при раке.
Br J Surg
2009; 96: 878-86. 10.1002 / bjs.6647 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Мията Х., Сугимура К., Ямасаки М. и др.
Клиническое влияние локализации метастазов лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии при раке среднего и нижнего торакального отдела пищевода.Энн Сург Онкол
2019; 26: 200-8. 10.1245 / s10434-018-6946-z [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Кунцли Х.Т., ван Берге Хенегувен М.И., Гисбертц С.С. и др.
Пилотное исследование возможности хирургической операции по навигации сторожевого узла в сочетании с тораколапароскопической лимфаденэктомией без эзофагэктомии у пациентов с аденокарциномой пищевода на ранней стадии.
Дис Пищевод
2017; 30: 1-8. 10.1093 / dote / dox097 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. ван дер Хорст С., Вейс Т. Дж., Руурда Дж. П. и др.
Роботизированная минимально инвазивная торако-лапароскопическая эзофагэктомия при раке пищевода в верхнем средостении.J Thorac Dis
2017; 9: S834-42. 10.21037 / jtd.2017.03.151 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Хунг А.Дж., Чен Дж., Гилл И.С.
Автоматизированные показатели производительности и алгоритмы машинного обучения для измерения производительности хирурга и прогнозирования клинических результатов в роботизированной хирургии.
JAMA Surg
2018; 153: 770-1. 10.1001 / jamasurg.2018.1512 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Goense L, van Dijk WA, Govaert JA и др.
Затраты на госпитализацию осложнений после эзофагэктомии по поводу рака.
Eur J Surg Oncol
2017; 43: 696-702.10.1016 / j.ejso.2016.11.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Аллеблас С.С., де Ман А.М., ван ден Хаак Л. и др.
Распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата среди хирургов, выполняющих минимально инвазивные операции: систематический обзор.
Энн Сург
2017; 266: 905-20. 10.1097 / SLA.0000000000002223 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Медицинский центр Университета Питтсбурга, первоначальный опыт
Введение
Методы
Отбор пациентов
Сбор данных
Операционная техника
Абдоминальный доступ
Торакальный доступ
Результаты
Демографические данные пациента
Таблица 1
Переменная Значение (диапазон или%) Средний возраст 67 (диапазон, 39–84) Мужской пол 20 [80] Индукционная терапия Нет 7 [28] Химиотерапия 4 [16] Класс риска ASA 2 5 [20] 3 20 [80] Подход Ivor 9025 Lewis McKeown 2 [8] Гистология Аденокарцинома 18 [72] Плоскоклеточная карцинома 6 [24] Аденосквамозная карцинома 1 [4] Клиническая стадия IA 8] IIA 4 [16] IIB 2 [8] IIIA 8 [32] IIIB IIIC 2 [8] Патологическая стадия 0 (полный ответ) 4 [16] IA 1 [4] IB 2 [8252] 9025 IIA 2 [8] IIB 6 [24] IIIA 4 [16] IIIB 4 [16] 0247 IIIC 2 [8] Патологическая стадия T 0 (полный ответ) 4 [16] In situ 1 [4] 4 [16] 2 4 [16] 3 12 [48] N ступень 0 12 [48] 6 [24] 2 5 [20] 3 2 [8] Полнота резекции R0 1 [4] Ангиолимфатическая инвазия 10 [40] Периневральная инвазия 9 [36] Средний сбор лимфатических узлов Предоперационные характеристики опухоли
Операционные параметры
Таблица 2
Переменная Значение (диапазон или%) Среднее время операции (минуты) 661 (диапазон –902) Средняя расчетная кровопотеря (мл) 250 (диапазон, 50–700) Конверсии (незапланированные) В не роботизированную MIS 1 [4] Чтобы открыть 1 [4] Средняя продолжительность пребывания в ОИТ (дни) 2 (диапазон 1–10) Средняя продолжительность пребывания в больнице (дни) 8 (диапазон, 6 –20) Осложнения (Clavien Dindo) Класс I 3 Послеоперационная кишечная непроходимость 1 Задержка мочи 1 Инцизионный целлюлит 1 Класс II 16 Фибрилляция предсердий 6 Пневмония SVT 1 Гипонатриемия 1 Делирий 1 Язва пролежня 9025a Chyle Дыхательная недостаточность, требующая повторной госпитализации в ОИТ 1 Класс IIIb 1 Дыхательная недостаточность, требующая трахеостомии 1 Класс IV 1 2 Эндокардит 1 Несостоятельность анастомоза ≥ степени 2 1 [4] 90-дневная смертность 0 Срок наблюдения (месяцы) 9.2 (диапазон 0,9–27,3) Послеоперационные результаты
Обсуждение
Таблица 3
Variable Luketich 2012, MIE Текущее исследование MIE Номер пациента 1,011 21 25 Возраст, медиана 64 62 67 9024% Гистология, 9025 клеток 9025 карцинома 105 [11] 2 [10] 6 [24] Аденокарцинома 727 [76] 18 [85] 18 [72] Другое [13] 1 [5] 1 [4] Среднее время операции, минут NR 556 661 Средняя расчетная кровопотеря, мл NR 307 250 Адекватность удаления рака Отрицательные поля, n [%] 939 [98] [98] 24 [96] Обследованные средние лимфатические узлы 19 20 26 Средняя продолжительность пребывания в больнице, дней 8 10 8 анастомоз %] 26 [5] 2 [9.5] 1 [4] 30-дневная смертность, n [%] 17 [1,7] 0 [0] 0 [0] Сноски
Ссылки
Эзофагэктомия в сравнении с химиолучевой терапией при раке пищевода на ранней стадии у пожилых людей.
Рак
2009; 115: 4924-33. 10.1002 / cncr.24536 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Брил Дж. В., Тамханкар А. П., Хаген Дж. А. и др.
Распространенность и факторы риска ишемии, несостоятельности и стриктуры пищеводного анастомоза: подтягивание желудка по сравнению с интерпозицией толстой кишки.J Am Coll Surg
2004; 198: 536-41; обсуждение 541-2. 10.1016 / j.jamcollsurg.2003.11.026 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Раймонд Д.
Осложнения эзофагэктомии.
Surg Clin North Am
2012; 92: 1299-313. 10.1016 / j.suc.2012.07.007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Лукетич Дж. Д., Пеннатур А., Авэйс О. и др.
Результаты после малоинвазивной эзофагэктомии: обзор более 1000 пациентов.
Энн Сург
2012; 256: 95-103. 10.1097 / SLA.0b013e31825 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5.Pennathur A, Awais O, Luketich JD.
Техника малоинвазивной эзофагэктомии Айвора Льюиса.
Энн Торак Сург
2010; 89: С2159-62. 10.1016 / j.athoracsur.2010.03.069 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Лукетич Дж. Д., Пеннатур А., Франкетти Ю. и др.
Минимально инвазивная эзофагэктомия: результаты проспективного многоцентрового исследования фазы II восточной кооперативной онкологической группы (E2202).
Энн Сург
2015; 261: 702-7. 10.1097 / SLA.0000000000000993 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Саркария И.С., Ризк Н.П., Финли Д.Д. и др.Комбинированная торакоскопическая и лапароскопическая минимально инвазивная эзофагэктомия с помощью роботов с использованием платформы с четырьмя руками: опыт, техника и меры предосторожности на ранних этапах разработки процедуры.
Eur J Cardiothorac Surg
2013; 43: e107-15. 10.1093 / ejcts / ezt013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Руурда Дж. П., Драайзма В. А., ван Хиллегерсберг Р. и др.
Роботизированная эндоскопическая хирургия: четырехлетний опыт работы в одном центре.
Dig Surg
2005; 22: 313-20. 10.1159 / 000088628 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. ван Хиллегерсберг Р., Бун Дж., Драайзма В.А. и др.Первый опыт роботизированной торакоскопической эзофаголимфаденэктомии при раке пищевода.
Эндоскопическая хирургия
2006; 20: 1435-9. 10.1007 / s00464-005-0674-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Андерсон С., Хеллан М., Кернстайн К. и др.
Роботизированная хирургия злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.
Int J Med Робот
2007; 3: 297-300. 10.1002 / rcs.155 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Гальвани С.А., Городнер М.В., Мозер Ф. и др.
Роботизированная лапароскопическая трансхиатальная эзофагэктомия.
Эндоскопическая хирургия
2008; 22: 188-95.10.1007 / s00464-007-9441-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Cerfolio RJ, Wei B, Hawn MT и др.
Роботизированная эзофагэктомия при раке: первые результаты и извлеченные уроки.
Semin Thorac Cardiovasc Surg
2016; 28: 160-9. 10.1053 / j.semtcvs.2015.10.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Саркария И.С., Ризк Н.П.
Минимально инвазивная эзофагэктомия с помощью роботов: подход Айвора Льюиса.
Клиника торакальной хирургии
2014; 24: 211-22, VII.
10.1016 / j.thorsurg.2014.02.010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Саркария И.С., Ризк Н.П., Гроссер Р. и др.Достижение профессионального уровня в роботизированной минимально инвазивной эзофагэктомии при максимальной безопасности при разработке процедуры.
Инновации (Phila)
2016; 11: 268-73. 10.1097 / IMI.0000000000000297 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. van der Sluis PC, Ruurda JP, Verhage RJ и др.
Онкологические отдаленные результаты роботизированной минимально инвазивной торако-лапароскопической эзофагэктомии с двухпольной лимфаденэктомией при раке пищевода.
Энн Сург Онкол
2015; 22
Приложение 3: S1350-6. 10.1245 / s10434-015-4544-x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al.
Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo: пятилетний опыт.
Энн Сург
2009; 250: 187-96. 10.1097 / SLA.0b013e3181b13ca2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Ramie, George, DO — Городской хирургический центр Панамы
Акушерство и гинекология
Роботизированная хирургия
Изумрудный берег акушерство и гинекология FA04.03: MIE VERSUS RAMIE: ОБНАРУЖИВАЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ЕДИНОЦЕНТРАЛЬНЫМ И ОДНИМ ХИРУРГОМ
Операции с использованием роботов при раке пищевода быстро расширяются, особенно в крупных центрах, где есть доступ к роботам.Полностью роботизированная минимально инвазивная эзофагэктомия с использованием 4 роботизированных рук в брюшной полости и грудной клетке (RAMIE4) выполняется в нашем отделении как стандартная процедура. В этом анализе мы сравниваем результаты наших первых 50 процедур RAMIE4 с нашими последними 50 полностью минимально инвазивными эзофагэктомиями (MIE), которые были нашим стандартом до эпохи роботов.
В период с апреля 2016 года по март 2018 года представлены данные 100 последовательных пациентов с карциномой пищевода, перенесших модифицированную эзофагэктомию Айвора-Льюиса, выполненную одним и тем же хирургом с использованием идентичной техники реконструкции внутригрудного анастомоза (циркулярный степлер).50 пациентов получили лечение MIE, а остальные 50 — RAMIE4. Сравнивались демографические данные, извлеченные лимфатические узлы и R-статус. Возникшие осложнения оценивались по классификации Dindo-Clavien.
Демографические данные не показали существенных различий между группами. Общие 30- и 90-летние показатели составили 1% (1/100) и 3% (3/100) соответственно (P = 0,305 и P = 0,499 соответственно). В группе RAMIE средний сбор лимфатических узлов был значительно выше (27 vs.23; P = 0,045), среднее время пребывания в больнице было меньше в группе RAMIE, однако незначительно (11,5 дней против 13 дней; P = 0,112), среднее время пребывания в отделении интенсивной терапии было значительно ниже в группе RAMIE по сравнению с MIE (1 день против 2,5 дней; P = 0,002). Осложнения по классификации Dindo-Calvien достоверно не различались между двумя группами (P = 0,091).
В этом исследовании мы смогли продемонстрировать превосходство роботизированной диссекции лимфатических узлов в хирургии рака пищевода в очень сопоставимых условиях.Кроме того, периоперационные параметры, особенно пребывание в отделении интенсивной терапии, похоже, в пользу RAMIE. Будущий потенциал стандартизированных RAMIE и RAMIE4 кажется высоким.
Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. RAMIE против MIE для резектабельного рака пищевода, рандомизированное контролируемое испытание (испытание ROBOT-2). — Full Text View
Сравнение роботизированной хирургии и открытой эзофагэктомии